Manejo perioperatorio de pacientes usuarios de antidepresivos / Perioperative management of patients using antidepressants

El uso de antidepresivos en el perioperatorio es muy frecuente, y la práctica clínica indica que los pacientes usuarios de antidepresivos que son sometidos a cirugía tienen un riesgo perioperatorio aumentado. No existen en la actualidad guías clínicas basadas en la evidencia que orienten el manejo de este tipo de pacientes, por lo que las recomendaciones se basan en las escasas revisiones sistemáticas y metaanálisis disponibles, reportes de casos y opinión de expertos, que en muchos casos resultan controversiales. La decisión de mantener o suspender la medicación antidepresiva implica considerar los riesgos tanto desde el punto de vista fisiológico (características generales del paciente, riesgos asociados al antidepresivo utilizado, la cirugía propiamente como tal, la interacción con fármacos frecuentemente utilizados en el perioperatorio, entre otros) como desde el punto de vista psiquiátrico (riesgo de síndrome de retirada, recaída de la enfermedad psiquiátrica, intentos suicidas), por lo que la decisión debe ser tomada idealmente de forma multidisciplinaria entre cirujanos, anestesiólogos y psiquiatras, con la idea de confeccionar un plan quirúrgico, anestésico y de manejo perioperatorio seguro para el paciente.

Antidepressant use in the perioperative is a common practice, and clinical evidence shows that surgical patients using antidepressants have an increased perioperative risk. There are not evidence-based guidelines for the perioperative management of these patients, and recommendations are based on few systematic reviews and meta-analysis, case reports and expert opinion, which in many cases are controversial. The decision to continue or discontinue the medication involves considering general patient characteristics, risks associated with the antidepressant used, type of surgery, interaction with drugs commonly used in the perioperative, risk of withdrawal symptoms, relapse of psychiatric disease and suicide risk, so decision should be made between surgeons, anesthesiologists and psychiatrists, in order to design a safe management plan for the patient who undergo surgery.

Cardiovascular effects of antidepressants and mood stabilizers

Depression is a serious disorder in today's society, with the estimates of lifetime prevalence being as high as 21% of the general population in some developed countries. As defined by the American Psychiatric Association, depression is a heterogeneous disorder often manifested with symptoms at the psychological, behavioral, and physiological levels. Such patients are often reluctant to take synthetic antidepressants in their appropriate doses due to their anticipated side effects including inability to drive a car, dry mouth, constipation, and sexual dysfunction. As a therapeutic alternative, effective herbal drugs may offer advantages in terms of safety and tolerability, possibly also improving patient compliance. The advent of the first antidepressants, Monoamine Oxidase Inhibitors [MAOIs] and Tricyclic Antidepressants [TCAs], in the 1950s and 1960s represented a dramatic leap forward in the clinical management of depression. The subsequent development of the Selective Serotonin Reuptake Inhibitors [SSRIs] and the Serotonin Norepinephrine Reuptake Inhibitor [SNRI] venlafaxine in the past decade and a half has greatly enhanced the treatment of depression by offering patients medications that are as effective as the older agents but are generally more tolerable and safer in an overdose. The introduction of atypical antidepressants, such as bupropion, nefazadone, and mirtazapine, has added substantially to the available pharmacopoeia for depression. Nonetheless, rates of remission tend to be low and the risk of relapse and recurrence remains high. One of the concerns regarding the safety of antidepressant is its potential risk of cardiotoxicity and cardiovascular side effects. In this review, we will focus on the cardiovascular side effects of different types of antidepressants

IMAO e Dieta: Atualizaçäo - orientaçöes práticas para o uso clínico / Monoamine oxidase inhibitors and diet Update and practical recommendations for clinical use

Os inibidores da monoaminoxidade (IMAOs) säo eficazes no tratamento da depressäo, fobia social e do transtorno do pânico. Mas o risco da ocorrência de reaçöes hipertensivas por sua interaçäo com medicamentos ou aminas, especialmente a tiramina, presentes em alimentos, e as dietas pouco práticas propostas para diminuir este risco têm limitado seu uso. Neste artigo, faz-se uma revisäo da literatura sobre dieta e IMAO e säo introduzidos dados novos acerca do teor de tiramina em produtos nacionais. O paciente em uso de IMAO deve consumir apenas alimentos frescos. Säo proibidos: queijos, exceto tipos minas padräo fresco, ricota, mussarela (até 200g), prato (até 200g), "cotage" e "cream" e cheese "cheese bread"; chope, cervejas preta e "bock"; mais que 1.200ml de cerveja "pilsen" ou sem álcool; mais que 250 ml de vinho; carne ou peixe näo fresco; vagem da fava, chucrute, derivados fermentados da soja; framboesa, casca de banana, abacate (acima de 200g) e extrato de levedura. Säo permitidos: até 100g de päo de queijo e até 1/6 de pizza média (25 cm de diâmentro) que näo contenha outro item proibido. Säo discutidas outras orientaçöes quanto à dieta e à conduta nas reaçöes hipertensivas

Antidepressivos e seus efeitos colaterais, quais säo e como reconhecê-los / Antidepressants and their side effects. How to recognize them

A prescriçäo segura e eficaz de antidepressivos exige o estabelecimento de um histórico cuidadoso e detalhado do paciente, assim como um grande conhecimento sobre as diferentes espécies de medicamentos disponíveis e os tipos de sintomas aos quais melhor se aplicam. Os antidepressivos utilizados, atualmente, no Brasil, apresentam uma eficácia similar. No entanto, os antidepressivos tricíclicos (ADTs) produzem efeitos colaterais clinicamente relevantes. Os inibidores da recaptaçäo da serotonina (ISRSs) e os inibidores da monoaminoxidase (IMAOs) näo demonstraram efeitos colaterais típicos daqueles encontrados nos ADTs. Apesar disso, estas drogas produziram efeitos colaterais centrais e periféricos clinicamente relevantes em mais de 40 por cento dos pacientes. Os últimos antidepressivos säo descritos como tendo seus benefícios terapêuticos através de uma açäo simultânea sobre mais do que um sistema neurotransmissor. Estes agentes incluem mirtazapina, venlafexina e nefazodone. Este têm demonstrado uma menor taxa de efeitos colaterais, quando comparados com os antidepressivos citados acima. Procuramos, em uma breve revisäo, tornar mais fácil para o clínico, que acompanha seu paciente com terapia antidepressiva, reconhecer os efeitos adversos destas drogas. O reconhecimento destes efeitos aumentará os benefícios da terapia antidepressiva, uma vez que o médico poderá escolher a droga que melhor se adpte às particularidades de cada paciente.

Crise hipertensiva espontânea durante o uso de IMAO: relato de caso e revisäo da literatura / Spontaneous hypertensive crises during a the use of MAOIs: Clinical case and literature review

Os inibidores da monoaminixidase säo indicados para o tratamento de diversos transtornos psiquiátricos, principalmente os de ansiedade e depressäo. O risco de episódios hipertensivos é inferior a 1 por cento. Alguns pacientes que utilizam IMAOS näo seletivos apresentam episódios hipertensivos espontâneos, i.e., näo desencadeados por transgressöes alimentares ou medicamentosas. Relatamos um caso de crise hipertensiva espontânea induzida pela tranilcipromina e fazemos uma revisäo da literatura. Há um total de 12 casos descritos em sete artigos diferentes. Discutimos a possível fisiopatologia, os fatores de risco e o manejo clínico. Säo necessárias mais investigações para compreensäo deste fenômeno

Eficácia e tolerabilidade da moclobemida em dois regimes terapêuticos no tratamento de episódios depressivos maiores / Efficacy and tolerability of moclobemide in two therapeutic regimens for treatment of major depressive episodes

O antidepressivo moclobemida, da classe das benzamidas, exerce seus efeitos farmacológicos e químicos por inibiçäo predominante da monoaminoxidase A. Seu espectro de atividade antidepressiva é mais amplo e a interaçäo com a tiramina é muito menor que a dos IMAOs clássicos. Dados preliminares sugeriam que a droga apresentava eficácia comparável em regime de administraçäo três ou duas vezes ao dia, sendo a melhor tolerabilidade nesse último regime terapêutico. Em estudo aberto prospectivo e randomizado, compararam-se esses regimes terapêuticos em paciente adultos, dos sexos masculino e feminino, com episódios depressivos maiores de acordo com definiçäo dos DSM-III-R. O protocolo, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa das intituiçöes, obedeceu as normas da Declaraçäo de Helsinque-Tóquio-Veneza-Hong-Kong com consentimento escrito, após informaçäo, de todos os pacientes participantes. As doses utilizadas foram 300-450mg/dia e a duraçäo do tratamento foi de oito semanas. Os regimes terapêuticos foram: Regime BID: 300 a 450mg/dia em doses individuais, administradas pela manhä e à noite; Regime TID: 450mg em doses divididas, três vezes ao dia. A Escala de Depressäo de Hamilton e a Impressäo Clínica Global para eficácia e tolerabilidade, bem como um questionário para análise do sono foram avaliados pré-tratamento e cinco vezes durante o tratamento de 56 dias. Anamnese e exame físico, eletrocardiograma e exames de laboratório foram feitos antes e depois do tratamento. Os efeitos colaterais adversos foram avaliados em cada visita de evoluçäo (5 visitas) e os pacientes foram instruídos para procurar o serviço em qualquer ocasiäo, caso tivessem qualquer intercorrência. Näo houve qualquer restriçäo da dieta alimentar. Foram incluídos 64 pacientes, ambulatoriais, com idades entre 18 e 63 anos, com média de 38,6. Trinta e quatro pacientes foram incluídos no Regime BID e 30 no Regime TID, sendo que näo houve qualquer diferença demográfica expressiva entre os grupos. A média da soma de escores da Escala de Hamilton antes do tratamento foi de 34,3 ñ 3,6 BID e 34,1 ñ 4,0 no regime TID. A eficácia da moclobemida näo diferiu significativamente no tratamento BID e TID

Iatrogenia farmacológica em psiquiatria / Pharmacologic iatrogenic disorders in psychiatry

O autor faz uma revisäo sobre iatrogenia farmacológica empsiquiatria. Inicialmente, discorre sobre o conceito de iatrogenia, chamando atençäo para sua distinçäo de erro médico e de efeito colateral de um medicamento. A seguir, cita os tipos de iatrogenia farmacológica em psiquiatria ( distúrbios näo-psiquiátricos causados pelos psicofármacos e distúrbios psiquiátricos provocados por medicamentos näo-psicotrópicos), dando exemplos de cada um deles. Dá ênfase à discinesia tardia, síndrome maligna do neuroléptico, dependência e morte súbita pela sua gravidade e importância em psiquiatria clínica. além disso, comenta outros efeitos colaterais dos psicofármacos e relata alguns distúrbios psiquiátricos causadas pro medicamentos näo-psicotrópicos comumente utilizados na prática médica. Conclui que: 1) Os distúrbios iatrogênicos säo, na grande maioria das vezes, efeitos secundários, incidentais ou inesperados, de tratamento bem intencionado; 2) Os psiquiatras e profissionais de saúde mental familiarizados com eles estäo em melhor posiçäo para preveni-los; e 3) Os pacientes devem ser informados sobre a possibilidade de desenvolvimento de reaçöes indesejáveis para que auxiliem na sua detecçäo precoce

Programa de Ansiedade e Depressäo-UFRJ. Série Psicofarmacologia. 11: IMAOs no tratamento da depressäo do paciente idoso refratário / MAOIs in the treatment of depression of refractory geriatric patient

Os inibidores da monoaminoxidase (IMAOs), nos últimos 15 anos, vêm sendo reabilitados dentro da psiquiatria. Por exemplo, considera-se, atualmente, que sejam agentes de primeira linha na depressäo atípica, fobia social e nos pacientes resistentes ou refratários aos antidepressivos tricíclicos (ADTs). Há indicaçöes ainda controvertidas, tal como sua utilizaçäo no idoso, onde o próprio fabricante da tranilcipromina contra-indica seu uso. Contudo, a depressäo no idoso muitas vezes cursa com elevada morbidade-mortalidade, existindo também um grupo significativo de pacientes apresentando refratariedade ou intolerância aos efeitos indesejáveis de antidepressivos como os tricíclicos, o que justifica alternativas como os IMAOs. Fez-se revisäo da literatura sobre a eficácia e segurança dos IMAOs no paciente geriátrico deprimido, ilustrando com quatro casos tratados no Programa de Ansiedade e Depressäo - UFRJ. Localizaram-se quatro ensaios abertos e três duplos-cegos, controlados, todos com resultados favoráveis em termos de eficácia, constituindo a hipotensäo ortostática o efeito indesejável mais comum e mais trabalhoso. Conclui-se que os IMAOs podem ser tratamento seguro e eficaz nessa faixa etária, na medida em que os doentes sigam dieta com baixa concentraçäo de tiramina e evitem drogas simpaticomiméticas

El uso combinado de antidepresivos tricíclicos e inhibidores de la MAO: una reevaluación / The use of combinations of tricyclic antidepressive agents and MAO inhibitors: the reevaluation

La combinación de psicofármacos en aquellos pacientes deprimidos que no responden a los tratamientos individuales es un recurso terapéutico que se utiliza cada vez con mayor frecuencia. Entre estas combinaciones sobresale el uso simultáneo de antidepresivos tricíclicos (ADTC) con inhibidores de la MAO (IMAOS). La asociación de estos dos fármacos ha generado controversia. Los primeros reportes de reacciones adversas severas, y en muchos casos fatales, que aparecieron inicialmente cuando se asociaban los dos fármacos, bien sea inadvertidamente o con fines suicuidas, dieron lugar a que tanto las compañías farmacéuticas como las autoridades médicas en diversos países, advirtieran sobre el peligro de combinarlos y recomendaran dejar pasar algunos días antes de cambiar de uno a otro. Sin embargo, en forma simultánea empezaron a aparecer estudios que reportaban el uso de la combinación en un gran número de pacientes siendo su administración segura y, sobre todo eficaz en aquellos pacientes en quienes los tratamientos previos no habían dado resultado. Esta discrepancia dio lugar a que se hicieran revisiones exhaustivas sobre el tema. Estas han concluido que las reacciones severas y mortales atribuidas a la combinación, pueden ser explicadas por el uso inadvertido o inadecuado de los fármacos, o bien, por haberlos usado con fines suicidas, y sugieren que és una modalidad terapéutica segura y eficaz siempre y cuando esté bien indicada y se sigan ciertos lineamientos de administración, tales como: 1) utilizar exclusivamente la vía oral, 2) administrar los fármacos en dosis separadas, 3) iniciar con dosis bajas e ir incrementando gradualmente, 4) iniciar los dos fármacos simultáneamente, 5) seguir las restricciones dietéticas recomendadas para el tratamiento con IMAOS y 6) evitar en lo posible cualquier otro fármaco que pueda interactuar con el IMAO. En la presente revisión se hace un resumen de los principales estudios aparecidos hasta la fecha sobre la combinación ADTC-IMAO. Se enfatiza que la combinación es segura, pero que debe de contar con indicaciones precisas y bien definidas, y que sí no se siguen los cuidados necesarios pueden aparecer reacciones severas que incluso pueden poner en peligro la vida del paciente. Se señala que es importante contar con más estudios al respecto, pero dadas las dificultades que existen para llevar a cabo estudios controlados con pacientes resistentes, los reportes de casos y estudios abiertos tienen una importante similar