Stents farmacológicos versus cirurgia revascularização miocárdica em multiarteriais e obstrução de tronco: meta-análise de ensaios clínicos aleatorizados / Drug eluting stents versus coronary artery bypass grafting in multivessel disease and left main obstruction: meta-analysis of randomized clinical trials

Fundamento: A escolha entre intervenção coronária percutânea (ICP) e cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) continua controversa. Objetivo: Realizar uma meta-análise dos estudos randomizados que compararam stents farmacológicos (SF) a cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) em multiarteriais ou obstrução de tronco de coronária esquerda. Método: Bases de dados eletrônicas foram pesquisadas sistematicamente com objetivo de avaliar resultados de estudos aleatorizados que compararam ICP com uso de SF a CRM em multiarteriais e obstrução de tronco de coronária esquerda. Dez estudos foram identificados. Resultados: Na agregação de resultados (n = 9268) a mortalidade em 30 dias e a incidência de acidente vascular encefálico (AVE) favoreceram a ICP (0,8% versus 1,5%, p = 0,005; 0,4% versus 1,5%, p < 0,0001). Não houve diferença na mortalidade em um ano (3,4% versus 3,5%. p = 0,50). A /mortalidade tardia favoreceu a CRM (10,1% versus 8,5%, p = 0,01). Em diabéticos de quatro estudos (n = 3830); a mortalidade tardia favoreceu a CRM (12,5% versus 9,7% p < 0,0001). Em seis estudos de obstrução de tronco (n = 4700 ) a incidência de AVE favoreceu a ICP (0,3% versus 1,5%; p < 0,001); não houve diferença na mortalidade em 30 dias (0,8% versus 1,3%. p = 0,15), na mortalidade em um ano nem na mortalidade tardia (8,1% versus 8,1%). Escore de SYNTAX elevado e diabete foram os subgrupos que influenciaram mais fortemente de forma adversa os resultados da ICP. Conclusão: CRM foi superior a ICP na mortalidade tardia e inferior na mortalidade em 30 dias e na incidência de AVE. Diabete e escore de SYNTAX impactaram fortemente nos resultados.

Background: The choice between percutaneous coronary intervention (PCI) and coronary artery bypass grafting (CABG) remains controversial. Objective: To conduct a meta-analysis of randomized studies comparing drug-eluting stents (DES) and CABG in multivessel disease or obstruction of the left main coronary artery. Method: Electronic databases were searched systematically to evaluate results of randomized trials comparing PCI with DES versus CABG in multivessel disease and obstruction of the left main coronary artery. Ten studies were identified. Results: In the aggregated results (n = 9268), mortality at 30 days and incidence of stroke favored PCI (0.8% versus 1.5%, p = 0.005; 0.4% versus 1.5%, p < 0.0001, respectively). There was no difference in mortality at 1 year (3.4% versus 3.5%, p = 0.50). The late mortality favored CABG (10.1% versus 8.5%, p = 0.01). In patients with diabetes derived from four studies (n = 3830), late mortality favored CABG (12.5% versus 9.7%, p < 0.0001). In six studies of left main coronary artery obstruction (n = 4700), the incidence of stroke favored PCI (0.3% versus 1.5%, p < 0.001) and there was no difference in mortality at 30 days (0.8% versus 1.3%, p = 0.15), mortality at 1 year, or late mortality (8.1% versus 8.1%). The subgroups with high SYNTAX score and diabetes were those influencing most strongly and adversely the PCI results. Conclusion: When compared with PCI, CABG was superior in regards to late mortality and inferior in regards to 30-day mortality and incidence of stroke. Diabetes and SYNTAX score strongly impacted the results

Stents farmacológicos versus cirurgia de revascularização miocárdica: meta-análise de ensaios clínicos prospectivos / Drug-eluting stents versus coronary artery bypass-graft surgery: meta-analysis of prospective clinical trials

Fundamentos: Quando se comparam intervenção coronariana percutânea (ICP) e cirurgia de revascularizaçãomiocárdica (CRM), os resultados são controversos. Objetivo: Realizar meta-análise de ensaios clínicos quecompararam ICP usando stents farmacológicos (SF) e CRM. Métodos: Foram pesquisados em bases de dadoseletrônicos ensaios clínicos, publicados entre janeiro 2000 e dezembro 2011, que tivessem realizado essa comparação. Nove ensaios clínicos foram identificados: ARTS II,ERACI III, LE MANS, SYNTAX, CARDia, PRECOMBAT e os estudos de Boudriot et al., Thiele et al. e Hong el al.Resultados: A agregação dos nove estudos (n=5179 pacientes) não mostrou diferenças significativas namortalidade em um ano (2,8% vs. 3,6%, p=0,1) ou em 2-3 anos (5,7% vs. 5,8%); nem na incidência de infarto do miocárdio não fatal (6,7% vs. 5,3%; p=0,12). Houve significativa maior incidência de acidente vascularencefálico (AVE) no grupo cirúrgico (0,4% vs. 1,5%; p<0,001) e maior incidência de nova revascularização nogrupo ICP (10,5% vs. 4,3%; p<0,001). A incidência de morte, AVE ou infarto do miocárdio foi igual nos dois grupos (9,9% vs. 10,3%; p=0,9). A análise individual dos resultados mostrou que a ICP teve melhores resultados nos pacientes com baixa complexidade angiográfica e a CRM nos pacientes com alta complexidade angiográfica.Conclusão: ICP com uso de stents farmacológicos mostrou-se comparável à CRM em termos de desfechosadversos maiores (morte, infarto e AVE) nos nove ensaios clínicos prospectivos avaliados. Cirurgia continua a sero procedimento de revascularização preferencial em pacientes com elevada complexidade angiográfica, sendosuperior na capacidade de evitar novos procedimentos de revascularização.

Intervenção coronária percutânea em idosos: impacto da faixa etária mais avançado (-> 80 anos) no perfil clínico e nos resultados imediatos / Percutaneos coronary intervention in the elderly: impact of advanced age (->80 years) on the clinical profile and immediate result

Introdução: Com o aumento da longevidade observado nas últimas décadas, as intervenções coronárias percutâneas (ICPs) em octogenários são cada vez mais indicadas, podendo, no entanto, não apresentar os mesmos resultados de pacientes idosos com idade menos avançada. Este estudo comparou os perfis e os resultados imediatos em pacientes idosos com idade > 80 anos e < 80 anos, procurando respostas para esses questionamentos. Método: Estudo de coorte, retrospectivo, que envolveu todos os 998 pacientes idosos tratados no triênio 2008-2010, no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, divididos em dois grupos: grupo A, 192 (19,2) octogenários; e grupo B, 806 (81,8) pacientes idosos com idades entre 70 anos e 79 anos. Foram incluídos pacientes apresentando quadros clínico e angiográfico com indicação para ICP, de acordo com as diretrizes vigentes. Resultados: Os pacientes do grupo A apresentaram predomínio significante de insuficiência renal crônica (78,6 vs. 54,8; P < 0,01) e tenderam a apresentar mais síndromes coronárias agudas (33,3 vs. 26,6; P = 0,07). As lesões-alvo tipo B2/C também predominaram no grupo A (54,8 vs. 41,2; P < 0,01), porém, a despeito disso, esses pacientes receberam menos stents farmacológicos (18,1 vs. 31,2; P < 0,01). Não foi observada diferença na mortalidade (0 vs. 0,2; P = 0,83) ou na ocorrência de infarto relacionado ao procedimento (5,7 vs. 3,3; P = 0,18). Não houve necessidade da realização de cirurgia de revascularização de urgência em nenhum paciente. Conclusões: Os octogenários, que atualmente correspondem a cerca de 20 dos pacientes tratados por ICP, apresentaram maior complexidade clínica e angiográfica, receberam menos stents com liberação de medicamentos e apresentaram resultados hospitalares semelhantes aos dos menos idosos.

With the increase in longevity observed in the last decades, percutaneous coronary interventions (PCI) in octogenarians are increasingly recommended. However, they may not achieve the same results observed for younger elderly individuals. This study compared the profiles and immediate results of elderly patients > 80 and < 80 years of age. METHODS: We performed a retrospective cohort study including 998 elderly patients treated from 2008 to 2010 at the Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, divided into two groups: group A, 192 (19.2%) octogenarians; and group B, 806 (81.8%) individuals with ages ranging from 70 to 79 years. Patients with clinical and angiographic indications for PCI were included according to the current guidelines. RESULTS: Group A patients had a significant prevalence of chronic renal failure (78.6% vs. 54.8%; P < 0.01) and had a trend towards acute coronary syndrome (33.3% vs. 26.6%; P = 0.07). Type B2/C target lesions were also more frequent in group A (54.8% vs. 41.2%; P < 0.01), however, despite of these findings, these patients received less drug-eluting stents (18.1% vs. 31.2%; P < 0.01). There was no difference in mortality (0 vs 0.2%; P = 0.88) or in the rate of procedure-related myocardial infarction (5.7% vs. 3.3%; P = 0.18). Emergency CABG was not required in any of the patients. CONCLUSIONS: Octogenarians, who currently account for about 20% of the patients treated by PCI, had higher clinical and angiographic complexity, received less drug-eluting stents and had similar in-hospital results to the younger elderly individuals.

Angioplastia coronariana versus cirurgia de revascularização: revisão de estudos randomizados / Coronary angioplasty versus CABG: review of randomized

Realizamos uma revisão com agregação de resultados dos ensaios randomizados que compararam intervenção coronariana percutânea (ICP) com cirurgia de revascularização miocárdica (CRM). Os 25 ensaios selecionados envolveram 12.305 pacientes dos quais 11.103 pertenciam a estudos em multiarteriais e 1.212 pertenciam a estudos em lesão única de descendente anterior (DA). Nos estudos em multiarteriais a ICP mostrou uma tendência a menor mortalidade precoce (1,2 por cento versus 2 por cento) e menor incidência de acidente vascular cerebral (AVC): 0,7 por cento versus 1,65 por cento. Não houve diferença na mortalidade intermediária (3,8 por cento versus 3,8 por cento). Houve tendência à superioridade da CRM na mortalidade tardia (10,5 por cento versus 9,6 por cento). A diferença deveu-se exclusivamente aos estudos da era balão, tendendo a inverter-se na era stent (9,6 por cento versus 9,9 por cento). Nos estudos de lesão única de DA não houve diferença significativa em nenhum desfecho. A agregação de resultados de nove estudos que avaliaram a mortalidade tardia em diabéticos mostrou diferença favorável à cirurgia (21,3 por cento versus 15,9 por cento). Dois estudos que avaliaram lesão de tronco não mostraram diferença significativa na mortalidade em um ano (3,9 por cento versus 4,7 por cento). A incidência de nova revascularização foi consistentemente maior na ICP, apesar de progressiva melhora dos resultados na era stent.

We carried out a review that included results of randomized trials that made a comparison between percutaneous coronary intervention (PCI) and coronary artery bypass grafting (CABG). The 25 selected trials involved 12,305 patients, 11,103 of whom were from studies in patients with multi-vessel disease and 1,212 were from studies in patients with single lesion of the left anterior descending (LAD). In the studies of multi-vessel disease patients, the PCI showed a trend towards lower early mortality (1.2 percent versus 2 percent) and lower incidence of stroke: 0.7 percent versus 1.65 percent. There was no difference in the intermediate mortality (3.8 percent versus 3.8 percent). There was a trend towards the superiority of CABG in late mortality (10.5 percent versus 9.6 percent). The difference was exclusively due to "balloon era" studies, with a trend towards an inversion in the "stent era" (9.6 percent versus 9.9 percent). In studies of single lesion of LAD, there was no significant difference in any endpoint. The aggregation of results from nine studies that assessed late mortality in diabetic patients showed a difference in favor of surgery (21.3 percent versus 15.9 percent). Two studies that evaluated main coronary artery disease did not show a significant difference in mortality at one year (3.9 percent versus 4.7 percent). The incidence of repeat revascularization was consistently higher in PCI, despite the progressive improvement in results in the stent era.

Tratamento da doença coronária multiarterial: cirurgia versus intervenção percutânea na era dos stents farmacológicos / Tratamento da doença coronária multiarterial: cirurgia versus intervenção percutânea na era dos stents farmacológicos

A intervenção coronária percutânea foi inicialmente empregada utilizando um cateter-balão, sendo um procedimento restrito aos casos sem maior complexidade. Suas indicações foram ampliadas com a introdução das aterectomias e, em especial, com o advento dos stents coronários, que possibilitaram o controle das complicações imediatas e a abordagem de lesões mais complexas. No entanto, cerca de 20% dos pacientes no primeiro ano de evolução clínica apresentam recidiva da isquemia miocárdica devido à reestenose intrastent, exigindo, em geral, nova revascularização e elevando os custos do tratamento percutâneo...