Rational use of diagnostic tests for clinical decision making

SUMMARY OBJECTIVE: To assist clinicians to make adequate interpretation of scientific evidence from studies that evaluate diagnostic tests in order to allow their rational use in clinical practice. METHODS: This is a narrative review focused on the main concepts, study designs, the adequate interpretation of the diagnostic accuracy data, and making inferences about the impact of diagnostic testing in clinical practice. RESULTS: Most of the literature that evaluates the performance of diagnostic tests uses cross-sectional design. Randomized clinical trials, in which diagnostic strategies are compared, are scarce. Cross-sectional studies measure diagnostic accuracy outcomes that are considered indirect and insufficient to define the real benefit for patients. Among the accuracy outcomes, the positive and negative likelihood ratios are the most useful for clinical management. Variations in the study's cross-sectional design, which may add bias to the results, as well as other domains that contribute to decreasing the reliability of the findings, are discussed, as well as how to extrapolate such accuracy findings on impact and consequences considered important for the patient. Aspects of costs, time to obtain results, patients' preferences and values should preferably be considered in decision making. CONCLUSION: Knowing the methodology of diagnostic accuracy studies is fundamental, but not sufficient, for the rational use of diagnostic tests. There is a need to balance the desirable and undesirable consequences of tests results for the patients in order to favor a rational decision-making approach about which tests should be recommended in clinical practice.

RESUMO OBJETIVO: Auxiliar os clínicos na interpretação adequada das evidências científicas de estudos que avaliam testes diagnósticos, de modo a permitir seu uso racional na prática clínica. MÉTODOS: Revisão narrativa da literatura dos principais conceitos, desenhos de estudo, interpretação adequada dos dados de acurácia diagnóstica e realização de inferências sobre o impacto do teste diagnóstico na prática clínica. RESULTADOS: A maioria da literatura que avalia o desempenho de testes diagnósticos utiliza como delineamento os estudos transversais. Ensaios clínicos randomizados, avaliando desfechos clínicos, que seriam considerados ideais, são escassos. Os estudos transversais mensuram desfechos de acurácia diagnóstica que são considerados indiretos e insuficientes para definir o real benefício para os pacientes. Dentre os desfechos, as razões de verossimilhança positiva e negativa são as mais úteis para a decisão da conduta clínica. Variações no delineamento transversal do estudo, que podem acrescentar vieses aos resultados, bem como outros domínios que contribuem para diminuir a confiabilidade dos achados, são discutidos, além de como extrapolar tais achados de acurácia em impacto e consequências consideradas importantes para o paciente. Aspectos sobre custos, tempo para a obtenção do resultado, preferências e valores dos pacientes devem, preferencialmente, participar da tomada de decisão. CONCLUSÃO: Conhecer a metodologia dos estudos de acurácia diagnóstica é fundamental, porém não suficiente, para o uso racional de testes diagnósticos. Há a necessidade de se ponderarem as consequências desejáveis e indesejáveis dos resultados dos testes para os pacientes, de modo a favorecer a tomada de decisão racional acerca de qual teste recomendar na prática clínica.

Pautas de chequeo, parte IV: STARD y CARE / Checklists, part IV: STARD and CARE

Los ensayos clínicos controlados representan el diseño más destacado en la investigación biomédica. Sin embargo, existen otros diseños metodológicos que aportan información relevante para la medicina basada en la evidencia: los estudios sobre precisión de pruebas diagnósticas y reportes de caso. Al igual que con otros diseños, estos necesitan cumplir con estándares de calidad en su reporte, para lo que se han diseñados las pautas STARD y CARE, respectivamente. La pauta STARD comenzó a desarrollarse en 1999, siendo publicada en 2003, e incluye 25 ítems agrupados en 5 dominios (título/resumen/palabras clave, introducción, métodos, resultados, discusión). La pauta CARE se elaboró de acuerdo a la Guía para Desarrolladores de Guías de Reporte de Investigación en Salud, siendo publicada en 2013, e incluye 13 ítems, sin dominios declarados y que es de uso general para todos los ámbitos de la medicina. Así como con otras pautas de chequeo, el uso de STARD se ha asociado a una mejora en la calidad del reporte de estudios sobre precisión diagnóstica. En el caso de CARE, es necesario evaluar con el paso de los años su impacto en la calidad de los reportes de caso. Este último artículo de la serie describe ambas pautas de chequeo para su uso por parte de los autores de la REVISTA CHILENA DE CIRUGÍA, con el fin de lograr una mejora de sus artículos de una forma simple y eficiente.

Controlled clinical trials represent the design highlight in biomedical research. However, there are other methodological designs that provide relevant information for evidence-based medicine: studies of diagnostic test accuracy and case reports. As with other designs, they need to meet quality standards in their reporting, that is the reason for the design of STARD and CARE checklists, respectively. The STARD checklist began to develop in 1999, being published in 2003, it includes 25 items grouped into five domains (title / abstract / keywords, introduction, methods, results, discussion). The CARE checklist was made according to the Guidance for Developers of Health Research Reporting Guidelines, was published in 2013, it includes 13 items, without declared domains and is commonly used for all areas of medicine. As with other checklist, the use of STARD has been associated with an improvement in quality report of studies on diagnostic accuracy. In the case of CARE, it is necessary to assess over the years its impact on quality of case reports. This last article in the series describes both checklists for use by the authors of the REVISTA CHILENA DE CIRUGÍA, in order to achieve an improvement in their articles in a simple and efficient way.

Test del sudor, técnica y errores / Sweat test, technique and errors

The quantitative measurement of the sweat electrolytes continue being the gold standard for cystic fibrosis diagnosis. Is very important that centers dedicated to diagnosis and treatment of the disease, have trained personnel in order to measure chloride sweat with the accepted technique in international literature. This paper reviews the main aspects and steps of the quantitative measurement of the sweat chloride concentration, obtained with pilocarpine iontophoresis and the common mistakes commited when realizing it.

La medición cuantitativa de los electrolitos en sudor continúa siendo el examen diagnóstico de la fibrosis quística. Por ello es fundamental que los centros dedicados al diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad, cuenten con laboratorios con personal entrenado y capacitado para medir el cloro en el sudor con la técnica aceptada en la literatura. Este artículo revisa los principales aspectos y etapas de la medición cuantitativa de la concentración de cloro en el sudor obtenido con iontoforesis de pilocarpina y los errores más comunes que se cometen al realizarlo.

Systematic Review and Meta-Analysis of Studies Evaluating Diagnostic Test Accuracy: A Practical Review for Clinical Researchers-Part I. General Guidance and Tips

In the field of diagnostic test accuracy (DTA), the use of systematic review and meta-analyses is steadily increasing. By means of objective evaluation of all available primary studies, these two processes generate an evidence-based systematic summary regarding a specific research topic. The methodology for systematic review and meta-analysis in DTA studies differs from that in therapeutic/interventional studies, and its content is still evolving. Here we review the overall process from a practical standpoint, which may serve as a reference for those who implement these methods.

Revisão sistemática da acurácia dos testes diagnósticos: uma revisão narrativa / Systematic review of diagnostic tests accuracy: a narrative review

Este artigo tem o objetivo de realizar uma revisão narrativa sobre revisão sistemática da acurácia dos testes diagnósticos. Foi realizada busca na Cochrane Methodology Reviews (Cochrane Reviews of Diagnostic Test Accuracy), Medline e LILACS, bem como busca manual das listas de referências dos artigos incluídos na revisão. As estratégias de busca empregadas foram as seguintes, empregando-se títulos de assuntos e termos livres: 1. na Cochrane Methodology Reviews: accuracy study "Methodology" 2. Na Pubmed "Meta-Analysis "[Publication Type] AND "Evidence-Based Medicine"[Mesh]) AND "Sensitivity and Specificity"[Mesh]; 3. Na LILACS: (revisao sistematica) or "literatura de REVISAO como assunto" [Descritor de assunto] and (sistematica) or "SISTEMATICA" [Descritor de assunto] and (acuracia) or "SENSIBILIDADE e especificidade" [Descritor de assunto]. Em suma, a preparação e o planejamento metodológicos das revisões sistemáticas de testes diagnósticos é ulterior àqueles empregados nas revisões sistemáticas das intervenções terapêuticas. Há muitas fontes de heterogeneidade nos desenhos dos estudos de teste diagnóstico, o que dificulta muito a síntese - metanálise - dos seus resultados. Para contornar esse problema, existem atualmente normas, exigidas pelas principais revistas biomédicas, para a submissão de um manuscrito sobre testes diagnósticos.

The aim of this study is to perform a narrative review of systematic reviews of diagnostic tests accuracy. We undertook a search using The Cochrane Methodology Reviews (Cochrane Reviews of Diagnostic Test Accuracy), Medline and LILACS up to October 2009. Reference lists of included studies were also hand searched. The following search strategy was constructed by using a combination of subject headings and text words: 1. Cochrane Methodology Reviews: accuracy study "Methodology" 2. In Pubmed "Meta-Analysis" [Publication Type] AND "Evidence-Based Medicine" [Mesh]) AND "Sensitivity and Specificity" [Mesh] 3. LILACS (revisao sistematica) or "literatura de REVISAO como assunto" [Descritor de assunto] and (sistematica) or "SISTEMATICA" [Descritor de assunto] and (acuracia) or "SENSIBILIDADE e especificidade" [Descritor de assunto]. In summary, the methodological planning and preparation of systematic reviews of therapeutic interventions are prior to that used in systematic reviews of diagnostic tests accuracy. There are more sources of heterogeneity in design of diagnostic test studies, which impair the synthesis - meta-analysis - of the results. To work around this problem, there are currently uniform requirements for diagnostic test manuscripts submitted to leading biomedical journals.

Crise convulsiva na emergência médica / Convulsive crisis in medical emergency

Por ser uma emergência médica, muitas vezes relacionada a uma co-morbidade, a crise convulsiva é tema a ser explorado, visto a sua grande prevalência no atendimento de pronto-socorro. Os autores se propõem a uma revisão deste a etiopatogenia até a orientação para o planejamento terapêutico posterior, fornecendo ao leitor uma fonte de consulta atualizada e sucinta, útil na sua prática diária.

Valores de referencia de poblaciones senecta y adulta de la ciudad de México: parámetros bioquímicos y hematológicos / Reference values for elderly and adult population of Mexico city: biochemical and hematological tests

El desarrollo de la Gereontología en México es incipiente, de ahí que no existan valores de referencia confiables de pruebas bioquímicas y hematológicas para la población senecta. Por tal motivo, se determinaron los valores de laboratorio de: biometría hemática y pruebas rutinarias bioquímicas, lípidos, electrolitos, proteínas totales, albúmina, bilirrubina total y conjugada, aspartato-aminotransferasa (AST), alanino-aminotransferasa (ALT), gama-glutamiltransferasa (GGT) y pseudocolinesterasa (CHS) séricos, en dos grupos de 400 individuos clínicamente sanos de ambos sexos y bajo nivel socioeconómico de la ciudad de México, uno de mayores de 60 años y otro de adultos entre 25 y 45 años. Se utilizaron métodos manuales estandarizados para realizar las pruebas. Los intervalos fueron determinados por el cálculo de la mediana y el percentil central 95 con la prueba de Tukey. Los resultados en la fórmula roja para los senectos muestran disminución en los límites inferiores de los intervalos, siendo estadísticamente significativo (p < 0,05) comparando con los adultos jóvenes. Para las pruebas bioquímicas, se encontraron valores altos estadísticamente significativos (p < 0,05) en ácido úrico, colestrol, cLDL y triglicéridos, y bajos en cHDL, proteínas totales, albúmina y fosfato. Se concluye que en la población senecta mexicana algunos analitos se ven afectados por la edad, a diferencia de lo reportado para la población anglosajona

La incapacidad auditiva en los nuevos baremos / Learning handicap in the table of disabilities

Existen diferencias y similitudes entre el Baremo previsional y el Baremo para utilizar en el ámbito de los riesgos del trabajo (Ley 24.557). Entre las semejanzas se destaca la obligatoriedad de usar en ambos instrumentos la tabla de la AMA (American Medical Association) publicada en 1979 y no actualizada hasta la fecha con sustitución de la frecuencia 3.000 Hz por la de los 4.000 Hz. de esta manera se termina con la libre elección de un baremo para la evaluación de la capacidad auditiva situación que venía dándose en el medio pericial. Se han revisado y comentado distintos aspectos de ambas reglamentaciones, como las causas, condiciones para realizar los estudios, estudios requeridos para arribar al diagnóstico, necesidad del reposo previo, frecuencia de las audiometrías, profesionales responsables, características de la audiometría tonal, la simulación, método para calcular la incapacidad, valores de la sordera bilateral y unilateral , clasificación de las hipoacusias profundas y los factores de ponderación en ambos baremos, el nivel educativo, la posibilidad laboral, la edad y el factor compensador

Estrategia para promover el uso racional de las pruebas de laboratorio / Strategy for to promote the racional use of the laboratory test

Estas pautas sugieren cómo los bioquímicos pueden promover el uso racional del laboratorio mediante la evaluación crítica de las pruebas que ofrecen. Esto puede realizarse mediante la documentación del uso clínico y las limitaciones de las pruebas, de la misma manera que las descripciones actualizadas de un método esquematizan procedimientos analíticos en un laboratorio en particular. Esta información puede ser brindada en formularios para reporte de resultados, en discusiones, o a través de protocolos de investigación o guías clínicas. Para que esto tenga valor, deben reflejar la práctica y los recursos locales. Deben estar escritas claramente, ser de fácil acceso para los usuarios y actualizadas siempre que se produzca un cambio de metodología o de práctica clínica. Muchas pautas pueden conformarse al aplicar el sentido común al conocimiento común, de modo que los laboratorios de todas clases puedan preparar su propio material. Sin embargo, las sociedades científicas nacionales y otras organizaciones profesionales pueden brindar ayuda local proveyendo y difundiendo material educativo sobre evaluación, selección y uso de pruebas de laboratorio