Pagamentos por desempenho na atenção primária à saúde: uma revisão sistemática / Pay-for-performance in primary health care: a systematic review

Revisão sistemática acerca da efetividade da remuneração por desempenho na melhoria de indicadores de processo/resultado em programas e serviços de atenção primária à saúde. Realizou-se busca na PubMed, Scopus, Web of Science, SciELO e Biblioteca Virtual de Saúde, resultando em 22 estudos analisados quanto ao tipo de estudo, objetivo, qualidade da evidência e principais achados. Constatou-se que a remuneração por desempenho apresentou impacto na atenção clínica às doenças, acessibilidade aos serviços, melhoria nos processos de acompanhamento e rentabilidade da utilização e apresenta-se como estratégia potencial à indução de melhorias na qualidade nos serviços de saúde, ainda que consideradas suas limitações.

A systematic review of the effectiveness of pay for performance in the improvement process of indicators/results in primary health care programs and services. A search was conducted in PubMed, Scopus, Web of Science, SciELO, and Virtual Health Library, resulting in 22 studies analyzed as to the type of study, objective, evidence quality, and main findings. It was found that the pay for performance impacted clinical care to disease, accessibility to services, improving the monitoring of processes, and profitability of use and presents itself as a potential strategy to induce improvements in the quality of health services, although considering its limitations.

A institucionalização do pagamento por desempenho na atenção básica em municípios do nordeste brasileiro / The institutionalization of payment for performance in primary care in municipalities in northeastern Brazil

O pagamento por desempenho destaca-se como uma das estratégias mais utilizadas em programas de melhoria de desempenho dos serviços de saúde. Nesta perspectiva, objetivou-se analisar a institucionalização do pagamento por desempenho na atenção básica e sua correlação com a implementação do Programa de Melhoria do Acesso e Qualidade da Atenção Básica. Foram analisados trinta e sete documentos normativos do programa e a legislação local, entre portarias, leis, decretos e manuais. A partir da análise documental identificou-se no Programa características comuns aos programas pagamento por desempenho, e elevada amplitude de adoção em municípios da região investigada, que se utilizam figurada avaliação de desempenho coletivo (equipe) e de critérios de avaliação individual próprios como fundamentos para a determinação do tamanho dos incentivos financeiros. Dada sua elevada utilização, constata-se que o programa figura como ferramenta potencial para a incorporação da estratégia de pagamentos por desempenho, reforçando fortemente seu aspecto financeiro em detrimento aos aspectos de melhoria da qualidade dos serviços.

Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica: dispositivo disciplinar na gestão / Programa Nacional de Mejora del Acceso y de la Calidad de la Atención Básica: dispositivo disciplinario en la gestión / The Brazilian National Program for Improving Access and Quality of Primary Care: a disciplinary apparatus in the management

O Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica idealizou melhorias nos processos de gestão da Atenção Básica por meio de estratégias que envolvem avaliação de desempenho, ampliação do financiamento e melhorias no processo de trabalho de equipes. Este artigo analisa os discursos de gestores municipais acerca do programa como dispositivo para (re) pensar a gestão da Atenção Básica a partir do referencial de Michel Foucault. Ao situar o programa como dispositivo, foram identificados componentes presentes na trajetória de construção da macropolítica e em seu desenvolvimento em linhas de base nos municípios, potenciais ao exercício de poder disciplinar na gestão da Saúde Pública contemporânea. Nesse contexto, os gestores utilizam estratégias do programa para avançar no controle de condutas e práticas de trabalho na Atenção Básica por meio de mecanismos como a normalização e a vigilância. (AU)

El Programa Nacional de Mejora del Acceso y de la Calidad de la Atención Básica idealizó mejoras en los procesos de gestión de la atención básica por medio de estrategias que envuelven evaluación de desempeño, ampliación de la financiación y mejoras en el proceso de trabajo de equipos. Este artículo analiza los discursos de gestores municipales sobre el programa como dispositivo para (re) pensar la gestión de la atención básica a partir del referencial de Michel Foucault. Al situar el programa como dispositivo se identificaron componentes presentes en la trayectoria de construcción de la macropolítica y en su desarrollo en líneas de base, en los municipios, potenciales al ejercicio de poder disciplinario en la gestión de la salud pública contemporánea. En este contexto, los gestores utilizan estrategias del programa para avanzar en el control de conductas y prácticas de trabajo en la Atención Básica por medio de mecanismos como la normalización y la vigilancia. (AU)

The Brazilian National Program for Improving Primary Care Access and Quality envisaged improvements in the management process of primary care through strategies that involve performance assessment, expansion of funding and improvements in teamwork. This article analyzes the discourses of municipal managers regarding the program to (re) think about the management of primary care based on Michel Foucault's theoretical framework. By viewing the program as an apparatus, we identified components present in the construction of the macro-politics and in its development in baselines, in the cities, that favored the exercise of disciplinary power in the management of contemporary public health. In this context, managers use program strategies to control behaviors and working practices in Primary Care through mechanisms such as normalization and surveillance. (AU)

A produção do cuidado na atenção primária à saúde: uma compreensão teórico-filosófica / La producción del cuidado en la atención primaria a la salud: una comprensión teórico-filosófica / Production of care in primary health care: a theoretical-philosophical understanding

RESUMO Trata-se de um ensaio teórico-reflexivo com objetivo de analisar a produção do cuidado em saúde na Atenção Primária à Saúde na perspectiva teórico-filosófica de Gilles Deleuze, Félix Guattari e Michael Foucault, fruto da necessidade de aprofundamento na temática sobre a perspectiva teórico-filosófica. Partindo da compreensão do cuidado como um ato prescritivo e disciplinar, normatizado pelas profissões, o estudo ressalta a compreensão do cuidado como um encontro intersubjetivo e que gera novas possibilidades no trabalho em saúde, destacando ainda a atenção primária à saúde como palco reconhecido de produção subjetiva do cuidado. Assim, considerando as perspectivas filosóficas do estudo, observou-se que há a concepção de cuidado apenas do ponto de vista técnico, prescritivo e normativo seguindo a lógica do modelo que estamos doutrinados a seguir, fruto de processos não mais adequados de formação e atravessados pelo modelo capitalista que vivenciamos. Busca-se ressignificação das práticas do cuidado em saúde observando seu processo intersubjetivo e potente no que tange à criação de novos mundos, considerando a liberdade das forças que atravessam esse processo de liberdade e da autonomia do sujeito.

RESUMEN Se trata de un ensayo teórico-reflexivo con el objetivo de analizar la producción del cuidado en salud en la Atención Primaria a la Salud en la perspectiva teórico-filosófica de Gilles Deleuze, Félix Guattari y Michael Foucault, fruto de la necesidad de profundización en la temática sobre la perspectiva teórico-filosófica. Partiendo de la comprensión del cuidado como un acto prescriptivo y disciplinario, normalizado por las profesiones, el estudio señala la comprensión del cuidado como un encuentro intersubjetivo y que genera nuevas posibilidades en el trabajo en salud, destacando además la atención primaria a la salud como escenario reconocido de producción subjetiva del cuidado. Así, considerando las perspectivas filosóficas del estudio, se observó que hay la concepción de cuidado solo desde el punto de vista técnico, prescriptivo y normativo siguiendo la lógica del modelo que estamos doctrinados a seguir, fruto de procesos no más adecuados de formación y atravesados por el modelo capitalista que vivimos. Se busca resignificación de las prácticas del cuidado en salud observando su proceso intersubjetivo y potente en lo que se refiere a la creación de nuevos mundos, considerando la libertad de las fuerzas que atraviesan este proceso de libertad y de la autonomía del sujeto.

ABSTRACT This is a theoretical-reflexive essay aimed at analyzing the production of health care in Primary Health Care from the theoretical-philosophical perspective of Gilles Deleuze, Félix Guattari and Michael Foucault, as a result of the need to deepen this theme on the theoretical-philosophical perspective. Starting from the understanding of care as a prescriptive and disciplinary act normalized by the professions, the present study emphasizes the understanding of care as an intersubjective encounter that generates new possibilities in health work, emphasizing also the primary health care as a recognized stage of subjective production of care. Thus, considering the philosophical perspectives of this study, it was found that there is a conception of care from a technical, prescriptive and normative point of view, following the logic of the model to which we are indoctrinated, as a result of processes no longer adequate for training and permeated by the capitalist model. We seek to re-signify health care practices by observing its intersubjective and potent process regarding the creation of new worlds, considering the freedom of the strengths that go through this process of freedom and of the subject's autonomy.

A discussão sobre meio ambiente na formação do enfermeiro / Discussion of the environment in undergraduate nursing training / La discusión sobre medio ambiente en la formación del enfermero

Objetivo: discutir sobre saúde e meio ambiente na graduação de enfermagem. Método: pesquisa qualitativa, descritiva e documental, na qual a coleta de dados foi feita em programas e ementas de disciplinas de quatro cursos de universidades da Bahia, e com 21 estudantes. A análise dos dados foi realizada por meio da análise de conteúdo, em 2014. Estudo aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com protocolo CAAE: 10817013.5.0000.5526. Resultados: os currículos apontam uma aproximação dos aspectos ambientais com a enfermagem, principalmente em disciplinas da área de saúde coletiva, mas a discussão foi considerada incipiente pelos estudantes e pouco aprofundada no currículo de enfermagem. Os enfermeiros possuem papel de destaque na consolidação da relação saúde e meio ambiente, pois produzem e gerenciam resíduos sólidos infectados, além de atuarem em territórios com problemas socioambientais. Conclusão: foi evidenciado um distanciamento na relação saúde/ambiente, indicando a necessidade de incluir a questão ambiental como tema transversal na formação do enfermeiro.

Objective: to discuss health and environment in undergraduate nursing education. Method: in this qualitative, descriptive, documentary study, data were collected in 2014 from the programs and syllabi of four courses at universities in Bahia State, and from 21 students, and were analyzed using content analysis. The study was approved by the research ethics committee (Protocol CAAE: 10817013.5.0000.5526). Results: the curricula indicate that nursing courses are approaching environmental issues, especially in collective health disciplines, but students considered the discussion incipient and lacking in depth in the nursing curriculum. Nurses play a leading role in establishing the relationship between health and environment, because they produce and manage infected solid waste, as well as acting in territories with socio-environmental problems. Conclusion: the study evidenced a distant relationship between health and environment, indicating the need to include environment as a transverse theme in nurses' training.

Objetivo: discutir sobre salud y medio ambiente en el pregrado de enfermería. Método: investigación cualitativa, descriptiva y documental, cuya recolección de datos se hizo en programas y notas de disciplinas de cuatro cursos de universidades de Bahía y junto a 21 estudiantes. El análisis de los datos se realizó a través del análisis de contenido, en 2014. Estudio aprobado por el Comité de Ética en Investigación con protocolo CAAE: 10817013.5.0000.5526. Resultados: los currículos muestran una aproximación de los aspectos ambientales con la enfermería, principalmente en disciplinas del área de salud colectiva, pero los estudiantes consideraron la discusión incipiente y poco profundizada en el currículo de enfermería. Los enfermeros desempeñan un papel destacado en la consolidación de la relación salud y medio ambiente, pues producen y gestionan residuos sólidos infectados, además de actuar en territorios con problemas socioambientales. Conclusión: se evidenció un distanciamiento en la relación salud/ambiente, indicando la necesidad de incluir la cuestión ambiental como tema transversal en la formación del enfermero.

Modos de cuidar e educar a partir do programa de educação pelo trabalho para a saúde / Healthcare and education from the education by work for health program / Maneras de cuidar y educar de acuerdo con el programa de educación en el trabajo para la salud

Historicamente, a formação dos profissionais de saúde tem privilegiado a construção de conteúdos fragmentados, o determinismo biológico e a doença como objeto de consumo. A adoção de políticas reorientadoras da formação, pelas instituições formadoras, tem estimulado novos modos de ensinar e cuidar. Este trabalho teve como objetivo analisar mecanismos de articulação desenvolvidos entre gestores, tutores, preceptores e bolsistas, caracterizando os dispositivos que contribuíram na reorientação da formação e produção de novos modos de cuidar. Optou-se pela pesquisa avaliativa de abordagem qualitativa. Foram utilizados: grupo focal, observação direta e análise documental, como instrumentos de coleta, e a análise de conteúdo como técnica de análise. Os resultados apontam: aproximações entre serviços/ensino/população, diminuição da fragmentação de conteúdos, fortalecimento da educação permanente em saúde e do trabalho em equipe, mudanças na micropolítica do trabalho, compartilhamento de saberes e práticas, implicação dos sujeitos com seu fazer.

Historically, the education of health professionals has focused on the construction of fragmented content that privilege biological determinism and disease as the object of consumption. The adoption of reorienting educational policies by educational institutions has stimulated new teaching and healthcare methods. This study aimed to analyze hinge mechanisms developed among managers, tutors, mentors, and fellows, featuring the devices that contribute to the reorientation to teaching and the development of new healthcare methods. This was an evaluative research work with a qualitative approach that used focus group, direct observation, and document analysis as data collection methods, followed by technical analysis of the data. The results show similarities between the services and education population, decreased fragmentation of content, strengthening of professional health education and teamwork, changes in the micro-policies at work, sharing of knowledge and practices, and the subjects’ implications in their own works.

Históricamente la formación de los profesionales de la salud se ha centrado en contenidos de salud fragmentados que privilegian el determinismo biológico y la enfermedad como consumo. La adopción de las políticas de reorientación de la formación en las instituciones de enseñanza fomenta nuevas formas de enseñar y cuidar. Fueron analizados los mecanismos de coordinación entre los actores involucrados y los dispositivos que contribuyeron para la reconversión profesional y el cuidado de la producción. Optamos por el estudio cualitativo evaluativo. Los instrumentos de recolección fueron: grupos focales, observación directa y análisis de documentos y el análisis de contenido . Los resultados indican una aproximación entre los servicios/educación/población, la disminución de la fragmentación de los contenidos, el fortalecimiento de la educación sanitaria, los cambios en el trabajo de las micropolíticas, intercambio de conocimientos y la práctica, implicación de los sujetos con lo que hacen.

Saúde, meio ambiente e território: uma discussão necessária na formação em saúde / Health, environment and territory: a necessary discussion in health training

A degradação ambiental vem afetando os ecossistemas e provocando o desequilíbrio de várias formas de vida que integram a diversidade natural e, consequentemente, produzindo riscos e agravos à saúde coletiva. Diante disso, buscou-se analisar a interdisciplinaridade entre Saúde e Meio Ambiente, na graduação em saúde de instituições públicas de ensino superior frente à aplicação do conceito de território, e pesquisa qualitativa com abordagem descritiva e exploratória. Os dados foram coletados nos programas e ementas de disciplinas de dezessete cursos de graduação na área de Saúde das quatro universidades estaduais da Bahia. Percebeu-se que, apesar das mudanças curriculares pelas quais os cursos de graduação em saúde vêm passando ao longo dos anos, o modelo de formação profissional apresenta foco em técnicas e práticas não preventivas, o que evidencia um distanciamento na relação Saúde/Ambiente e na proteção da vida. Isto faz com que os cursos de graduação em Saúde minimizem associações entre doenças/saúde e questões ambientais, levando-se em conta que tais questões devem ser tratadas como tema transversal na graduação em Saúde, sinalizando claramente a necessidade de mais discussões e melhor incorporação da temática ambiental no campo da saúde.

Environmental degradation has been affecting ecosystems and causing the imbalance of various life forms that comprise natural diversity, and consequently produce risks and hazards to public health. Therefore, an attempt was made to examine interdisciplinary health and environmental health in public undergraduate institutions of higher education involving the application of the concept of territory. It adopted qualitative research with a descriptive and exploratory approach to undergraduate courses in health of the seventeen undergraduate programs in health in the four state universities of the State of Bahia. It was detected that despite curriculum changes in undergraduate courses in health over the past few years, the model of professional training has focused on technical and non-preventive practices, which highlights a gap in the relationship between health/environment and the protection of life. This causes the undergraduate courses in health to minimize the association between diseases, health and environmental issues, taking into account that such issues should be addressed as a cross-sectional theme in undergraduate health, emphasizing the need for more discussion and better incorporation of environmental issues in the healthcare field.

Agente comunitário de saúde: questões ambientais e promoção da saúde em comunidades ribeirinhas / Community health agent: environmental issues and promoting health in riverside communities

No presente artigo, discutem-se as concepções de saúde e ambiente de agentes comunitários de saúde (ACSs) atuantes em duas comunidades ribeirinhas do eixo Ilhéus-Itabuna, sul da Bahia, Brasil, e suas atividades de promoção da saúde voltadas para o ambiente. Foram analisadas entrevistas semiestruturadas de 14 ACSs, tratadas com a técnica do discurso do sujeito coletivo proposta por Lefèvre e Lefèvre (2005). Nos discursos, os ACSs revelaram uma concepção ampla de saúde (qualidade de vida e direito) e relacionaram o ambiente ao território, embora o concebam como lugar onde as pessoas vivem. Também fazem relação entre saúde e melhorias no ambiente, e apesar de viverem e trabalharem em um território com problemas ambientais graves, suas atividades voltadas para o ambiente são pontuais e de conduta individual. Nessa perspectiva, reorientando o processo de trabalho, os ACSs indicam a capacidade de criar novas formas de relação entre ambiente e saúde. Potencializar esses atores que vivem na cena da tensão dos vários territórios em que transitam, valorizando seus saberes e sua vivência do(no) ambiente onde moram ou trabalham, pode ser o primeiro passo na direção da mudança, com a reorientação das práticas sanitárias e do modelo assistencial.

This article discusses the health and en-vironmental concepts of community health agents (CHAs) working in two riverside communities in the Ilhéus-Itabuna axis, in southern Bahia, Brazil, and their health promotion activities focused on the en-vironment. Semi-structured interviews carried out among 14 CHAs were analyzed using the collective subject discourse technique proposed by Lefèvre and Lefèvre (2005). In their discourses, the CHAs proved to have a broad view of health (quality of life and rights) and related the environment to the territory, although they consider this as the place where people live. They also relate health to environmental improvements, and although they live and work in a territory where there are serious environmental issues, they undertake environment-related activities only occasionally and individually. From this perspective, reorienting the work process, the CHAs show they are able to create new forms of relationship between the environment and health. Leveraging these players, who live on the scene of the tension of the several territories they transit in, valuing their knowledge and their experience of (in) the environment where they live or work, can be the first step taken toward change, with the reorientation of the health practices and of the health care model.

Saúde suplementar, biopolítica e promoção da saúde / Supplemental health, health promotion and biopolitics

O livro trata da análise de programas de promoção da saúde e prevenção de doenças, desenvolvidos por operadoras de planos de saúde suplementar. Discute a promoção da saúde tomando como base o conceito de biopoder – um poder sobre a vida, que se exerce por meio da regulação dos corpos, instituindo-lhes formas de existência de fora para dentro. O controle dessas formas de existência é chamado biopolítica, que pode ser exercida pelos próprios sujeitos e a partir deles produzir alternativas de vida, expressão das suas singularidades, a fim de encontrar em si mesmo o substrato para uma nova saúde.

Processo de trabalho do agente comunitário de saúde e a reestruturação produtiva / Community health agents' work process and restructuring

O presente estudo analisa a produção do cuidado pelo agente comunitário de saúde (ACS) na Saúde da Família, tendo como marcadores seu processo de trabalho, as tecnologias de cuidado e a caracterização da reestruturação produtiva. Teve como estratégia de pesquisa o estudo de caso e como fonte de coleta de dados a entrevista semi-estruturada e o grupo focal. Foram utilizados instrumentos do método cartográfico. Os resultados apontam para utilização extensiva de tecnologias leves e leve-duras na produção do cuidado, sustentada por um trabalho que teve como principal insumo o conhecimento adquirido pelo ACS na relação que estabelece com a família. Apesar de realizar um cuidado centrado no trabalho vivo em ato, governando ele mesmo suas ações e guiado por sua subjetividade, seu trabalho é subsumido pela lógica do modelo hegemônico, configurando uma permanente disputa em relação ao seu processo de trabalho. No que pese sua prática cuidadora e seu manejo acolhedor, não consegue contaminar a equipe que se encontra aprisionada pelo trabalho morto, instituído e organizado, dificultando o processo de reestruturação produtiva.

The current study analyzes the care provided by community health agents in the Family Health Program in Brazil, as characterized by their work process, the techniques they employ, and restructuring of their work. The research adopted a case study design, and data were collected with semi-structured interviews and focus groups. Instruments from the mapping method were used. The results indicate the extensive use of soft and soft-hard technologies in the production of care, backed by work in which the main input was the knowledge acquired by community health agents in the relationship established with target families. Although care centered on live work, in the act, where the community health agents determined their own actions, guided by their subjectivity, their work was subsumed by the logic of the hegemonic model, constituting an on-going dispute in relation to their work process. Despite their care and receptive management, community health agents were unable to "contaminate" the FHP team, shackled by defunct, established, organized work, thus hindering the restructuring process.

Salobrinho: a história de saúde de um bairro de Ihéus Bahia / Salobrinho: History of health a district of Ilhéus, Bahia

O estudo busca analisar, a partir do contexto histórico-social, as mudanças voltadas para a atençäo básica de saúde, tendo como locus o bairro do Salobrinho, que localiza-se em um extremo da Universidade Estadual de Santa Cruz. Esse bairro sofreu a crise da regiäo cacaueira e implantou a estratégia Saúde da Família. A partir dos pressupostos metodológicos do estudo qualitativo, foram utilizados procedimentos da pesquisa histórico-documental e da entrevista semi-estruturada. Os sujeitos do estudo constituíram-se de antigos moradores do bairro, lideranças comunitárias, usuários do serviço de saúde e trabalhadores de saúde. Para os dados concernentes aos primeiros sujeitos (antigos moradores), utilizou-se da história oral e aos demais (lideranças, usuários e trabalhadores), o Discurso do Sujeito Coletivo. A análise temática revelou que a história de saúde do Salobrinho teve influência da monocultura cacaueira, começando a sofrer mudanças no campo da saúde, a partir da implantaçäo da estratégia Saúde da Família. Tal estratégia foi considerada um ganho para a populaçäo. Em respeito às perdas com saúde, desvelou-se a problemática da questäo ambiental, focada preponderantemente na poluiçäo. O estudo revelou, ainda, näo haver participaçäo social, embora existam reuniöes comunitária para grupos específicos. Depreendeu-se, em síntese, que apesar da implantaçäo do PSF, a participaçäo social, ponto fundamental em foco, mostrou-se fragilizada e a problemática da questäo ambiental sentida pelos sujeitos da pesquisa näo se encontra incorporada à estratégia.

As enfermeiras egressas da UESC e sua atençäo nos serviços de saúde de Itabuna / The egressed nurses of UESC and their actuate of the service on the heath of Itabuna

O presente estudo tem como objetivo compreender a prática das egressas do Curso de Enfermagem da UESC nos aspectos assistencial, gerencial, educativo e político. Para isso, analisa-se o Curso, considerando o que está assegurado no campo da saúde na atual Constituiçäo, na legislaçäo do exercício profissional da enfermagem, como também suas relaçöes com a conjuntura política, que ocasionaram implicaçöes para o currículo de enfermagem, buscando compreender como o Curso da UESC caminhou nesse contexto para gerar uma prática. Foi utilizado uma abordagem de pesquisa qualitativa, numa perspectiva dialética, tendo como campo de estudo oito unidades de saúde da rede básica e dois hospitais da Santa Casa de Misericórdia do município de Itabuna. As enfermeiras egressas da UESC orientam-se mais por uma visäo tecnicista do que do pensar, confirmando o papel profissional privatista, näo atende às necessiaddes da populaçäo, e se constitui num obstáculo para a saúde, enquanto direito de todos conforme estebelece a filosofia do Siatema único de Saúde. potanto, as egressas pouco contribuíram para a construçäo do novo modelo assistencial, pautado no entendimento de saúde como resultante de multi-causalidads, desenvolvida a partir da atençäo integral, de forma descentralizada e com participaçäo popular.