Resecciones hepáticas: análisis de los cambios en las técnicas quirúrgicas, anestésicas y transfusionales / Hepatic resection: analysis of changes in transfusional, surgical and anesthesic techniques

Introducción: La cirugía de resección hepática se ha caracterizado desde sus inicios por una alta tasa de morbimortalidad, relacionada esencialmente con el riesgo de hemorragias y con la necesidad de transfusiones masivas. La experiencia acumulada en 900 intervenciones permitió el desarrollo de una conducta quirúrgico-anestésica que incorpora métodos más modernos y elementos propios, con el objetivo de disminuir el consumo de sangre. Objetivo: Conocer el impacto de las modificaciones en la técnica anestésica, quirúrgica y en las indicaciones de transfusión de hemocomponentes, en enfermos sometidos a resecciones hepáticas, practicadas por el mismo equipo anestésico, quirúrgico y transfusional, en 18 años de experiencia. Material y método: Dos grupos de enfermos sometidos a resecciones hepáticas comparables. Grupo 1: 45 enfermos consecutivos intervenidos entre 1983 y 1987. Técnica anestésica, neuroleptoanestesia y anestesia inhalatoria. Transfusión de hemocomponentes a demanda. El parámetro intraoperatorio más importante fue la tensión arterial. Grupo 2: 45 enfermos consecutivos intervenidos en el año 2000. Técnica anestésica endovenosa. Transfusión de sangre separada en hemocomponentes y sangre autóloga, de acuerdo con las guías de la Asociación Americana de Anestesia (ASA) y de los Servicios de Anestesia y Medicina Transfusional. Parámetros intraoperatorios más importantes: tensión arterial media y presión venosa central. La última variable debe permanecer por debajo de 5 cm de H2O. Se utilizaron además drogas vasoactivas. Resultados: Grupo 1: transfundidos 778 por ciento; grupo 2: 53,3 por ciento (p=0,027). Promedio de horas en respirador: grupo 1: 19 horas; grupo 2: 4 horas (p=0,0001). Promedio de horas en la unidad de cuidados intensivos: grupo 1: 36 horas; grupo 2: 2:30 horas (p=0,06). Promedio de días de internación: grupo 1: 12; grupo 2: 7 (p=0,006). Morbilidad del grupo 1: 71 por ciento; grupo 2: 26,7 por ciento (p=0,0001). Mortalidad: grupo 1: 6,7 por ciento; grupo 2: 0 por ciento (p=0,24). Conclusiones: Las modificaciones en la técnica quirúrgica, anestésica y transfusional permitieron disminuir el consumo de hemocomponentes, una desconexión precoz del respirador, menor cantidad de tiempo en la unidad de cuidados intensivos, menor estadía hospitalaria y una disminución en la morbimortalidad.

Manejo de las complicaciones biliares en 300 trasplantes hepáticos / Biliary complications of liver transplantation: our experince in 300 cases

Antecedentes: las complicaciones biliares (CB) son consideradas por muchos el "Talón de Aquiles" del Trasplante Hepático. Su incidencia varía entre un 7 a un 35 por ciento. Se pueden agrupar según su frecuencia de presentación en estenosis, bilirragias y misceláneas. En la actualidad se cuenta con un manejo multimodal que incluye los procedimientos percutáneos, endoscópicos y/o quirúrgicos. Objetivos: describir la incidencia y tipos de CB en nuestra serie de 300 trasplantes y describir las modalidades terapéuticas empleadas y sus resultados. Diseño: estudio retrospectivo y descriptivo. Población: entre enero de 1988 y junio de 2000, 300 trasplantes hepáticos fueron realizados en 276 pacientes en la Unidad de Trasplante Hepático del Hospital Italiano de Buenos Aires. Método: se evaluaron en el receptor la edad, indicación del trasplante, tipo de injerto, tipo de reconstrucción biliar, existencia de trombosis de la arteria hepática. De la CB se evaluaron el tipo, tratamiento y su resultado. Resultados: las CB ocurrieron en 52 de los 300 injertos trasplantados, lo que corresponde a un 17,33 por ciento, presentándose en 24 receptores pediátricos y en 28 receptores adultos lo que representa un índice de CB en dichas poblaciones del 20 y 15 por ciento respectivamente. Las CB más frecuentemente halladas en la serie total, fueron las estenosis (9 por ciento) y las bilirragias (5 por ciento). La hepático-yeyuno anastomosis tuvo 23,8 por ciento de CB, mientras que la colédoco-colédoco lo tuvo en un 12,3 por ciento. 10 de los 11 pacientes que presentaron trombosis de la arteria hepática presentaron CB. Se practicó tratamiento inicial quirúrgico en un 21 por ciento, percutáneo en un 52 por ciento, endoscópico en un 23 por ciento y tratamiento médico en sólo un 4 por ciento de los pacientes. La mortalidad atribuida a las CB fue sólo un 1,9 por ciento. Conclusiones: 1. Las CB son causa frecuente de morbilidad en el trasplante hepático. 2. Las trombosis de la arteria hepática se asocian a una mayor incidencia de CB, por lo que debe plantearse su diagnóstico frente a la aparición de una CB. 3. Los procedimientos percutáneos y endoscópicos son eficaces como único tratamiento en una importante proporción de los pacientes optimizando el estado general y local de los pacientes que requirieron tratamiento quirúrgico ulterior...

Tratamiento multimodal del hepatocarcinoma / Multimodal treatment of hepatocellular carcinoma

Antecedentes: La variedad y complementación de las diferentes posibilidades terapéuticas disponibles en la actualidad hacen necesario un enfoque multidisciplinario de los pacientes portadores de carcinoma hepatocelular (CHC). Objetivo: Describir la experiencia en el tratamiento de un grupo de pacientes con CHC. Población y Método: Se estudiaron 169 pacientes portadores de CHC en el período de enero de 1990 a febrero de 1998. En 149 enfermos se practicaron 41 resecciones hepáticas, 14 trasplantes de hígado, 87 quimioembolizaciones y 8 alcoholizaciones. En los restantes 29, sólo se realizó tratamiento de sostén clínico. Se analizaron las diferentes modalidades terapéuticas en función de los resultados, recurrencia y sobrevida. Resultados: Los pacientes resecados tuvieron menor internación, consumo sanguíneo, mortalidad intrahospitalaria (0 por ciento) que los trasplantados. Se detectó recidiva en 42,1 por ciento de los resecados mientras que en los trasplantados fue de 0 por ciento. La única variable significativa para la recidiva fue el tamaño tumoral. La supervivencia global a 36 meses de los pacientes trasplantados fue mayor que la de los resecados (100 por ciento vs. 62,3 por ciento; p<0,02). En los enfermos embolizados la supervivencia global promedio fue de 13 meses (IC 95 por ciento; 11-15 meses). Conclusiones: 1) Las múltiples variables que influencian la evolución de un paciente con CHC obligan a su tratamiento multimodal. 2) Los procedimientos quirúrgicos pueden ser aplicados con bajos índices de morbimortalidad. 3) La sobrevida global y libre de enfermedad es superior en los pacientes trasplantados que en los resecados. 4) En los pacientes portadores de CHC irresecables sin enfermedad extrahepática, la quimioembolización Es un procedimiento que mejora el tiempo de supervivencia.