RESUMO
ABSTRACT Objectives: to identify, classify, and analyze modes of failure in the medication process. Methods: evaluative research that used the Healthcare Failure Mode and Effect Analysis (HFMEA) in a service of bone marrow transplant from June to September 2018, with the participation of 35 health workers. Results: 207 modes of failure were identified and classified as mistakes in verification (14%), scheduling (25.6%), administration (29%), dilution (16.4%), prescription (2.4%), and identification (12.6%). The analysis of risk showed a moderate (51.7%) and high (30.9%) need of intervention, leading to the creation of an internal quality assurance group and of continued education activities. Conclusions: the Healthcare Failure Mode and Effect Analysis showed itself to be a tool to actively identify, classify, and analyze failures in the process of medication, contributing for the proposal of actions aimed at patient safety.
RESUMEN Objetivos: identificar, clasificar y analizar modos de fallos en el proceso de medicación. Métodos: investigación evaluativa que utilizó el Healthcare Failure Mode and Effect Analysis (HFMEA) en Servicio de Trasplante de Médula Ósea, de junio a septiembre de 2018, con la participación de 35 profesionales de salud. Resultados: han sido identificados 207 modos de fallos, clasificados en errores de chequeo (14%); aplazamiento (25,6%); administración (29%); dilución (16,4%); prescripción (2,4%) e identificación (12,6%). El análisis del riesgo evidenció la necesidad de intervención moderada (51,7%) y alta (30,9%), resultando en la creación del equipo interno de calidad y actividades de educación continua. Conclusiones: el Healthcare Failure Mode and Effect Analysis demostró ser herramienta para identificar, clasificar y analizar, activamente, fallos en el proceso de medicación, contribuyendo para la proposición de acciones con objetivo de seguridad del paciente.
RESUMO Objetivos: identificar, classificar e analisar modos de falhas no processo de medicação. Métodos: pesquisa avaliativa que utilizou o Healthcare Failure Mode and Effect Analysis (HFMEA) em Serviço de Transplante de Medula Óssea, de junho a setembro de 2018, com a participação de 35 profissionais de saúde. Resultados: foram identificados 207 modos de falhas, classificados em erros de checagem (14%); aprazamento (25,6%); administração (29%); diluição (16,4%); prescrição (2,4%) e identificação (12,6%). A análise do risco evidenciou a necessidade de intervenção moderada (51,7%) e alta (30,9%), resultando na criação do grupo interno de qualidade e atividades de educação continuada. Conclusões: o Healthcare Failure Mode and Effect Analysis demonstrou ser ferramenta para identificar, classificar e analisar, ativamente, falhas no processo de medicação, contribuindo para a proposição de ações com vistas à segurança do paciente.
RESUMO
RESUMO Objetivo: elaborar e validar o conteúdo de protocolo para uso seguro de medicamentos. Método: pesquisa-ação realizada entre 2016 e 2017 em serviço de referência para transplante de células tronco-hematopoiéticas do Brasil. Estudo documental de eventos adversos e do perfil farmacológico subsidiou a elaboração o conteúdo amparado na literatura. Participaram 31 profissionais de enfermagem do campo desta pesquisa em quatro encontros dos grupos de discussão, para aprimoramento do texto; a validação de conteúdo foi realizada por cinco especialistas, com aplicação da Técnica Delphi. Resultados: dados relativos aos eventos adversos e perfil farmacológico subsidiaram a inclusão de 139 medicamentos no protocolo. Este, composto por 18 capítulos, teve o conteúdo validado com Índice de Validação de Conteúdo geral de 89% obtido em única rodada de avaliação. Conclusão: a construção participativa contribuiu para a elaboração de protocolo com conteúdo válido, compatível e aplicável na prática profissional de enfermagem com vistas ao uso seguro de medicamentos.
RESUMEN Objetivo: elaborar y validar el contenido de protocolo para uso de medicamentos con seguridad. Método: investigación del tipo acción que se realizó entre 2016 y 2017 en servicio de referencia para trasplante de células madre hematopoyéticas del Brasil. Estudio documental de eventos adversos y de perfil farmacológico ha subsidiado la elaboración del contenido basado en la literatura. Participaron 31profesionales de enfermería del área de esta investigación en cuatro encuentros de los grupos de discusión, para perfeccionamiento del texto; la validación del contenido se realizó por cinco especialistas, con aplicación de la Técnica Delphi. Resultados: datos acerca de los eventos adversos y perfil farmacológico subsidiaron la inclusión de 139 medicamentos en el protocolo. Este, que se compuso por 18 capítulos, tuvo el contenido analizado con Índice de Validación de Contenido General de 89%, lo cual se obtuvo en solo una etapa de evaluación. Conclusión: la construcción participativa contribuyó para la elaboración de protocolo con contenido válido, compatible y aplicable en la práctica profesional de enfermería para garantizar el uso de medicamentos con seguridad.
ABSTRACT Objective: to develop and validate the content of a protocol for the safe use of medications. Method: Action design research conducted in 2016-2017 in a referral service for hematopoietic stem cell transplantation in Brazil. A documentary study on adverse events and the pharmacological profile supported the elaboration of the content of the protocol based on the relevant literature. Thirty-one (31) nursing professionals who performed their duties in the field covered by this study participated in four meetings of the discussion groups in order to improve the content. Content validation was performed by five experts with the use of the Delphi Technique. Results: A total of 139 drugs were included in the protocol based on data related to adverse events and pharmacological profile. The protocol consisted of 18 chapters and its content was validated with an overall Content Validation Index of 89% obtained in one round of evaluations. Conclusion: Participatory construction contributed to the elaboration of a protocol with valid, consistent and applicable content in professional nursing practice, aimed to ensure the safe use of medicines.
Assuntos
Humanos , Adulto , Pessoa de Meia-Idade , Tratamento Farmacológico , Segurança do Paciente , Enfermagem , Guias como Assunto , Erros de MedicaçãoRESUMO
Resumo: Essa pesquisa teve como objetivo identificar, classificar e analisar modos de falhas no processo de medicação e propor ações sistematizadas para seu monitoramento, correção e prevenção. Trata-se de pesquisa avaliativa que utilizou a metodologia Healthcare Failure Mode and Effect Analysis, em dois grupos compostos por profissionais de um Serviço de Transplante de Medula Óssea, de junho à agosto de 2018. Foram identificados 207 modos de falhas relacionados ao processo de medicação e classificados em Erros de checagem (14%); de aprazamento (25,6%); administração (29%); diluição (16,4%); prescrição (2,4%) e de identificação (12,6%). As causas dos modos de falhas foram classificadas, majoritariamente, como negligência (70%) e imprudência (26,6%) e a análise do risco resultou em prioridade de intervenção moderada (51,7%) e alta (30,9%). A não observação das recomendações constantes no protocolo para uso seguro de medicamentos foi identificada como o principal modo de falha. Potencialmente, os efeitos das falhas atingem diretamente o paciente, que é compreendido como elemento central quando erros com medicação acontecem. Entre as ações recomendadas destaca-se a criação do Grupo interno de qualidade como ferramenta de intervenção frente a alta prioridade identificada a partir da análise de risco, com ações voltadas à auditoria e educação continuada. Conclui-se que a metodologia Healthcare Failure Mode and Effect Analysis demonstrou ser instrumento válido e confiável, de fácil compreensão e aplicação, que pode ser utilizado na prática clínica, contribuindo para a prevenção de erros no processo de medicação.
Abstract: This research aimed to identify, classify and analyze failure modes in the medication process and propose systematized actions for its monitoring, correction and prevention. This is an evaluative research that used the "Healthcare Failure Mode and Effect Analysis" methodology in two groups composed by professionals of a Bone Marrow Transplant Service from June to August 2018. A total of 207 failure modes related to the medication process were identified and classified as Checking errors (14%); scheduling (25.6%); administration (29%); dilution (16.4%); prescription (2.4%) and identification (12.6%). The causes of failure modes were mostly classified as negligence (70%) and recklessness (26.6%), and the risk analysis resulted in a moderate (51.7%) and high (30.9%) intervention priority. The non-observation of the recommendations contained in the protocol for the safe use of medications was identified as the main mode of failure. The effects of failures potentially affect the patient directly, who is seen as the central element when medication errors occur. Among the recommended actions, we highlight the creation of the internal Quality Group as an intervention tool against the high priority identified from the risk analysis, with actions focused on auditing and continuing education. It was concluded that the Healthcare Failure Mode and Effect Analysis methodology proved to be a valid and reliable instrument, easy to understand and apply, that can be used in clinical practice, contributing to the prevention of errors in the medication process.