Migraine with aura and stroke - the role of warning signs in the context of secondary headaches: case report / Enxaqueca com aura e acidente vascular cerebral ­ o papel dos sinais de alerta no contexto das cefaleias secundárias: relato de caso

Introduction: Headache is a very common complaint in doctors' offices, with primary causes being the majority in relation to secondary ones. Despite this, the identification of secondary headaches is very relevant in clinical practice, since these can be a life-threatening condition, functionality or even a reversible cause. However, imaging screening for all individuals with headache is costly and unrewarding. Therefore, it is important to know the warning signs that, together with the clinical context, lead to a more precise indication of these exams and early and well-targeted therapeutic interventions. Clinical case: This is a 60-year-old man, previously dyslipidemic and smoker, with migraine with aura reported since childhood, who underwent treatment with sodium valproate, with headache attack suppression. About 4 months before admission, he presented with an alteration in the pain pattern, amaurosis fugax in the right eye, dizziness and mild paresis and hypoesthesia in the left side of the body, primarily treated by him as migraine crises, without improvement with the use of triptans. A new outpatient investigation was carried out, which showed multiple small infarcts in the right hemisphere secondary to atheromatous plaque in the right carotid bulb with an obstruction of approximately 85%. Diagnostic and therapeutic arteriography was performed, with stent implantation, uneventfully. Conclusion: The differential diagnosis between migraine with aura and a cerebrovascular event has already been widely reported in the literature and constitutes a pitfall in the routine of headaches, since a serious and potentially disabling condition can be overlooked. The joint evaluation of the alarm signs with the global context becomes an important tool in the propaedeutics of these patients, with knowledge of this casuistry being something relevant within clinical practice.

Introdução: A cefaleia é uma queixa muito comum nos consultórios médicos, sendo as causas primárias majoritárias em relação às secundárias. Apesar disso, a identificação de cefaleias secundárias é muito relevante na prática clínica, uma vez que estas podem ser uma condição potencialmente fatal, funcional ou mesmo uma causa reversível. No entanto, o rastreio imagiológico para todos os indivíduos com cefaleias é dispendioso e pouco recompensador. Portanto, é importante conhecer os sinais de alerta que, juntamente com o contexto clínico, levam a uma indicação mais precisa destes exames e a intervenções terapêuticas precoces e bem direcionadas. Caso clínico: Trata-se de um homem de 60 anos, previamente dislipidémico e fumador, com queixa de enxaqueca com aura desde a infância, que realizou tratamento com valproato de sódio, com supressão das crises de cefaleia. Cerca de 4 meses antes da internação apresentou alteração do padrão álgico, amaurose fugaz em olho direito, tontura e leve paresia e hipoestesia no lado esquerdo do corpo, tratada por ele primariamente como crises de enxaqueca, sem melhora com o uso de triptanos. Foi realizada nova investigação ambulatorial que evidenciou múltiplos pequenos infartos no hemisfério direito secundários a placa de ateroma no bulbo carotídeo direito com obstrução de aproximadamente 85%. Foi realizada arteriografia diagnóstica e terapêutica, com implante de stent, sem intercorrências. Conclusão: O diagnóstico diferencial entre enxaqueca com aura e evento cerebrovascular já foi amplamente relatado na literatura e constitui uma armadilha na rotina das cefaleias, uma vez que uma condição grave e potencialmente incapacitante pode ser negligenciada. A avaliação conjunta dos sinais de alarme com o contexto global torna-se uma ferramenta importante na propedêutica destes pacientes, sendo o conhecimento desta casuística algo relevante dentro da prática clínica.

https://www.scielo.br/j/jbn/a/XCDXYHCGzjjG8sWsb8KGB3R/ / Infarto renal bilateral em paciente com infecção grave por COVID-19

Abstract Thromboembolic events are frequent in patients with COVID-19 infection, and no cases of bilateral renal infarctions have been reported. We present the case of a 41-year-old female patient with diabetes mellitus and obesity who attended the emergency department for low back pain, respiratory failure associated with COVID-19 pneumonia, diabetic ketoacidosis, and shock. The patient had acute kidney injury and required hemodialysis. Contrast abdominal tomography showed bilateral renal infarction and anticoagulation was started. Kidney infarction cases require high diagnostic suspicion and possibility of starting anticoagulation.

Resumo Fenômenos tromboembólicos são frequentes em pacientes com infecção por COVID-19 e nenhum caso de infarto renal bilateral havia sido relatado. Apresentamos o caso de uma paciente do sexo feminino, de 41 anos, com diabetes mellitus e obesidade, que deu entrada no serviço de urgência por lombalgia, insuficiência respiratória associada à pneumonia COVID-19, cetoacidose diabética e choque. A paciente apresentava lesão renal aguda e demandava hemodiálise. A tomografia abdominal contrastada mostrou infarto renal bilateral e foi iniciada anticoagulação. Os casos de infarto renal requerem alta suspeita diagnóstica e possibilidade de iniciar a anticoagulação.

Eficacia y seguridad de ticagrelor en pacientes con re-infarto por trombosis de stent for falla a la terapia de soble antiagregación plaquetária clopidogrel más aspirina / Efficacy and safety of ticagrelor in patients with re-infarction due to stent thrombosis for failure of soble antiplatelet therapy clopidogrel plus aspirin

INTRODUCCIÓN: Antecedentes: El presente dictamen expone la evaluación de tecnología sanitaria de la eficacia y seguridad de Ticagrelor en pacientes con re-infarto por trombosis de stent por falla a la terapia de doble antiagregación plaquetaria clopidogrel más aspirina. Aspectos Generales: El síndrome coronario agudo (SCA) es una condición en la que se manifestan síntomas de isquemia cardíaca y, clinicamente, se presentan de manera heterogénea. Los síndromes coronarios agudos como infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) y la angina inestable comparten una fisiopatología común: la rotura o erosión de una placa de ateroma con trombosis intracoronaria superpuesta (aterotrombosis). Tecnología Sanitaria de Interés: Dentro de los tratamientos farmacológicos para el síndrome coronario agudo el Ticagrelor: un derivado pirimidínico antiplaquetario oral de nueva generación, el cual se une reversiblemente al receptor adenosino difosfato P2Y inhibiendo así la activación y agregación plaquetaria. Tiene un mecanismo de iniciación, acción y finalización más rápido que su similar clopidogrel y es considerado un tratamiento de primera línea en algunos países del primer mundo. METODOLOGÍA: Estrategia de Búsqueda: Se realizó una estrategia de búsqueda sistemática de la evidencia científica con respecto a Ticagrelor en pacientes con ref-infarto por trombosis de stent y falla a la terapia de doble antiagregación plaquetaria clopidogrel más aspirina. Para la búsqueda primaria se revisó la información disponible por entes reguladoras y normativas como la Food and Drug Administration (FDA), y la Dirección General de Medicamentos y Drogas (DIGEMID). Posteriormente se buscaron Guías de Práctica Clínica a través de los metabuscadores: Translating Research into Practice (TRIPDATABASE), National Library Systems Evidence. Finalmente, se realizó una búsqueda dentro de la información generada por grupos internacionales que realizan revisiones sistemáticas, evaluación de tecnologías sanitarias y guías de práctica clínica, tales como The Cochrane Library, The National Institute for Health and Care Excellence (NICE), The Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), The Scottish Medicines Consortium (SMC). Se realizó además una búsqueda manual con una estrategia de bola de nieve mediante la revisión de listas de referencias de las guías, evaluaciones de tecnologías estudios primarios y revisiones narrativas seleccionados. RESULTADOS: Sinopsis de la Evidencia: Se realizó la búsqueda y revisión de la evidencia científica actual para la evaluación de la eficacia y seguridad de Ticagrelor en pacientes con re-infarto por trombosis de stent y falla a la terapia de doble antiagregación plaquetaria clopidogrel más aspirina. La evidencia disponible a la actualidad sobre el uso de ticagrelor recae en un único ensayo clínico aleatorizado (ECA) fase III, el estudio PLATO 2009 de Wallentin et al., a partir del cual se emiten todas las recomendaciones en guías de práctica clínica, evaluaciones de tecnología sanitaria, y análisis exploratórios secundarios. CONCLUSIONES: En la actualidad, el Petitorio Farmacológico de Esalud cuenta con la terapia estándar de tratamiento para síndrome coronario agudo: clopidogrel en combinación con aspirina, terapia que es empleada como primera alternativa de elección para el manejo de pacientes con el diagnóstico mencionado. A la fecha, no existe alternativa de tratamiento a clopidogrel en el petitorio de ESSalud, por lo que es necesario contar con una alternativa para aquellos pacientes en alto riesgo de muerte al haber sufrido re-infarto al miocardio por trombosis de stent a pesar de encotrarse en terapia con clopidogrel más aspirina, a dosis tope y durante un tiempo de tratamiento adecuado. El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Invstigación-IETSI, aprueba el uso de Ticagrelor en pacientes con re-infarto por trombosis de stent y falla a la terapia de doble antiagregación plaquetaria clopidogrel más aspirina.

Shear-Wave Elastography of Segmental Infarction of the Testis

Segmental testicular infarction (STI) is a rare cause of acute scrotum. The spectrum of findings on gray-scale and color Doppler ultrasonography differ depending on the time between the onset of testicular pain and the ultrasonography examination. We are not aware of the usefulness of shear-wave elastography for the diagnosis of STI. We report the shear-wave elastography features in a case of STI and discuss the role of this diagnostic modality in the differential diagnosis.

Alterações bioquímicas e anátomo-histopatológicas causadas pelo veneno do escorpião Tityus fasciolatus em camundongos / Biochemical and anatomo-histopathogical alterations caused by Tityus fasciolatus scorpion venom in mice

O objetivo desta pesquisa foi estudar as alterações causadas pelo veneno de Tityus fasciolatus, uma espécie de escorpião encontrada no Brasil Central, sobre os tecidos, utilizando-se camundongos Swiss CF1, machos, com peso entre 18 e 20g como modelo experimental. Numa primeira parte do experimento, foi determinada a DL50 do veneno de T. fasciolatus, administrado por via subcutânea e foram avaliadas as alterações anátomo-histopatológicas dos animais que vieram a óbito. Numa segunda parte, foram estudados os efeitos de 24µg de veneno de T. fasciolatus sobre a bioquímica sanguínea, 1h, 8h e 24h após a inoculação por via subcutânea do veneno. A DL50 do veneno de T. fasciolatus para o camundongo foi de 59,65µg. Os achados macroscópicos encontrados foram áreas de hemorragia pulmonar (petéquias e equimoses) difusamente distribuídas pela superfície dos pulmões. Os corações apresentavam uma área de coloração mais clara, em formato de cunha no ápice, sugerindo área de infarto. Na microscopia observou-se hemorragia intersticial e presença de leucócitos nas paredes dos alvéolos; leve a moderada congestão dos vasos sanguíneos do epicárdio, miocárdio e endocárido e discreto infiltrado inflamatório linfo-histiocitário no endocárdio e miocárdio. Os animais da segunda parte, inoculados com 24µg de veneno de T. fasciolatus, não apresentaram alterações significativas nos valores de creatina quinase (CK), isoenzima CK-MB, aspartato aminotransferase (AST), lactato desidrogenase (LDH), amilase e glicose. Concluiu-se que o veneno de T. fasciolatus possui uma menor toxicidade quando comparada com o veneno de T. serrulatus e na dose de 24µg não alterou o perfil bioquímico sanguíneo em camundongos.

The aim of this study was to investigate the action of the venom the species Tityus fasciolatus scorpion, found in the Central of Brazil on the tissue using CF1 Swiss mice, male, (18-20kg) as experimental model. In the first part of the experiment, the LD50 of T. fasciolatus was determined by sub-cutaneous and evaluated the anatomo-pathological changes of the animals who died . In a second part, we studied the effects of 24ìg of venom of T. fasciolatus in the blood biochemistry, 1h, 8h and 24h after inoculation of the venom. The LD50 of the venom of T. fasciolatus for mice was 59.65 µg. The macroscopic findings were found with areas of pulmonary haemorrhage (petechiae and ecchymosis), diffusely distributed on the surface of the lungs. The hearts had a clearer field of colour in the wedge at the apex, suggesting infarcted area. Microscopy was observed in interstitial haemorrhage and presence of leukocytes in the alveolar walls, light to moderate congestion of the blood vessels of the epicardium, myocardium and endocardium and discrete hystiocitary lymphohistiocytic inflammatory infiltrate in the myocardium and endocardium. The second part of the animals inoculated with 24ìg of venom of T. fasciolatus showed no significant changes in the levels of creatine kinase (CK), CK-MB isoenzyme, aspartate aminotransferase (AST), lactate dehydrogenase (LDH), amylase and glucose. It was concluded that the venom of T. fasciolatus has a lower toxicity when compared with the venom of T. serrulatus and the dose of 24ìg did not alter the blood biochemical profile in mice.

A surprising cause of chest pain.

We present the case of a 19 years female who was referred to our institution because of severe left-sided chest pain. While the clinical picture suggested acute mononucleosis, low O2 saturation, slightly altered ECG, and pain in the left hemithorax could not be explained by an acute EBV infection. Using a CT scan, we ruled out a pulmonary embolism. However, we found two fresh splenic infarcts. Diseases of the (left) upper abdomen can cause symptoms in the left hemithorax, which explains the atypical presentation. In the rare instance of splenic infarction in acute mononucleosis, we recommend supportive treatment. However, careful observation is needed because some data suggest a potential progression to splenic rupture. Additionally, it is debatable whether NSAID--the standard treatment of acute EBV--should be avoided in this situation because it inhibits thrombocytic functions.

Características clínico-epidemiológicas de pacientes primoinfartados atendidos en el servicio de cardiología del Hospital Escuela Oscar Rosales Arguello (HEODRA): julio 1997-diciembre 1999, León, Nicaragua

Se realizaó un estudio descriptivo de los pacientes atendidos en el servicio de cardiología del HospitalEscuela "Oscar Danilo Rosales A" (HEODRA) con diagnóstico de sufrir infarto del miocardio por primera vez, durante el período julio 1997- diciembre 1999. El universo corresponde a todos los pacientes diagnósticados en el servicio de cardiología del HEODRA como infarto del miocardio, excluyendose a aquellos pacientes con antecedentes de infarto. Se estudiaron un total de 71 pacientes con el mayor número de casos para el sexo masculino 47(66 porciento) y 24 mujeres (34 porciento), la edad promedio según el sexo, enlos hombres el grupo etáreo más afectado fue el de mayores 40 años a 80 años de edad, y para el femenino fue de 70 a 90 años en relación a los factores de riesgo conocidos el 43 porciento refirieron haber estado expuestos al humo de cigarrillos, el 97 porciento de los factores de alto riesgo fue el sedentarismo ya que no realizaban ningún deporte. El tipo de infarto más frecuente encontrado en relación a su localización fue el de cara anterior. El manejo terapeutico que se les instauro a todos estos pacientes fué aplicación de nitritos

Infarto del ventrículo derecho: más frecuente de lo buscado? / Infarction of the rifht ventricle: more often than wanted?

El infarto de Ventrículo derecho (IAM de VD) representa una causa frecuente y no diagnosticada de inestabilidad hemodinámica. En los infartos inferiores la incidencia del IAM de VD es de alrededor del 20 al 40 por ciento y tiene su origen en una lesión de la arteria coronaria derecha proximal. Por lo tanto, en todo paciente que ingresa por un infarto, especialmente de localización inferior debe realizarse, además de un ECG de 12 derivaciones, las derivaciones precordiales derechas para el diagnóstico de IAM de VD. Desde el punto de vista clínico, se debe prestar especial atención al compromiso hemodinámico ya que, en presencia de disfunción ventricular derecha y bajo volumen minuto, la conducta a seguir sería la sobrecarga de volumen. Una vez superada la etapa aguda, el pronóstico a largo plazo es favorable.

Arteritis segmentaria y focal de arterias intracraneanas: Informe de cuatro casos de autopsia / Segmental and focal arteritis of intracranial arteries: A report of four autopsy cases

El sistema nervioso central puede ser afectado por diversos tipos de vasculitis, ya sea como parte de una afección sistémica o de manera aislada. Se informan cuatro casos de arteritis segmentarias y focales de arterias intracraneanas, todos los pacientes fueron jóvenes y no presentaron datos clínicos de afección, ni lesiones en arterias extracraneanas. La afección de las arterias cerebrales fue focal y segmentaria y produjo trombosis con el consiguiente infarto isquémico en el territorio irrigado por el vaso afectado. Se revisan los conceptos sobre patogenía y clasificación de las vasculitis que afectan al sistema nervioso central, con especial atención de aquellas producidas por complejos inmunes circulantes

Curso Tópicos de Medicina Interna. Aula 3: Atenuação da remodelação ventricular após infarto agudo do miocárdio / Course Topics of Internal Medicine. Class 3: Attenuation of ventricular remodeling after myocardial acute infarction

Após o infarto agudo do miocárdio podem ocorrer complexas alterações da arquitetura ventricular, envolvendo tanto o ventrículo infartado como o ventrículo contralateral. Recentemente estas alterações passaram a ser designads como remodelação ventricular (RV) pós-infarto. Do ponto de vista clínico, a remodelação pode estar associada a pior prognóstico, após o insulto isquêmico. Assim, foi verificado que este processo se associa a ruptura ventricular, piora funcional, arritmias e formação de aneurismas. Outro fator relevante refere-se ao fato de que a evolução do processo de remodelação pode ser modificada por meio de diversas intervenções terapêuticas. Entre as estratégias para atenuar a RV destacam-se a permeabilidade de artéria relacionada ao infarto, agentes inotrópicos, bloqueadores beta-adrenérgicos, nitratos e os inibidores de enzima conversora da angiotensina.

After myocardial infarction, complex alterations in ventricular architecture can be observed, which could involve both, the infarcted and noninfarcted ventricle. Recently, these alterations started to be referred as postinfarction ventricular rremodeling (VR). Under the clinical view point, ventricular remodeling can be associated to a poor prognosis, after the ischemic event. Thus, it was verified that this process is associatted to ventricular rupture, functioinal impairment, arrhytmias and aneurism formation. Another important factor related to VR, is that this process can be modified by different therapeutic maneuvers. using these medical strategies, one can attenuate the VR process by means of: vistoration of coronary artery patency in the infarcted area; intropic agents; beta-adrenergic blockers; nitrates and angiotensin converting enzime inhibition.

Infarct site-related early mortality in patients with recurrent myocardial infarction

The effect of the location of acute Myocardial infarction [MI] on early mortality in patients with previous old MI was retrospectively studied. Ninety two patients with acute MI, admitted to the coronary care unit [CCU] in the years 1988-1992, were introduced to the study. The patients were divided into four groups according to different sites [anterior or inferior]. All groups exhibited statistically significant differences in morbidity and mortality [p.05]. There was increased incidence of congestive Heart failure [CHF], Cardiac arrest, cardiogenic shock and high degree A-V block specifically in group 3 [acute inferior-old anterior]. Twenty nine patient died within 7 days of hospitalization and the highest mortality was also noted in group 3. Therefore, a subgroup of patients with this combination of MIs was identified to be at high risk from early mortality. These patients may have the priority for early medical intervention

La falciformación de los hematies como causa de infarto esplénico en la altura

Presentamos los casos de 8 pacientes varones catalogados como portadores de hemoglobina S,2 del Ex-Hospital Base de Juliaca y 6 pacientes del Hospital Regional "Manuel Núñez Butrón" de Puno, que presentaron infarto esplénico por falciformación de hematíes al ascender a regiones de gran altura, contando 4 de ellos con demostración electroforética de Hb As y los 4 restantes con positividad del test de falciformación realizada con Bisulfito de Sodio al 2 por ciento. 6 pacientes tenían ancestro negroide (2 mestizos, 2 mulatos y 2 negros), un mestizo de ascendencia blanca y finalmente el último de raza blanca. Clínicamente se observa dolor en abdomen superior izquierdo con predominancia en hipocondrio izquierdo, aunque en 2 casos este dolor estaba localizado al principio en abdomen inferior izquierdo; la esplenomegalia, fiebre y leucocitosis con desviación izquierda son hallazgos frecuentes; compromiso pleural izquierdo, ileo paralítico,irritación peritoneal franca o signos de anemia nos indican complicación del infarto de bazo. Tres pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente y se les realizó esplenectomía, en dos casos porque presentaban signos compatibles con hemorragia interna, y en el otro caso por infarto masivo de bazo. El bazo infartado en los tres casos estuvo aumentado de tamaño, en más de 5 veces su peso en un caso, y hasta 2 veces su tamaño, lográndose observar necrosis masiva de bazo con compromiso de hasta el 85 por ciento del parénquima. Todos los pacientes, incluídos los intervenidos quirúrgicamente, evolucionaron satisfactoriamente sin presentar complicaciones; las medidas como reposo absoluto, oxigenación contínua y evacuación a regiones de menor altitud, fueron las realizadas.

Ritmo hisiano con fenómeno de Wenckebach retrógrado espontáneo y nodo aurículo-ventricular doble asociado a accidente vascular cerebral / Hissian rhythm with spontaneous retrograde Wenckebach fenomena and dual atrio-ventricular node associated to cerebrovascular accident

El fenómeno de Wenckebach se caracteriza por una prolongación progresiva del intervalo P-R hasta que una onda P es conducida por bloqueo a nivel del nodo aurículo-ventricular. En estudios electrofisiológicos se ha demostrado que la estimulación ventricular puede conducirse hacia las aurículas con prolongación progresiva del intervalo V-A, lo que constituye una especie de Wenckebach retrógrado. Se presenta el caso de una mujer de 70 años que posterior a un infarto parietal izquierdo oclusivo presentó ritmo hisiano con conducción ventrículo-auricular, con fenómeno de Wenckebach retrógrado espontáneo y evidencias electrocardiográficas de doble vía nodal. Este conjunto de anormalidades electrofisiológicas no ha sido publicado previamente

Doenca de Kawasaki: uma abordagem pediatrica / Kawasaki disease: one pediatric approach

A doenca de Kawasaki e uma afeccao fedbril aguda da infancia, de etiologia ainda desconhecida. Pouco frequente entre criancas de raca branca, incide mormente naquelas de descendencia niponica. Ate 1986 haviam sido descritos mais de 80 mil casos com 350 obitos neste pais. Sua importancia esta ligada ao fato de, cerca de 10-20% das criancas, produzir serias lesoes cardio-vasculares, de carayter inflamatorio (vasculite difusa), compromtendo especialmenteas arterias coronarias, quando a doenca nao e tratada com gama globulina. O artigho pretende oferecer ao leitor elementos praticos para o reconhecimento, diagnostico diferencial, conduta pediatrica e integracao com a assistencia cardilogicainfantil, imprescindivel para esses pacientes .

Insuficiência tricúspide severa por infarto do músculo papilar anterior do ventrículo direito secundário à hipóxia neonatal / Critical tricuspid insufficiency due to papillary muscle infarction of the right ventricle in a distressed newborn infant

Os autores relatam um caso fatal de insuficiência tricúspide severa observada no período neonatal, devida a infarto do músculo papilar anterior do ventrículo direito (VD), secundário à hipóxia. Logo após o nascimento o bebê necessitou de manobras de ressuscitaçäo e, ao exame do precórdio, havia sopro sistólico. O exame ecocardiográfico evidenciou falta de coaptaçäo do folheto anterior da válvula. O exame macroscópico do coraçäo revelou ruptura da corda tendínea entre os folhetos anterior e posterior e a microscopia mostrou, nesta área, necrose e depósito de cálcio. A anóxia no período perinatal, na maioria dos casos, leva a alteraçöes cardíacas transitórias, mas em alguns, pode ser fatal e, por isso, é importante a avaliaçäo cardiológica em todos os recém-nascidos com sofrimento prolongado

A fatal case of a stressed newborn baby who developed tricuspid insufficiency due to an anterior papillary muscle infarction of the right-ventricle, related to perinatal anoxia is reported. The baby needed resuscitation management and had a systolic murmur soon after birth. The echocardiographic examination showed aflail anterior leaflet of the tricuspid valve due to an avulsed anterior papillary muscle. There was rupture of chordae tendineae between anterior and posterior leaflet. Necrosis and calcinum deposit were found in the area. The conclusion was that the anoxia in perinatal period, in most cases, causes transient lesions, but infew cases might be severe and fatal. It is important a complete cardiac evaluation in every case of prolonged perinatal stress