Implantação do processo de automatização da cobrança no perioperatório / Implementation of billing process automation in the perioperative period / Implementación del proceso de automatización de la facturación en el perioperatorio

Objetivo: Relatar a implantação de um processo de automatização de cobrança de uso de equipamentos e procedimentos no perioperatório. Método: Relato de experiência sobre processo de implantação com automatização de cobrança de uso de equipamentos e procedimentos no perioperatório com uso do prontuário eletrônico, realizada em abril de 2020 em um hospital de grande porte, filantrópico, localizado no município de São Paulo. Resultados: Realizou-se a inserção de equipamentos com associação de cobrança automatizada no prontuário eletrônico, bem como a cobrança de procedimentos associada à prescrição de enfermagem e anotação de admissão na recuperação anestésica. A construção desse processo automatizado para equipamentos envolveu revisão com auditoria, apresentação da tela com checkbox e cálculo de horas automático. Conclusão: A implantação da automatização do processo de cobrança foi concluída com sucesso e contribuiu para o aumento de 13% da receita da unidade, o que levou à ampliação da estratégia para demais unidades da instituição.

Objective: To describe the implementation of an automation process for charging equipment use and procedures in the perioperative period. Method: Experience report on the implementation process with automation of charging for equipment use and procedures in the perioperative period through electronic medical records, carried out in April 2020 in a large, philanthropic hospital, located in the city of São Paulo. Results: The pieces of equipment were associated with automated billing in the electronic medical record, and the billing of procedures was associated with the nursing prescription and annotation of admission in the anesthetic recovery room. The creation of this automated process for equipment involved an audit, screen presentation with checkboxes, and automatic calculation of hours. Conclusion: The implementation of billing process automation was successfully completed and contributed to a 13% increase in the unit's revenue, being expanded to other units of the institution.

Objetivo: Relatar la implementación de un proceso de automatización para el cobro del uso de equipos y procedimientos en el período perioperatorio. Método: Relato de experiencia sobre el proceso de implementación con automatización del cobro por uso de equipos y procedimientos en el período perioperatorio con el uso de la historia clínica electrónica, realizado en abril de 2020 en un gran hospital filantrópico, ubicado en la ciudad de São Paulo. Resultados: Se realizó la inserción de equipos con asociación de facturación automatizada en la historia clínica electrónica, así como la facturación de procedimientos asociados a prescripción de enfermería, y anotación de ingreso en la recuperación anestésica. Esa construcción para equipos involucró revisión con auditoría, presentación de pantalla con checkbox y cálculo automático de horas. Conclusión: La implementación de la automatización del proceso de cobranza se completó con éxito y contribuyó para un aumento del 13% en los ingresos de la unidad, lo que llevó a la expansión de la estrategia para otras unidades de la institución.

Implantação do processo de automatização da cobrança no perioperatório / Implementation of billing process automation in the perioperative period / Implementación del proceso de automatización de la facturación en el perioperatorio

Objetivo: Relatar a implantação de um processo de automatização de cobrança de uso de equipamentos e procedimentos no perioperatório. Método: Relato de experiência sobre processo de implantação com automatização de cobrança de uso de equipamentos e procedimentos no periopera-tório com uso do prontuário eletrônico, realizada em abril de 2020 em um hospital de grande porte, filantrópico, localizado no município de São Paulo. Resultados: Realizou-se a inserção de equipamentos com associação de cobrança automatizada no prontuário eletrônico, bem como a cobrança de pro-cedimentos associada à prescrição de enfermagem e anotação de admissão na recuperação anestésica. A construção desse processo automatizado para equipamentos envolveu revisão com auditoria, apresentação da tela com checkbox e cálculo de horas automático. Conclusão: A implantação da auto-matização do processo de cobrança foi concluída com sucesso e contribuiu para o aumento de 13% da receita da unidade, o que levou à ampliação da estratégia para demais unidades da instituição.

Objective: To describe the implementation of an automation process for charging equipment use and procedures in the perioperative period.Method: Experience report on the implementation process with automation of charging for equipment use and procedures in the perioperative period through electronic medical records, carried out in April 2020 in a large, philanthropic hospital, located in the city of São Paulo. Results: The pieces of equipment were associated with automated billing in the electronic medical record, and the billing of procedures was associated with the nursing pre-scription and annotation of admission in the anesthetic recovery room. The creation of this automated process for equipment involved an audit, screen presentation with checkboxes, and automatic calculation of hours. Conclusion: The implementation of billing process automation was successfully completed and contributed to a 13% increase in the unit's revenue, being expanded to other units of the institution.

Objetivo: Relatar la implementación de un proceso de automatización para el cobro del uso de equipos y procedimientos en el período perio-peratorio. Método: Relato de experiencia sobre el proceso de implementación con automatización del cobro por uso de equipos y procedimientos en el período perioperatorio con el uso de la historia clínica electrónica, realizado en abril de 2020 en un gran hospital filantrópico, ubicado en la ciudad de São Paulo. Resultados: Se realizó la inserción de equipos con asociación de facturación automatizada en la historia clínica electrónica, así como la factu-ración de procedimientos asociados a prescripción de enfermería, y anotación de ingreso en la recuperación anestésica. Esa construcción para equipos involucró revisión con auditoría, presentación de pantalla con checkbox y cálculo automático de horas. Conclusión: La implementación de la automati-zación del proceso de cobranza se completó con éxito y contribuyó para un aumento del 13% en los ingresos de la unidad, lo que llevó a la expansión de la estrategia para otras unidades de la institución.

Painel do mapa cirúrgico como ferramenta de comunicação e segurança do paciente / Surgical map panel as patient safety and communication tool / Panel de mapa quirúrgico como herramienta de comunicación y seguridad del paciente

Objetivo: Relatar o desenvolvimento e a implementação de um painel de mapa cirúrgico com automação para visualização de informações da cirurgia, equipe, status, riscos e preparo pré-operatório. Método: Relato de experiência sobre o desenvolvimento e a implementação de um painel de visualização do mapa cirúrgico, status, riscos e preparo do paciente que visa melhorar a comunicação multiprofissional e o acompanhamento do workflow de preparo do paciente, em um hospital de grande porte e filantrópico, no município de São Paulo, de agosto de 2021 a fevereiro de 2022. Resultados: Foram quatro fases no processo. Primeira, o entendimento das regras de negócio. Segunda, a identificação dos iconogramas que vão compor o painel. Terceira, o desenvolvimento do produto e o teste de funcionalidades. Quarta, a implementação em ambiente produtivo, com apresentação da tecnologia para equipe médica e enfermagem. Conclusão: O novo painel cirúrgico é colorido, os iconogramas são rapidamente identificados e auxiliam o processo de comunicação, a segurança e a assistência da equipe multiprofissional, facilitando processos de trabalho e intervindo com antecedência em potenciais riscos.

Objective: To report the development and implementation of a surgical map panel with automated view of information about the surgery, team, status, risks and preoperative preparation. Method: Experience report on the development and implementation of a visual panel for surgical map, status, risks and patient preparation that aims to improve multiprofessional communication and follow-up of patient preparation workflow, in a large charity hospital in the city of São Paulo, from August 2021 to February 2022. Results: The process took place in four stages: understanding the business rules; identifying iconograms that would compose the panel; product development and feature testing; implementation in a productive environment, presenting the technology to the medical and nursing staff. Conclusion: The new surgical panel is colored, where iconograms are quickly identified and help in the communication, safety and assistance by the multidisciplinary team, facilitating workflows and allowing early intervention to potential risks.

Objetivo: informar el desarrollo e implementación de un panel de mapa quirúrgico de automatización para ver información sobre la cirugía, el equipo, el estado, los riesgos y la preparación preoperatoria. Método: Informe de experiencia sobre el desarrollo e implementación de un panel de visualización de mapa quirúrgico, estado, riesgos y preparación del paciente destinado a mejorar la comunicación multiprofesional y el monitoreo del flujo de trabajo de preparación del paciente, y su implementación en el área en un grande hospital, filantrópico en el municipio del municipio de São Paulo desde agosto de 2021 hasta febrero de 2022. Resultados: Hubo cuatro fases en el proceso, primero la comprensión de las reglas comerciales, la segunda identificación de los iconogramas que compondrán el panel, el tercer el desarrollo de productos y las pruebas de funcionalidad y la última implementación en el entorno productivo, la presentación de la tecnología al equipo médico y enfermería. Conclusión: El nuevo panel quirúrgico está coloreado, los iconogramas se identifican rápidamente, ayudan al proceso de comunicación, seguridad y asistencia del equipo multiprofesional, facilitando los procesos de trabajo e interviniendo de antemano con riesgos potenciales.

Implantação da escala Munro de avaliação de risco de lesão por pressão no perioperatório / Implementation of the Munro scale for perioperative pressure injury risk assessment / Implantación de la escala de evaluación de riesgos de Munro para lesión por presión perioperatoria

Objetivo: Descrever a implantação da escala Munro de avaliação de risco de lesão por pressão em pacientes no período perioperatório no prontuário eletrônico. Método: Relato de experiência do processo de implantação em sistema eletrônico da escala Munro em um hospital filantrópico de grande porte localizado no município de São Paulo, com 40 enfermeiros. Resultados: Foi implantada a escala Munro no prontuário eletrônico, com visualização rápida do seu resultado em alertas de segurança em painel do mapa cirúrgico. Para utilizar a técnica, 40 enfermeiros foram treinados em duas etapas: na modalidade ensino a distância e presencialmente, quando acompanharam sua aplicação. Três desses profissionais necessitaram de mais um dia de acompanhamento e cinco apresentaram dúvidas quanto aos critérios de aplicabilidade após o treinamento. Conclusão: A implantação da escala Munro foi concluída na unidade primária proposta, a determinação de risco sistematizada e a implementação de medidas preventivas contribuiu para evitar lesões por pressão no perioperatório. O sistema eletrônico proporcionou agilidade para implantação, e os alertas e a visualização em mapa cirúrgico melhoraram a comunicação com a equipe na identificação do risco; poucas foram as dúvidas sobre o processo ou itens da escala.

Objective: To describe the implementation of the Munro scale in electronic medical records to assess the risk of pressure injury in patients in the perioperative period. Method: Experience report on the process of implementing the Munro scale electronic system in a large philanthropic hospital located in the city of São Paulo, with 40 nurses. Results: The Munro scale was implemented in the electronic medical record, with a quick view of its result in safety alerts on the surgical map panel. To use the technique, 40 nurses were trained in two stages: in the distance learning modality and in person, when they followed its application. Three of these professionals required one more day of follow-up and five had queries about the applicability criteria after training. Conclusion: The implementation of the Munro scale was completed in the proposed primary unit, and the systematic risk determination and implementation of preventive measures contributed to avoid perioperative pressure injuries. The electronic system provided agility for implementation, and the alerts and visualization on a surgical map improved communication with the team in the identification of risk; there were few queries about the process or any items of the scale.

Objetivo: Describir la implementación de la escala de evaluación de riesgo de lesión por presión de Munro para pacientes perioperatorios en la historia clínica electrónica. Método: Relato de experiencia del proceso de implementación del sistema electrónico escala Munro en un gran hospital filantrópico de la ciudad de São Paulo, con 40 enfermeros. Resultados: Inserción de la escala Munro en la historia clínica electrónica con visualización rápida del resultado de la escala en alertas de seguridad y panel de visualización del mapa quirúrgico. En el proceso de implementación de la escala se capacitaron 40 enfermeras en la modalidad a distancia y posterior seguimiento de la aplicación con capacitación presencial. De los 40 enfermeros, tres necesitaron undía más de seguimiento y cinco tenían dudas sobre los criterios después de la capacitación. Conclusión: Se completó la implementación de la escala de Munro en la unidad primaria propuesta. La determinación sistematizada del riesgo y la implementación de medidas preventivas contribuyen a la prevención de las lesiones por presión perioperatorias. El sistema electrónico proporcionó agilidad para la implementación, las alertas y la visualización en un mapa quirúrgico mejoran la comunicación con el equipo en la identificación del riesgo y se presentan pocas dudas sobre el proceso o los ítems de la escala. Palabras clave: Medición de riesgo. Enfermería perioperatoria. Úlcera por presión. Registros electrónicos de salud.

Implantação dos protocolos PEWS e NEWS na unidade de recuperação anestésica / Implementation of the PEWS and NEWS protocols in the post-anesthesia care unit / Implementación de los protocolos PEWS y NEWS en la unidad de recuperación anestésica

Objetivo: Descrever a construção e a implantação dos protocolos PEWS e NEWS na recuperação anestésica com recurso da automação robó-tica. Método: Relato de experiência sobre a construção e a implantação de protocolos de deterioração clínica na recuperação anestésica em um hospital filantrópico de grande porte localizado no município de São Paulo. O processo de trabalho envolveu a determinação dos protocolos, a construção das regras operacionais para o sistema, o desenvolvimento do sistema eletrônico e a implantação com treinamento da equipe assistencial. Resultados: Foi implantado o processo de deterioração clínica com os protocolos PEWS e NEWS de forma automatizada e sinalizado o acionamento por meio de um iconograma no painel da sala de recuperação pós-anestésica. Conclusão: A implantação dos protocolos foi concluída com sucesso; o uso da automação robótica pode simplificar os fluxos de trabalho e o tempo de coleta de sinais vitais para fornecer uma pontuação do escore. Protocolos de deterioração clínica auxiliam na tomada de decisão das enfermeiras da recuperação anestésica, desde que aplicados em conjunto com o julgamento clínico.

Objective: To describe the development and implementation of the PEWS and NEWS protocols in post-anesthesia recovery using robotic automation. Method: Experience report on the development and implementation of clinical deterioration protocols in post-anesthesia recovery in a large philanthropic hospital located in the city of São Paulo, Brazil. The work involved the determination of protocols, construction of operational rules for the system, development of the electronic system and implementation with training of the assistance team. Results: Prediction of clinical deterio-ration was implemented with the PEWS and NEWS protocols in an automated way, and activation was signaled through an iconogram in the panel of the post-anesthesia care unit. Conclusion: The implementation of the protocols was successfully completed; the use of robotic automation can simplify workflows and reduce the time to collect vital signs to provide a score. Clinical deterioration protocols help nurses' decision-making in anesthesia reco-very, as long as they are applied in conjunction with clinical judgment.

Objetivo: Describir la construcción e implementación de los protocolos PEWS y NEWS en recuperación anestésica utilizando automatiza-ción robótica. Método: Relato de experiencia sobre la construcción e implementación de protocolos de deterioro clínico en la recuperación anestésica en un gran hospital filantrópico de la ciudad de São Paulo. El proceso de trabajo implicó la determinación de protocolos, construcción de reglas de fun-cionamiento del sistema, desarrollo en sistema electrónico e implementación con capacitación del equipo de asistencia. Resultados: Signos de deterioro clínico utilizando los puntajes PEWS y NEWS, lo construimos de forma automatizada e identificamos mediante un signo compuesto por una iconogra-fía en el panel multiprofesional de la unidad, de forma visible para cualquier miembro del equipo. Conclusión: La implementación de los protocolos se completó con éxito, el uso de la automatización robótica puede simplificar los flujos de trabajo y el tiempo de recopilación de signos vitales para pro-porcionar una puntuación. Los protocolos de deterioro clínico auxilian la toma de decisiones del enfermero en la recuperación anestésica, siempre que sean aplicados en conjunto con el juicio clínico.

Intensidade de ruídos e conscientização da equipe de enfermagem no centro de materiais e esterilização / Noise intensity and raising awareness of the nursing team at the Materials and Sterilization Center / Intensidad de ruido y conciencia del personal de enfermería del Centro de Materiales y Esterilización

Objetivo: Identificar a intensidade sonora, por meio de decibéis (dB), no Centro de Material e Esterilização (CME) e orientar os colaboradores quanto à importância dos protetores auriculares como equipamento de proteção individual (EPI). Método: Trata-se de um estudo descritivo, do tipo relato de experiência. Utilizou-se o aplicativo Sound Meter para medir a intensidade de ruído no CME. A pesquisa foi realizada em hospital de grande porte de São Paulo, no período de uma semana, em 2018. Resultados: Os ruídos mais intensos foram mensurados no expurgo (93,0 dB), na área de preparo (92,3 dB), nas áreas de esterilização a baixa temperatura (91,6 dB) e a vapor (87,9 dB), diferentemente da percepção dos colaboradores. A conscientização da equipe deu-se por exposição dos resultados mensurados e discussão sobre importância do EPI. Conclusão: Verificaram-se ruídos mais intensos nas áreas de trabalho com maior número de maquinários, e houve divergência entre a intensidade do ruído mensurado e o percebido pelo profissional. Medidas educativas reflexivas são necessárias para a conscientização sobre a importância e adesão ao uso do EPI.

Objective: To identify the sound intensity, through decibels (dB), in the Materials and Sterilization Center (MSC) and to guide employees on the importance of ear protectors as personal protective equipment (PPE). Method: This is a descriptive and case report study. Sound Meter application was used to measure noise intensity in the MSC. Research was carried out in a large hospital in São Paulo City, for one week, in 2018. Results: The most intense noises were measured in the purge (93.0 dB), in the preparation area (92.3 dB), in sterilization areas at low temperature (91.6 dB), and steam sterilization (87.9 dB) different from the perception of collaborators. The team's awareness was based on the exposure of the measured results and discussion about the importance of PPE. Conclusion: There were more intense noises in the work areas with a higher number of machinery, and there was a divergence between the intensity of noise measured and that perceived by the professional. Reflective educational measures are needed to raise awareness about the importance of adhering to PPE.

Objetivo: Identificar la intensidad sonora, mediante decibeles (dB), en el Centro de Material y Esterilización (CME) y orientar a los empleados sobre la importancia de los protectores auditivos como equipo de protección personal (EPP). Método: Se trata de un estudio descriptivo, del tipo informe de caso, La aplicación Sound Meter fue utilizada para medir la intensidad del ruido en el CME. La investigación se llevó a cabo en un gran hospital de São Paulo, durante una semana, en 2018. Resultados: Los ruidos más fuertes se midieron en la purga (93,0 dB), em el área de preparación (92,3 dB), en las áreas de esterilización a baja temperatura (91,6 dB) y vapor (87,9 dB), diferente a la percepción de los empleados. El equipo tomó conciencia al exponer los resultados medidos y discutir la importancia del EPI. Conclusión: Hubo ruido más intenso en las áreas de trabajo con mayor número de máquinas y hubo divergencia entre la intensidad del ruido medido y el percibido por el profesional. Las medidas educativas reflexivas son necesarias para sensibilizar sobre la importancia y adherencia al uso del EPI.

Criação de um manual para posicionamento cirúrgico: relato de experiência / Development of a handbook of surgical positioning: experience report / Creación de un manual para posicionamiento quirúrgico: relato de experiencia

Objetivo: Relatar a experiência da criação de um manual de posicionamento cirúrgico. Método: Relato de experiência da construção de um manual de posicionamento cirúrgico para direcionar os profissionais de enfermagem, com base no fundamento teórico e na prática clínica da equipe de enfermagem de um hospital filantrópico de grande porte localizado no município de São Paulo. O guia foi desenvolvido como oportunidade de melhorar a prevenção de lesões por posicionamento cirúrgico. Resultados: O manual é composto de 64 páginas, em apresentação paisagem, colorido e com ilustrações, validado pela gerente e coordenadora do bloco operatório. Contém introdução, avaliação de risco, dispositivos e práticas recomendadas. Para cada posição cirúrgica, é demonstrado como realizar o posicionamento e os riscos envolvidos. Ao final do documento, são informados os dispositivos de prevenção utilizados pela instituição. Conclusão: A criação de manual de posicionamento permite à equipe de enfermagem perioperatória o direcionamento adequado para o posicionamento cirúrgico e, consequentemente, para a prevenção de lesões por pressão decorrentes do posicionamento equivocado.

Objective: To report the experience of developing a handbook of surgical positioning. Method: Experience report on the development of a handbook of surgical positioning to guide nursing professionals, based on theoretical foundation and clinical practice of the nursing staff in a large philanthropic hospital located in the city of São Paulo. We developed the guide as an opportunity to improve prevention of injuries caused by surgical positioning. Results: The handbook comprises 64 pages in landscape orientation, colored, and illustrated, validated by the surgical block manager and coordinator. It includes an introduction, risk assessment, devices, and recommended practices. For each surgical position, it demonstrates how to place the patient and the risks involved. The end of the document brings information about prevention devices used by the institution. Conclusion: The development of a handbook of positioning allows the perioperative nursing team to have proper guidance on surgical positioning and, consequently, prevent pressure ulcers caused by mistaken positioning.

Objetivo: Relatar la experiencia de la creación de un manual de posicionamiento quirúrgico. Método: Relato de experiencia de la construcción de un manual de posicionamiento quirúrgico para direccionar los profesionales de enfermería, con base en el fundamento teórico y en la práctica clínica del equipo de enfermería de un hospital filantrópico de grande porte localizado en el municipio de São Paulo. La guía fue desarrollada como oportunidad de mejorar la prevención de lesiones por posicionamiento quirúrgico. Resultados: El manual está compuesto por 64 páginas, en presentación paisaje, colorido y con ilustraciones, validado por la gerente y coordinadora del bloque operatorio. Contienen introducción, evaluación de riesgo, dispositivos y prácticas recomendadas. Para cada posición quirúrgica, es demostrado como realizar el posicionamiento y los riesgos involucrados. Al final del documento, son informados los dispositivos de prevención utilizados por la institución. Conclusión: La creación de manual de posicionamiento permite al equipo de enfermería perioperatoria el direccionamiento adecuado para el posicionamiento quirúrgico y, consecuentemente, para la prevención de lesiones por presión decurrentes del posicionamiento equivocado

Protocolo de avaliação de mudança para o processo de esterilização a vapor / Change assessment protocol for steam sterilization process / Protocolo de evaluación para el proceso de esterilización a vapor

Objetivo: Relatar a experiência da criação de um protocolo de avaliação de mudança do processo de esterilização a vapor. Método: Relato de experiência, com base no fundamento teórico e na validação de novos equipamentos do Centro de Material e Esterilização. A validação ocorreu entre maio e julho de 2016, e testou a adequação ao processo e ao material, utilizando a NBR ISO 17665-1. O protocolo contempla os principais pontos para influenciar a decisão de manter ou reavaliar o equipamento. A validação do protocolo ocorreu por cinco enfermeiros atuantes no Centro de Material e Esterilização. Resultados: O protocolo foi composto por seis ações, que exigem requalificação do equipamento, e três ações que não impactaram em nenhum ponto crítico do processo. O ponto mais crítico observado ocorreu com materiais úmidos. O protocolo foi validado pelos enfermeiros do Centro de Material e Esterilização e apresentado na forma de fluxograma. Conclusão: O protocolo favorece que enfermeiros atuem de forma crítica na manutenção corretiva e preventiva do equipamento de esterilização a vapor

Objective: To report on the experience of creating a protocol, which evaluates changes in the steam sterilization process. Method: Experience report, based on the theoretical basis and validation of new equipment at the Central Sterile Supply Department. The validation occurred between May and July of 2016, and tested the suitability of the process and the material, using ISO 17665-1. The protocol includes main points that influence the decision of whether to maintain or re-evaluate the equipment. The protocol validation was carried out by five nurses from the Central Sterile Supply Deparment. Results: The protocol was composed of six actions, which required verification of the equipment, and three actions that did not impact any critical points in the process. The most critical point observed was with wet materials. The protocol was validated by the nurses from the Central Sterile Supply Department, and presented as a flowchart. Conclusion: The protocol promotes the idea of nurses acting critically in corrective and preventive maintenance of steam sterilization equipment.

Objetivo: Informar la experiencia de la creación de un protocolo de evaluación del proceso de esterilización a vapor. Método: Relato de experiencia, basado en el fundamento teórico y en la validación de nuevos equipos del Centro de Material y Esterilización. La validación ocurrió entre mayo y julio de 2016, y probó la adecuación al proceso y al material, utilizando la NBR ISO 17665-1. El protocolo contempla los principales puntos para influir en la decisión de mantener o reevaluar el equipo. La validación del protocolo fue realizado por cinco enfermeros actuantes en el Departamento Central de Abastecimiento de Esterilización. Resultados: El protocolo fue compuesto por seis acciones, que exigen recalificación del equipo, y tres acciones que no impactan en ningún punto crítico del proceso. El punto más crítico observado ocurrió con materiales húmedos. El protocolo fue validado por los enfermeros del Departamento Central de Abastecimiento de Esterilización y presentado en forma de diagrama de flujo. Conclusión: El protocolo favorece que los enfermeros actúen de forma crítica en el mantenimiento correctivo y preventivo del equipo de esterilización a vapor.

Estratégias de prevenção de eventos adversos na sala operatória / Preventive strategy for adverse event in the surgical suite

O evento adverso é definido como uma lesão causada pelo cuidado médico, e não pela doença de base, que prolonga a estada do paciente no hospital ou resulta numa incapacidade presente no momento da alta...