Nefropatía IgA en Uruguay: presentación clínica y evolución / IgA Nephropathy in Uruguay: clinical presentation and evolution

La nefropatía IgA es frecuente en Uruguay y su tratamiento conflictivo. Objetivo: analizar la incidencia, presentación clínica, histología, tratamiento y evolución de la nefropatía IgA en Uruguay. Material y método: se realizó un análisis retrospectivo de datos del Registro Uruguayo de Glomerulopatías (RUG) e historias clínicas con estricta confidencialidad; se registró edad, sexo, fecha de biopsia renal, presentación clínica, presión arterial (PA), proteinuria, hematuria y creatininemia (al inicio y en última evolución registrada), histología, tratamientos y evolución. Análisis estadístico uni y multivariado. Aprobado por el Comité de Ética del Hospital de Clínicas. Resultados: se estudiaron 341 pacientes con nefropatía IgA, confirmada por histología, en el período comprendido entre el 1º de enero de 1985 y el 31 de diciembre de 2009; 65% hombres, edad media 31 ± 13 años y mediana de seguimiento de 52 meses (1-271); 14% ingresaron a diálisis y 1,2% fallecieron. La presentación clínica más frecuente fue con alteraciones urinarias asintomáticas (AUA) (42%), (mayor en el período 2000-2009, chi2 p < 0,05). Al inicio, la proteinuria era 1,7 ± 1,9 g/l; creatininemia 1,6 ± 1,8 mg/dl, y 32% tenían PA ≥ 140/90 mmHg. Se observaron semilunas en 48%. Recibieron inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina/antagonistas de los receptores de la angiotensina II (IECA/ARAII) 56% e inmunosupresores, 52%. La PA disminuyó significativamente en la evolución. En el análisis univariado, la creatininemia inicial fue ≥ 2,5 mg/dl, proteinuria, semilunas y proliferación endocapilar se asociaron a ingreso a diálisis o fallecimiento, pero en el análisis multivariado (regresión de Cox) solo fue significativo el nivel de creatininemia. Conclusiones: la presentación clínica de nefropatía IgA ha cambiado en la última década, siendo más frecuente las AUA. La creatininemia ≥ 2,5 mg/dl se asocia a peor supervivencia renal, probable “punto de no retorno”...

IgA nephropathy is a frequent condition in Uruguay and treating it is controversial.Objective: to analyse incidence, clinical presentation, histology, treatment and evolution of nephropathy in Uruguay.Method: we conducted a retrospective study of data kept at the Uruguayan Registry of Glomerulopathies and medical records under strict confidentiality. Age, sex, date of the kidney biopsy, clinical presentation, blood pressure, proteinuria, hematuria and creatininemia (initial and in the last evolution recorded), histology, treatment and evolution were registered. Single-variate and multivariate statistic analysis were applied. The study was approved by the Ethics Committee of the Clínicas University Hospital.Results: Three hundred and forty one patients with IgA nephropathy – confirmed with histopathology analysis - were studied. Sixty five per cent were men, average age was 31 ± 13 year old and follow-up median 52 months (1-271); 14% started with dialysis and 1.2% died. The most common clinical presentation was asymptomatic urinary alterations (42%), (and this was more evident in the 2000-2009 period, chi2 p < 0.05). At the beginning, proteinuria was 1.7 ± 1.9 g/l; creatininemia 1.6 ± 1.8 mg/dl, and blood pressure was PA ≥ 140/90 mmHg in 32% of patients. Crescent formations were observed in 48%. Fifty six per cent of them received angiotensin-converting enzyme (ACE) / angiotensin receptor blockers and 52% of patients received immunosuppressants. Blood pressure significantly dropped in the evolution. In the single-variate analysis, initial creatininemia was ≥ 2.5 mg/dl, proteinuria, crescent formations and endocapillary proliferation were associated to starting dialysis or death, although in the multivariate analysis (Cox regression) only the level of creatininemia was significant.Conclusions: the clinical presentation of IgA nephropathy has changed in the past decade, being the asymtomatic urinary alterations the most frequent...

A nefropatia IgA é frequente no Uruguai e seu tratamento conflitivo.Objetivo: analisar a incidência, apresentação clínica, histologia, tratamento e evolução da nefropatia IgA no Uruguai.Material e método: uma análise retrospectiva dos dados do Registro Uruguaio de Glomerulopatias (RUG) e prontuários médicos com absoluta confidencialidade foi realizada; foram registrados idade, sexo, data da biopsia renal, apresentação clínica, pressão arterial (PA), proteinúria, hematúria e creatininemia (no inicio e na última evolução registrada), histologia, tratamentos e evolução. Análise estatística uni e multivariada. Aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital das Clínicas.Resultados: foram estudados 341 pacientes com nefropatia IgA, confirmada por histologia, no período 1º de janeiro de 1985 - 31 de dezembro de 2009; 65% eram homens, idade média 31 ± 13 anos e mediana de seguimento de 52 meses (1-271); 14% ingressaram a diálise e 1,2% faleceu. A apresentação clínica mais frequente foi presença de alterações urinárias assintomáticas (AUA) (42%), (maior no período 2000-2009, chi2 p < 0,05). No inicio, a proteinuria era 1,7 ± 1,9 g/l; creatininemia 1,6 ± 1,8 mg/dl, e 32% apresentaram PA ≥ 140/90 mmHg. Foram observadas crescentes celulares em 48%. Receberam inibidores da enzima conversora da angiotensina/antagonistas dos receptores da angiotensina (IECA/ ARA) 56% e imunossupressores, 52%. A PA diminuiu significativamente na evolução. Na análise univariada, a creatininemia inicial foi ≥2,5 mg/dl, proteinúria, crescentes celulares e proliferação endocapilar estavam associados ao ingresso à diálise e ao falecimento, porém na análise multivariada (regressão de Cox) somente o nível de creatininemia foi significativo.Conclusões: a apresentação clínica da nefropatía IgA mostrou mudanças na última década, sendo mais frequente as AUA. A creatininemia ≥ 2,5 mg/dl está associada a pior supervivência renal, provável “ponto de não retorno”...

Glomerulopatía membranosa / Membranous glomerular disease

La glomerulopatía membranosa (GM) es la causa más frecuente de síndrome nefrótico (SN) en el adulto y la cuarta parte de los pacientes evolucionan a la insuficiencia renal extrema. Estudiamos 51 pacientes con GM idiopática confirmada por histología (33 hombres, edad media 49+-15 años, mediana de seguimiento 34 meses) con el fin de identificar factores de riesgo de progresión de la insuficiencia renal. En el momento de la biopsia, el 90 por ciento de los pacientes presentaban un SN, la mitad de ellos tenían hipertensión arterial y 60 por ciento función renal normal. La sobrevida de la función renal a los 5 años fue del 89 por ciento, siendo de 83 por ciento para los pacientes nefróticos. Ningún paciente con proteinuria no nefrótica evolucionó a la insuficiencia renal extrema en el período de seguimiento. La sobrevida renal a los 5 años en pacientes con Creatinina 1,5 mg/dl (p<0,03). Los pacientes con remisión total o parcial del SN con el tratamiento tuvieron una sobrevida de la función renal a los 5 años del 100 por ciento comparado a los sin respuesta al tratamiento que fue de 66 por ciento (p<0,04). De los pacientes tratados con el protocolo de Ponticelli ninguno evolucionó a la insuficiencia renal extrema. Estos resultados están de acuerdo con lo referido en la literatura en que los pacientes con SN por GM deben ser tratados con corticoides y agentes alquilantes, y que los factores de riesgo de progresión son la proteinuria nefrótica, el grado mayor de insuficiencia renal y lesiones tubulointersticiales

Análisis clínico e histopatológico de la nefropatía a IgA / Clinical and pathological analysis in IgA nephropathy

La nefropatía a IgA (NIgA) es considerada la glomerulopatía primaria más frecuente en el mundo. En el Registro Uruguayo de Glomerulopatías su frecuencia aumentó en los últimos años. Estudiamos 50 pacientes con diagnóstico inmunohistológico de N IgA, 68 hombres con una edad de 28.9+-23,8 años. La presentación clínica más frecuente fue la hematuria macroscópica en 58 por ciento, seguida por las alteraciones del sedimento urinario en un 30 por ciento de los pacientes. El tiempo de seguimiento de los pacientes fue de 65 +- 49 meses. La sobrevida de la función renal fue de 87 por ciento a los 6 años. Ocho pacientes evolucionaron a la insuficiencia renal terminal. Nuestros resultados concuerdan con otras publicaciones, mostrando que una Creatinina más elevada, la presencia de una proteinuria mayor a 2g/litro, la menor edad, y la presencia de factores de riesgo para el desarrollo de insuficiencia renal en esta nefropatía

Hialinosis focal y segmentaria / Focal segmental glomeruloesclerosis

La Hialinosis Focal y Segmentaria (HFS), idiopática o secundaria, es una afección frecuente. Su patogenia no es aún bien conocida, en los últimos años, al mecanismo de hiperfiltración e hipertensión glomerular se asocia el rol patogénico de los factores de crecimiento e hipertrofia glomerular. La presentación clínica más habitual es el Sindrome Nefrótico con pobre respuesta al tratamiento esteroideo y evolución en plazos variables a la insuficiencia renal extrema. Los factores predictivos de evolución a la pérdida de la función renal, son el rango nefrótico de la proteinuria, los niveles elevados de creatinina sérica inicial y la severidad de las lesiones túbulointersticiales. La mejor evolución de la función renal de los pacientes cuya proteinuria responde al tratamiento, justifica tratarlos

Histologia glomerular normal / Normal glomerular histology

Se describen las caracteristicas morfologias del glomerulo normal con sus tres estructuras: el mesangio, compuesto de celulas y matriz; la pared capilar, conformada por las celulas endoteliales, la membrana basal y los podocitos, y la capsula de Bowman, formada por una gruesa membrana basal y un epitelio plano que la recubre en su interior. Se expone que estas estructuras, delimitando dos espacios (la luz capilar y el espacio urinario) estan en relacion con el resto del parenquima renal a traves de dos polos: el polo urinario, que relaciona el espacio urinario con la luz del tubulo contorneado proximal, y el polo vascular, que relaciona el capilar glomerular con la red vascular del riñon, a traves de las arteriolas aferente y eferente. Se señala que a nivel del polo vascular el mesangio se relaciona con las celulas del aparato yuxtaglomerular. Se definen las lesiones elementales de la patologia glomerular y la terminologia histopatologica correspondientes

Lesión glomerular mínima / Minimal glomerular lesion

Se consideran la presentación clínica, la evolución, el tratamiento y el pronóstico de la lesión glomerular mínima (LGM) en el adulto y se analizan 43 pacientes con sindrome nefrótico idiopático por LGM. Se describen las alteraciones histológicas que la caracterizan; glomérulos normales en microscopía óptica y fusión de los pedicelios de las células epiteliales en microscopía electrónica. Se discute la etiopatogenia y se refiere como probable mecanismo patogénico una disfunción de las células T, con producción de linfokinas, que disminuiría la carga negativa de la membrana basal glomerular, con producción de proteinuria. Se refiere que clinicamente se presenta como un sindrome nefrótico con excelente respuesta al tratamiento corticoideo, que en 80 por ciento de los casos evoluciona con empujes y recaídas y sin deterioro de la función renal. Se discuten los resultados del tratamiento, la iatrogenia corticoidea en los pacientes recaedores frecuentes y corticodependientes y los beneficios de la asociación de drogas citotóxicas

Hialinosis focal y segmentaria / Focal and segmentary hyalinosis

Se refiere que la hialinosis focal y segmentaria es una causa frecuente de glomerulopatía en el adulto joven y que en nuestro país la frecuencia entre las glomerulopatías primarias del adulto es 22,7 por ciento. Se describe la lesion histológica característica con esclerosis segmentraria del glomérulo y acumulación de depósitos hialinos acelulares, que afectan solamente algunos glomérulos (focal), predominantemente los yuxtaglomerulares. Se discute la etiopatogenia y la interrelación con la lesión glomerular mínima y la proliferación mesangial. Se destaca la importancia de la hiperfiltración en la génesis y progresión de la lesión. Se refiere que la presentación clínica más habitual es el síndrome nefrótico, con microhematuria e hipertensión arterial y evolución progresiva a la pérdida de la función renal. En 38 pacientes se observó que la sobrevida actuarial a los 5 años fue 57 por ciento. Se destaca que la respuesta al tratamiento corticoideo e inmunosupresor es pobre y que son índices de mal pronóstico la hipertensión arterial y la corticorresistencia

Glomerulopatía membranosa / Membranous glomerulopathy

Se analizan diferentes aspectos de la glomerulopatía membranosa en relación a una casuística de nuestro medio, haciendo referencia a la existencia de formas secundarias que deben incentivar al clínico en su detección. Se discute la patogenia y se señala la importancia de la presencia de inmunocomplejos tanto en las formas clínicas como experimentales. Se refiere que la frecuencia entre las glomerulopatías primarias del adulto en nuestro medio es 11,6 por ciento. Se señala que la presentación clínica más frecuente es el síndrome nefrótico y que la evolución habitual es lenta y progresiva, con remisiones y exacerbaciones. Se destaca que existe relación entre la progresión del deterioro de la función renal y varios parámetros: la importancia de las lesiones intersticiales, la severidad de la proteinuria y la presencia de hipertension arterial

Glomerulonefritis membrano-proliferativa / Membranoproliferative glomerulonephritis

Se realiza un análisis de la presentación clínica, de la evolución y del pronóstico de la glomerulonefritis membrano-proliferativa o mesangio-capilar definida como una glomerulopatía crónica con proliferación de las células mesangiales y engrosamiento de la pared capilar glomerular. Se distinguen tres tipos y se considera que la tipo II o enfermedad por depósitos densos es una entidad independiente. Se refiere que la frecuencia entre las glomerulopatías primarias del adulto en nuestro medio es de 9 por ciento y se confirma la disminución de la incidencia en los últimos años. Se analizan las características clínicas de 19 pacientes asistidos en el Hospital de Clínicas en el período 1976-1989. Las formas de presentación clínica son el síndrome nefrótico, el síndrome nefrítico agudo y la proteinuria asintomática. La hipocomplementemia es un hallazgo frecuente. El pronóstico es severo y la mitad de los pacientes se hallan en insuficiencia renal terminal a los diez años. Los tratamientos ensayados no han modificado esta evolución

Glomerulonefritis rápidamente progresiva / Rapidly progressive glomerulonephritis

Es una glomerulonefritis proliferativa extracapilar con declinación rápida del filtrado glomerular, que puede observarse como entidad idiopática (relacionado con anticuerpos antimembrana basal, o con inmunocomplejos, o sin ellos), o instalarse en otra glomerulopatía (primaria o de una enfermedad sistémica). Su presentación clínico-humoral incluye habitualmente oliguria o anuria, hematuria y proteinuria, y anemia; el síndrome nefrítico es infrecuente. La gravedad de la falla renal se relaciona con el porcentaje y extensión de las semilunas glomerulares. Un número de casos recupera espontáneamente el filtrado glomerular, parcial o totalmente, definitiva o transitoriamente, hecho relacionable con el tipo de semiluna (celulares o fibrosas), el daño túbulo intersticial asociado y otros factores. El diagnóstico temprano de esta nefritis, por biopsia renal, permite un tratamiento de corticosteroides y fármacos citotóxicos, eficaz en alto porcentaje de casos