Pregnancy in Women with Complex Congenital Heart Disease. A Constant Challenge / Gravidez em Portadoras de Cardiopatias Congênitas Complexas: Um Constante Desafio

Abstract Background: The improvement in surgical techniques has contributed to an increasing number of childbearing women with complex congenital heart disease (CCC). However, adequate counseling about pregnancy in this situation is uncertain, due to a wide variety of residual cardiac lesions. Objectives: To evaluate fetal and maternal outcomes in pregnant women with CCC and to analyze the predictive variables of prognosis. Methods: During 10 years we followed 435 consecutive pregnancies in patients (pts) with congenital heart disease. Among of them, we selected 42 pregnancies in 40 (mean age of 25.5 ± 4.5 years) pts with CCC, who had been advised against pregnancy. The distribution of underlying cardiac lesions were: D-Transposition of the great arteries, pulmonary atresia, tricuspid atresia, single ventricle, double-outlet ventricle and truncus arteriosus. The surgical procedures performed before gestation were: Fontan, Jatene, Rastelli, Senning, Mustard and other surgical techniques, including Blalock, Taussing, and Glenn. Eight (20,0%) pts did not have previous surgery. Nineteen 19 (47.5%) pts had hypoxemia. The clinical follow-up protocol included oxygen saturation recording, hemoglobin and hematocrit values; medication adjustment to pregnancy, anticoagulation use, when necessary, and hospitalization from 28 weeks, in severe cases. The statistical significance level considered was p < 0.05. Results: Only seventeen (40.5%) pregnancies had maternal and fetal uneventful courses. There were 13 (30.9%) maternal complications, two (4.7%) maternal deaths due to hemorrhage pos-partum and severe pre-eclampsia, both of them in women with hypoxemia. There were 7 (16.6%) stillbirths and 17 (40.5%) premature babies. Congenital heart disease was identified in two (4.1%) infants. Maternal and fetal complications were higher (p < 0.05) in women with hypoxemia. Conclusions: Pregnancy in women with CCC was associated to high maternal and offspring risks. Hypoxemia was a predictive variable of poor maternal and fetal outcomes. Women with CCC should be advised against pregnancy, even when treated in specialized care centers.

Resumo Fundamento: A contínua habilidade na conduta das cardiopatias congênitas complexas (CCC) tem permitido o alcance da idade fértil. Contudo, a heterogeneidade das lesões cardíacas na idade adulta limita a estimativa do prognóstico da gravidez. Objetivo: Estudar a evolução materno-fetal das gestantes portadoras de CCC e analisar as variáveis presumíveis de prognóstico. Método: No período de 10 anos, 435 gestantes portadoras de cardiopatias congênitas foram consecutivamente incluídas no Registro do Instituto do Coração (Registro-InCor). Dentre elas, foram selecionadas 42 gestações em 40 mulheres com CCC (24,5 ± 3,4 anos) que haviam sido desaconselhadas a engravidar. As cardiopatias de base distribuíram-se em: transposição das grandes artérias, atresia pulmonar, atresia tricúspide, ventrículo único, dupla via de saída de ventrículo direito, dupla via de entrada de ventrículo esquerdo e outras lesões estruturais. As cirurgias realizadas foram Rastelli, Fontan, Jatene, Senning, Mustard e outros procedimentos combinados, como tunelização, Blalock Taussing e Glenn. Oito pacientes (20%) não haviam sido operadas, e 19 (47,5%) apresentavam hipoxemia. O protocolo de atendimento incluiu: registro da saturação de oxigênio, hemoglobina sérica, hematócrito, ajuste das medicações, anticoagulação individualizada e hospitalização a partir de 28 semanas de gestação, em face da gravidade do quadro clínico e obstétrico. Na análise estatística, o nível de significância adotado foi de 0,05. Resultado: Somente 17 gestações (40,5%) não tiveram complicações maternas nem fetais. Houve 13 problemas maternos (30,9%) e 2 mortes (4,7%) causadas por hemorragia pós-parto e pré-eclâmpsia grave, ambas em pacientes que apresentavam hipoxemia. Houve 7 perdas fetais (16,6%), 17 bebês prematuros (40,5%) e 2 recém-nascidos (4,7%) com cardiopatia congênita. As complicações materno-fetais foram significativamente maiores em pacientes que apresentavam hipoxemia (p < 0,05). Conclusão: O alcance da idade reprodutiva em pacientes com CCC é crescente; contudo, a má evolução materno-fetal desaconselha a gravidez, particularmente nas pacientes que apresentam hipoxemia.

Cardiomiopatia periparto / Peripartum cardiomyopathy

Os autores descrevem uma paciente jovem, primigesta e sem antecedentes de cardiopatia, que iniciou quadro de dispnéia, cansaço aos mínimos esforços e edema de membros inferiores, cerca de dois dias após um parto cesariano (24/08/99). Houve melhora dos sintomas com o uso de furosemida, captopril e digoxina, que a mantiveram assintomática até janeiro/2000, quando retornaram suas queixas iniciais, e dois meses depois iniciou paresia súbita em dimídio esquerdo, com disartria concomitante à agudização da insuficiência cardíaca. Na tomografia computadorizada de crânio evidenciou-se área de isquemia, em região temporoparietal direita, de provável origem trombembólica. A paciente foi admitida na Unidade Coronariana do Hospital Geral do Andaraí, em 19/04/00, com dispnéia aos mínimos esforços, fadiga, hipotensão arterial e tiragem intercostal.

Visäo crítica na pesquisa dos fatores de risco para o desenvolvimento de complicaçöes secundárias a cardiopatia materna (Parte I- Atualizaçäo) / Critical view of the risk factors investigations for the development of clinical complications secondary to cardiopathy in the preganant woman (Part I - Update)

Os autores fazem uma análise crítica da literatura sobre os fatores de risco para o desenvolvimento de complicaçöes clínicas durante a gestaçäo relacionadas à cardiopatia materna

Manejo anestésico de la cardiopata embarazada / Anesthetic management of the pregnant cardiopaty

Entre las complicaciones médicas asociadas con el embarazo, se encuantran ocupando un lugar muy importante las cardiopatías adquiridas y las congénitas, determinando que las pacientes se consideren como de alto riesgo anestésico. En el presente reporte se describen las medidas generles de manejo y se recomienda la conducta anestésica de las principales observadas en los principales hospitales de Gineco-Obstetricia de la ciuda de México, de acuerdo a una clasificación que valora a las cardiopatías de las embarazadas en de alto y bajo riesgo. Finalmente se describen algunas consideraciones especiales en el cuidado anestésico de enfermas portadores de patologías cardiacas poco frecuente como el infarto al miocardio, la cardiomiopatia post-parto y la cirugía de corazón

Abordagem prática da hipertensåo arterial durante a gravidez / A pratic view of hypertension during pregnancy

Os autores discutem neste artigo a hipertensåo arterial na gravidez e abordam as definiçöes e classificaçöes existentes, analisam sua fisiopatologia e finalmente propöem uma abordagem prática da hipertensåo arterial e crônica na gravidez, da doença hipertensiva específica da gravidez e da HELLP síndrome