Complicações pós-operatórias de pacientes com dissecção de aorta ascendente tratados cirurgicamente / Postoperative complications of surgically treated ascending aortic dissection

OBJETIVOS: A dissecção da aorta ascendente tem prognóstico ruim se não for corrigido cirurgicamente. Mesmo após a cirurgia, o manuseio pós-operatório é temido pelo seu curso complicado. Nosso objetivo foi descrever a incidência de complicações pós-operatórias e mortalidade em 1 e 6 meses de pacientes submetidos a cirurgia de correção de dissecção ou aneurisma da aorta ascendente; secundariamente a comparação foi realizada com pacientes pareados submetidos a revascularização miocárdica de urgência. MÉTODOS: Uma análise retrospectiva de banco de dados preenchido prospectivamente de Fevereiro de 2005 a Junho de 2008 revelou 12 pacientes com dissecção da aorta ascendente e 10 com aneurisma de aorta eletivos, analisando demografia e características per-operatórias. Pacientes com dissecção da aorta ascendente foram comparados a pacientes com revascularização miocárdica de acordo com idade (± 3 anos), gênero, procedimento urgente/eletivo e equipe cirúrgica. O principal desfecho foi morbidade (complicações pós-operatórias e tempo de permanência na unidade de terapia intensiva e no hospital). RESULTADOS: Vinte e dois pacientes foram operados para correção de dissecção da aorta ascendente e aneurisma de aorta eletivos, enquanto 246 pacientes foram submetidos à revascularização miocárdica. Pacientes com dissecção da aorta ascendente e aneurisma de aorta eletivos eram semelhantes, exceto pelo maior tempo de ventilação mecânica e de internação hospitalar. Depois do pareamento entre pacientes de revascularização miocárdica e dissecção da aorta ascendente, resultados significativamente piores foram encontrados para este ultimo grupo: maior incidência de complicações pós-operatórias (91 vs 45 por cento, p=0,03) e maior tempo de permanência hospitalar (34,6 ± 35,8 vs 12,9 ± 8,5 dias, p=0,05). Não houve diferença na mortalidade em 1 mês (8,3 por cento) e 6 meses (16,6 por cento) entre os grupos. CONCLUSÃO: A correção da dissecção da aorta ascendente está associada à incidência aumentada de complicações pós-operatórias e tempo de permanência hospitalar, mas a mortalidade em 1 e 6 meses é igual a de pacientes após revascularização miocárdica pareados.

OBJECTIVES: Ascending aortic dissection has a poor prognosis if it is not promptly corrected surgically. Even with surgical correction, postoperative management is feared because of its complicated course. Our aim was to describe the incidence of postoperative complications and identify the 1 and 6-month mortality rate of our ascending aortic dissection surgical cohort. Secondarily, a comparison was made between ascending aortic dissection patients and paired-matched patients who received urgent coronary artery bypass graft surgery. METHODS: A retrospective analysis of a prospectively-collected database from February 2005 through June 2008 revealed 12 ascending aortic dissection and 10 elective ascending aortic aneurysm repair patients. These patients were analyzed for demographic and perioperative characteristics. Ascending aortic dissection patients were compared to paired-matched coronary artery bypass graft surgery patients according to age (± 3 years), gender, elective/urgent procedure and surgical team. The main outcome was in-hospital morbidity, defined by postoperative complications, intensive care unit admission and hospital length of stay. RESULTS: Twenty-two patients received operations to correct ascending aortic dissections and ascending aortic aneurysms, while 246 patients received coronary artery bypass graft surgeries. Ascending aortic dissection patients were notably similar to ascending aortic aneurysm brackets, except for longer mechanical ventilation times and lengths of stay in the hospital. After matching coronary artery bypass graft surgery patients to an ascending aortic dissection group, the following significantly worse results were found for the Aorta group: higher incidence of postoperative complications (91 percent vs. 45 percent, p=0.03), and longer hospital length of stay (19 [11-41] vs. 12.5 [8.5-13] days, p=0.05). No difference in mortality was found at the 1-month (8.3 percent) or 6-month (16.6 percent) postoperative care date. CONCLUSION: Ascending aortic dissection correction is associated with an increased incidence of postoperative complications and an increased hospital length of stay, but 1 and 6-month mortality is similar to that of paired-matched coronary artery bypass graft surgery patients.

Comparação entre as variações respiratórias da amplitude de onda pletismográfica da oximetria de pulso e do pulso arterial em pacientes com e sem uso de norepinefrina / Comparison between respiratory pulse oximetry plethysmographic waveform amplitude and arterial pulse pressure variations among patients with and without norepinephrine use

OBJETIVOS: A variação respiratória da pressão arterial é um bom preditor da resposta a fluidos em pacientes ventilados. Foi recentemente demonstrado que a variação respiratória na pressão arterial de pulso se correlaciona com a variação da amplitude da onda pletismográfica da oximetria de pulso. Nossa intenção foi avaliar a correlação entre a variação respiratória da pressão arterial de pulso e a variação respiratória na amplitude da onda pletismográfica da oximetria de pulso, e determinar se esta correlação foi influenciada pela administração de norepinefrina. MÉTODOS: Estudo prospectivo de sessenta pacientes com ritmo sinusal normal sob ventilação mecânica, profundamente sedados e hemodinamicamente estáveis. Foram monitorados o índice de oxigenação e pressão arterial invasiva. A variação respiratória da pressão do pulso e a variação respiratória da amplitude da onda pletismográfica na oximetria de pulso foram registradas simultaneamente batimento a batimento, e foram comparadas utilizando o coeficiente de concordância de Pearson e regressão linear. RESULTADOS: Trinta pacientes (50 por cento) necessitaram de norepinefrina. Ocorreu uma correlação significante (K=0,66; p<0,001) entre a variação respiratória na pressão arterial de pulso e a variação respiratória na amplitude de onda pletismográfica na oximetria de pulso. A área sob a curva ROC foi de 0,88 (variando de 0,79-0,97) com melhor valor de corte de 14 por cento para prever uma variação respiratória na pressão arterial de pulso de 13. O uso de norepinefrina não influenciou esta correlação (K=0,63; p=0,001, respectivamente). CONCLUSÕES: Uma variação respiratória na pressão do pulso arterial acima de 13 por cento pode ser prevista com precisão por meio de uma variação respiratória da amplitude de onda pletismográfica na oximetria de pulso de 14 por cento. O uso de norepinefrina não modifica este relacionamento.

OBJECTIVES: Arterial pulse pressure respiratory variation is a good predictor of fluid response in ventilated patients. Recently, it was shown that respiratory variation in arterial pulse pressure correlates with variation in pulse oximetry plethysmographic waveform amplitude. We wanted to evaluate the correlation between respiratory variation in arterial pulse pressure and respiratory variation in pulse oximetry plethysmographic waveform amplitude, and to determine whether this correlation was influenced by norepinephrine administration. METHODS: Prospective study of sixty patients with normal sinus rhythm on mechanical ventilation, profoundly sedated and with stable hemodynamics. Oxygenation index and invasive arterial pressure were monitored. Respiratory variation in arterial pulse pressure and respiratory variation in pulse oximetry plethysmographic waveform amplitude were recorded simultaneously in a beat-to-beat evaluation, and were compared using the Pearson coefficient of agreement and linear regression. RESULTS: Thirty patients (50 percent) required norepinephrine. There was a significant correlation (K = 0.66; p < 0.001) between respiratory variation in arterial pulse pressure and respiratory variation in pulse oximetry plethysmographic waveform amplitude. Area under the ROC curve was 0.88 (range, 0.79 - 0.97), with a best cutoff value of 14 percent to predict a respiratory variation in arterial pulse pressure of 13. The use of norepinephrine did not influence the correlation (K = 0.63, p = 0.001, respectively). CONCLUSIONS: Respiratory variation in arterial pulse pressure above 13 percent can be accurately predicted by a respiratory variation in pulse oximetry plethysmographic waveform amplitude of 14 percent. The use of norepinephrine does not alter this relationship.

Fatores preditores precoces de reinternação em unidade de terapia intensiva / Early predictive factors for intensive care unit readmission

OBJETIVOS: Prever reinternação na unidade de terapia intensiva, analisando as primeiras 24 horas de pacientes após admissão em unidade de terapia intensiva. MÉTODOS: A primeira internação de pacientes de janeiro a maio de 2009 em UTI geral foi estudada. Considerou-se reinternação em unidade de terapia intensiva na mesma permanência hospitalar ou retorno em até 3 meses após alta da unidade. Pacientes que faleceram na 1ª admissão foram excluídos. Fatores demográficos, uso de assistência ventilatória e permanência na unidade de terapia intensiva por mais de 3 dias foram analisadas de forma uni e multivariada de acordo com desfecho reinternação. RESULTADOS: Quinhentos e setenta e sete pacientes foram incluídos (33 óbitos excluídos). O grupo de reinternação foi 59 pacientes, e 518 não reinternados. O tempo entre admissão índice e reinternação foi 9 (3-28) dias (18 foram readmitidos com menos de 3 dias) e 10 faleceram. Os pacientes reinternados pelo menos 1 vez na unidade de terapia intensiva apresentaram as seguintes diferenças em relação ao grupo controle: maior idade: 75 (67-81) versus 67 (56-78) anos, p<0,01; admissão por insuficiência respiratória e/ou sepse: 33 versus 13 por cento, p<0,01; admissão clínica: 49 versus 32 por cento, p<0,05; maior SAPS II: 27 (21-35) versus 23 (18-29) pontos, p<0,01; Charlson: 2 (1-2) versus 1 (0-2) pontos, p<0,01 e permanência maior que 3 dias na unidade de terapia intensiva na 1ª admissão (35 versus 23 por cento, p<0,01). Após regressão logística, idade, índice de Charlson e admissão por causas respiratórias ou sepse foram independentemente associados às reinternações em unidade de terapia intensiva. CONCLUSÃO: Idade, comorbidades e admissão por insuficiência respiratória e/ou sepse estão precocemente associadas a maior risco de reinternações na unidade de terapia intensiva estudada.

OBJECTIVE: To predict readmission in intensive care unit analyzing the first 24 hours data after intensive care unit admission. METHODS: The first intensive care unit admission of patients was analyzed from January to May 2009 in a mixed unit. Readmission to the unit was considered those during the same hospital stay or within 3 months after intensive care unit discharge. Deaths during the first admission were excluded. Demographic data, use of mechanical ventilation, and report of stay longer than 3 days were submitted to uni and multivariate analysis for readmission. RESULTS: Five hundred seventy-seven patients were included (33 excluded deaths). The readmission group had 59 patients, while 518 patients were not readmitted. The lead time between the index admission and readmission was 9 (3-28) days (18 were readmitted in less than 3 days), and 10 died. Patients readmitted at least once to the intensive care unit had the differences below in comparison to the control group: older age: 75 (67-81) versus 67 (56-78) years, P<0.01; admission for respiratory insufficiency or sepsis: 33 versus 13 percent, P<0.01; medical admission: 49 versus 32 percent, P<0.05; higher SAPS II score: 27 (21-35) versus 23 (18-29) points, P<0.01; Charlson index: 2 (1-2) versus 1 (0-2) points, P<0.01; first ICU stay longer than 3 days: 35 versus 23 percent, P<0.01. After logistic regression, higher age, Charlson index and admission for respiratory and sepsis were independently associated to readmissions in intensive care unit. CONCLUSION: Age, comorbidities and respiratory- and/or sepsis-related admission are associated with increased readmission risk in the studied sample.

Prevenção e tratamento de náuseas e vômitos no período pós-operatório / Prevention and treatment of postoperative nausea and vomiting

Náuseas e vômitos pós-operatórios são comuns e podem ser evitados. Complicações provenientes deste problema acarretam aumento de morbi-mortalidade. Foi realizada revisão de literatura no MEDLINE, com foco em estudos clínicos controlados. A fisiopatologia é complexa, com várias vias centrais aferentes e eferentes, e seu entendimento ajuda na escolha das medicações. Fatores de risco são apresentados, com escala de estratificação de chance para desenvolvimento de náuseas e vômitos pósoperatórios. Algoritmo para abordagem de pacientes com maior risco foi elaborado e estratifica nível de prevenção/tratamento a ser recebido, de modo a evitar uso excessivo de drogas e seus paraefeitos. Náuseas e vômitos pós-operatórios devem ser prevenidos, pois acarretam complicações e desconforto nos pacientes. Abordagem sistemática com análise de fatores de risco per-operatórios e prescrição de medicações podem ser eficazes para sua prevenção.

Postoperative nausea and vomiting are common and can be prevented. Complications of this condition cause higher rates of morbidity and mortality. A review of literature was carried out on MEDLINE, with focus on controlled clinical trials. Pathophysiology is complex, with many afferent and efferent pathways, and its comprehension facilitate the choice of medication. Risk factors are presented, with a stratified score of chance to develop postoperative nausea and vomiting. An algorithm for identification of higher risk patients was elaborated and classified the level of prevention/treatment recommended to avoid excessive use of drugs and their side effects. Postoperative nausea and vomiting must be prevented, because of the involved complications and discomfort for patients. A systematic approach with analysis of preoperative risk factors and prescription of medication can be effective for prevention.

Complicações após cirurgia de revascularização miocárdica em pacientes idosos / Postoperative cardiac artery bypass graft complications in elderly patients

OBJETIVOS: Devido ao aumento de longevidade da população e a alta prevalência de doença coronariana em idosos, o procedimento de revascularização miocárdica se tornou mais freqüente nesta faixa etária. O objetivo deste estudo foi avaliar as características operatórias, tempo de internação, complicações e desfechos de curto prazo, observada nas cirurgias de revascularização miocárdica em idosos. MÉTODOS: Entre fevereiro de 2005 e outubro de 2007, 269 pacientes foram submetidos à revascularização miocárdica . Foram identificados dados demográficos, comorbidades, escores prognósticos (Euroscore, Ontário e APACHE II), caráter eletivo versus urgente da cirurgia, dados do intra-operatório, complicações no período pós-operatório e tempo de permanência e letalidade na unidade de terapia intensiva. Os pacientes foram divididos em 4 grupos de acordo com a faixa etária: grupo I (até 60 anos, n = 68), II (60-69, n = 86), III (70-79, n = 93) e IV (acima de 80, n = 22). RESULTADOS: Quando comparados a outros grupos etários, o grupo IV foi submetido a maior número de cirurgias combinadas com troca valvar e de caráter urgente, com maior tempo de Unidade de Terapia Intensiva (p < 0,01). A incidência de pelo menos uma complicação pósoperatória foi significativamente maior no grupo com mais de 80 anos (p < 0.001). A análise multivariada demonstrou que idade e tempo de circulação extracorpórea foram fatores associados independentemente com a ocorrência de complicações. A letalidade foi maior em pacientes com mais de 70 anos (p = 0,03). CONCLUSÕES: Pacientes com mais de 80 anos submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica apresentaram maior tempo de permanência na unidade de terapia intensiva, número de complicações e letalidade. Idade e tempo de circulação extracorpórea foram fatores de risco, independentemente associados com a incidência de complicações pós-operatórias.

PURPOSE: Due to the increasing longevity of the and high prevalence of coronary heart disease in the aged , coronary artery bypass graft surgery has become frequent in older patients. The purpose of this study is to describe operative features, length of stay, complications and short term outcomes after coronary artery bypass graft in such patients. METHODS: From February 2005 to October 2007, 269 patients underwent coronary artery bypass graft. Demographic data, comorbidities, prognostic scores, coronary artery bypass graft elective versus urgent indication, intensive care unit length of stay, postoperative complications and intensive care unit mortality were recorded. Intra-operative characteristics, such as total surgery time, use of bypass device, on-pump time, urine output, fluid balance, use of blood products and number of grafts, were analyzed. Patients were divided in four age groups: group I (< 60 n = 68), II (60 to 69 n = 86), III (70 to 79 n = 93) IV and older than 80 years (n = 22). RESULTS: Group IV patients were more frequently submitted to coronary artery bypass graft combined with valve replacement, emergency surgery, and had longer stay in the intensive care unit (p < 0.01). The incidence of at least one postoperative complication was also higher among patients older than 80 (p < 0.001). Multivariate analysis identified age and on-pump time as independent risk factors for development of complications. Mortality increased in patients older than 70 years (p = 0.03). CONCLUSIONS: Octogenarian patients undergoing coronary artery bypass graft have longer intensive care unit length of stay, incidence of complications and mortality. Age and on-pump time were independent risk factors associated with the incidence of postoperative complications.