Ressincronização cardíaca e terapia celular: existe terapia associativa? / Cardiac resynchronization and stem cell therapy: do associative benefits exist?

Nos últimos anos, a terapia de ressincronização cardíaca tem sido uma conduta bem definida para pacientes com insuficiência cardíaca (IC), classe funcional III ou IV, que não tiveram resposta à otimização terapêutica. Estudos já mostraram esta eficácia, mas um grupo bem definido de miocardiopatias dilatadas com áreas de fibrose não tem tido o mesmo sucesso (30 por cento-40 por cento). Por isto decidimos associar a estes pacientes o implante de células-tronco. A partir de 04/2005 iniciamos estes implantes em pacientes (pcs.) com IC, classe funcional III/IV, otmizados e fração de ejeção <35 por cento com dissincronia ventricular. Total de 25 pacientes (16 homens), idade entre 30-80anos (média de 58) e 44 por cento de etiologia chagásica (11 pcs). Ressincronização e terapia celular foram por via epicárdica (12 pcs) e endocárdica (13 pcs) e a seleção celular pela filtração por Ficoll e 3.0x10(8) de células infundidas CD34 + (5,0 x 10(6)) e CD 133 + (2,5 x 10(6)). Após 24 meses de evolução observamos que 84,8 por cento destes pcs permaneceram vivos e a mortalidade (15,2 por cento) não estava relacionada ao procedimento. A sobrevida dos portadores de marcapasso foi maior (52,4 por cento) e os chagásicos tiveram uma pior sobrevida, mas com teste de long-rank de 0,218 e 0,626, respectivamente. Nos casos de pcs com ressincronizador isoladamente, os resultados não parecem ser tão bons,e nós optamos pela associação de células-tronco como uma alternativa segura e adequada para estes graves pcs com insuficiência cardíaca e miocardiopatia dilatada.

In recent years cardiac resynchronization therapy has been a well defined approach for patients with functional class III or IV heart failure (HF) who do not respond to optimized therapy. Studies have shown efficacy, but one well defined group of dilated heart diseases with large areas of fibrosis has not had the same success rates (30-40 percent). Hence, we decided to associate stem cell transplant in these patients. Since April 2005 we started to transplant stem cells in 25 patients (16 men) with NYHA III/IV HF with ejection fraction < 35 percent and ventricle dyssynchrony. Their ages varied between 30 and 80, (mean age 58) and 44 percent (11 patients) had a chagasic etiology. Resynchronization and stem cell therapy were performed via epicardial (12) or endocardial (13) approaches. Cell selection was by Ficoll filtration with a mean number of 3.0 x 108 cells infused: CD 34+ (5.0 x 106) and CD 133+ (2.5 x 106). In 24 months of evolution we noticed that 84.8 percent of these patients survived and mortality (15.2 percent) was not related to the procedure. The survival of pacemaker recipients (52.4 percent) was higher than another similar group that did not receive pacemaker implants and chagasic patients survived less than the ischemic and the idiopathic patients (42.4 percent, 55.6 percent and 77.2 percent, respectively). In spite of these initial differences, there was no statistical difference between these groups (log-rank test of P=0.218 and P= 0.626, respectively). In cases that resynchronization was performed in isolation, the results do not seem to be satisfactory so we chose to associate stem cell therapy as a safe and adequate alternative for patients with HF and dilated myocardiopathy.

Células-tronco de medula óssea em isquemia crítica de membros / Bone marrow stem cells in critical limb ischemia

Os autores discutem aspectos clínicos e de tratamento convencional da isquemia critica dos membros inferiores e consideram a possibilidade de tratamento com células-tronco autógenas de medula óssea para os pacientes que já esgotaram, sem sucesso, todos os meios de tratamento conhecidos. Comentam sobre o histórico, as fontes, as experiências animais e clínicas e, finalmente, apresentam sua experiência inicial com seis pacientes, todos com indicação de amputação maior ou menor. Em apenas um paciente não foi possível evitar a amputação. Além de ótimos resultados, quanto à supressão da dor e cicatrização de lesões isquêmicas, pode-se notar a ausência de quaisquer efeitos colaterais deletérios, sugerindo que a terapia celular é eficiente e segura, demandando, porém, mais pesquisas e estudos randomizados para se tornar uma terapia de uso corrente.

The authors discuss clinical aspects and conventional treatment of lower limb critical ischemia and the alternative of therapy with autogenous bone marrow stem cells in patients who have exhausted, without success, all the current means of treatment. They comment on the historical aspects, the sources, animal experiments, clinical research and, finally, their initial experience with six patients, all of whom had previous indication of major or minor amputation. For only one patient amputation could not be avoided. In addition to excellent results in pain relief and healing of ischemic ulcers, no deleterious side effects were noted suggesting that this type of cell therapy is safe and efficient although further research and randomized studies are needed to make this a standard therapy.

Criatividade e ética: os limites corporativos na gestão da tecnologia e da inovação / Ethics and create: the line of in administration of the innovation and the technology

Face aos desafios do mundo contemporâneo, torna-se fundamental...

Suporte ciculatório percutâneo total em paciente com IAM em choque cardiogênico / Total percutaneous circulatory support in patients with myocardial acute infarction

Na oclusão aguda de artéria coronária, a recuperação da função miocárdica após a revascularização pode requerer vários dias. Nesse período crítico, pacientes em choque cardiogênico podem apresentar baixo débito. Nesse perído crítico, pacientes em choque cardiogênico podem apresentar baixo débito. Dispositivos de assistência circulatória podem oferecer tratamento rápido e eficaz para os pacientes

Biossensores / Biosensors

A evoluçäo clínica e tecnológica dos sensores já está bem estudada, incluindo vantagens e limitaçöes de cada sensor. Discutimos neste artigo as vantagens e desvantagens dos sensores mais utilizados em nosso meio, como os de atividade, temperatura e ligados à mecânica respiratória, como observaremos a seguir, todos eles com indicaçöes precisas. Entretanto, devemos avaliar corretamente, no pré-operatório, por meio de exames complementares, já que cada um tem um tipo de necessidade fisiológica, associada ao seu estilo de atividade física diária. Isso quer dizer que, além da necessidade de adaptar o sensor para cada tipo de paciente, o mais importante nessa avaliaçäo clínica é escolher a melhor programaçäo, que varia muito de paciente para paciente.

Marcapasso de dupla câmara na cardiopatia chagásica crônica / Dual chamber pacemaker in chronic Chagas cardiomyopathy

Quarenta e cinco pacientes chagásicos com marcapasso de dupla câmara, sendo 25 do sexo masculino e a média de idade de 47 anos, foram submetidos a um protocolo no pós-operatório ecocardiograma bidimensional, teste ergométrico e Holter de 24 horas, nos modos DDD e VVI no mesmo dia. Dos 45 pacientes estudados, 43 estäo vivos e 38 pacientes estäo no modo DDD. Destes 38 pacientes em DDD, 4 pacientes (10,5 por cento) que apresentavam boa funçäo ventricular no estudo ecocardiográfico, näo se sentiram bem no modo WI durante o exercício. Cinco pacientes estäo em WI devido à perda de sensibilidade atrial. Colocando-se em curva actuarial os pacientes da programaçäo DDD foi observado o seguinte resultado (M ñ SE); 96 por cento ñ 3,8 por cento (1 ano); 91,5 ñ 5,8 por cento (2 anos); 78.4 ñ 13.1 por cento (3,5 anos) e 58,3 ñ 9.9 por cento (7 anos)

Ligadura do canal arterial: técnica extrapleural / Ligation of the arterial ductus: extrapleural technique

A técnica de correçao cirúrgica da persistência do canal arterial (PCA) com ligadura tripla por via extrapleural é apresentada. Após anestesia geral, a criança é posicionada em decúbito lateral direito tendendo a decúbito ventral. Por uma pequena incisao acompanhando a borda inferior da escápuia, o canal arterial é dissecado e ligado duplamente com fios Poliester 2/0 e um ponto transfixante de Polipropileno 4/0. Essa técnica dispensa drenagem torácica. De setembro de 1988 a agosto de 1990, foram operados 47 pacientes portadores de PCA. Destes, 40 foram submetidos à técnica. A idade variou de quatro meses a ll anos com média de 3,1 ñ 3,0 anos (Tabela 1). Vinte e quatro crianças eram do sexo feminino e 16 do masculino. Vinte crianças (5O por cento) tinham idade menor que um ano. Nao foi registrada nenhuma intercorrência intra ou pás-operatória. Todas as crianças foram seguidas no pós-operatório tardio com avaliaçao clínica, exame radiológico do tórax e ecodopplercardiografia. Nenhuma delas apresentou recanalizaçao ou lesao de nervo recorrente, num seguimento que variou desetea 3O meses, com média de l5,3 meses. Em nossa experiência, a ligadura do canal arterial mostrou-se benigna quanto ao intra e ao pós-operatório, nao apresentando mortalidade imediata ou tardia. Essa técnica deve ser utilizada como de escolha na correçao da PCA, principalmente com crianças de baixa idade e peso.

Correçäo da geometria do ventrículo esquerdo com prótese semi-rígida de pericárdio bovino / Correction of the left ventricle geometry with semi rigid bovine pericardial prosthesis

Os aneurismas ventriculares sao graves complicaçoes dos infartos miocárdicos, levando a diminuiçao da funçao ventricular e elevaçao da morbi-mortalidade. A correçao cirúrgica proposta por COOLEY, em 1958, mudou a evoluçao desta complicaçao. JATENE, em 1985, contribuiu mundialmente com a Reconstruçao Geométrica do Ventrículo Esquerdo, mostrando resultados funcionais superiores e baixa mortalidade. Modificando a técnica de reconstruçao geomética, utilizamos uma prótese semi-rígida de pericárdio bovino duplo com anel de implantaçao de Dacron, do qual se projeta uma aba, também de pericárdio bovino. Apresentada com diâmetros de 19 a 27 mm, conta com um aro radiopaco para identificaçao radiológica. Abrindo-se o aneurisma, a área de transiçao entre o tecido contrátil e a zona fibrótica é delimitada. Sao passados pontos separados em U invertido de poliéster 2-0 com almofadas de Teflon em toda a circunferência de transiçao. Com medidor próprio, avalia-se o colo original a partir do qual o aneurisma se dilatou, estabelecendo-se o diâmetro adequado da prótese. Entao os pontos sao passados no anel de Dacron, reduzindo o colo do aneurisma ao diâmetro do anel, dando ao ventrículo a sua forma original, sem perda de tecido nobre. A sutura contínua da aba de pericárdio bovino, que se projeta do anel, com o tecido fibroso restante complementa a hemostasia. De 16 pacientes submetidos a técnica, ll foram estudados através da "Definiçao das 100 Cordas de Encurtamento". A média da fraçao de ejeçao (Dodge/Kennedy n = O,55 a O,81) pré-operatória foi de O,37 e de O,53 no pós-operatório, aumentando em 43 por cento a funçao ventricular, com boa evoluçao clínica pós-operatória.

Aneurisma do seio de Valsava: análise de sete casos / Aneurysm of the sinus of Valsava: analysis of seven cases

Os autores apresentam a experiência acumulada de janeiro de 1984 a julho de 1990, no Instituto de Moléstias Cardiovasculares (IMC), de sete casos de aneurisma do seio de Valsalva (ASV), tratados cirurgicamente com uso de retalho de pericárdio bovino (PB), ou troca valvar nos casos indicados. Cinco casos eram de origem congênita e dois estavam associados a doença reumática. Dos congênitos, quatro estavam rotos, sendo dois para o átrio direito e dois para o ventrículo direito; em um caso nao havia rotura e se projetava para o ventrícuio esquerdo. Dos dois casos associados a doença reumática, um estava roto para o ventrículo direito e o outro apresentava protrusao do saco aneurismático para o ventriculo esquerdo e eversao da válvula aórtica correspondente. Foi usado retalho de PB para dar sustentaçao à sutura nos casos de ASV congênitos; destes, um evoluiu com deiscência da sutura aos sete meses e aos seis anos, sendo reoperado nas duas ocasioes. Nos casos associados a doença reumática, foi realizada a substituiçao valvar com prótese biológica PB IMC; dos dois pacientes, um foi a óbito, em decorrência de acidente vascular cerebral, no 15( dia de pós-operatório. Conclui-se que, quando nao há alteraçoes secundárias nas válvulas (ex.: calcificaçao, endocardite, etc.), a restauraçao é possível e desejada, com boa evoluçao quando se usa retralho de pericárdio bovino.

Plástica mitral / Mitral valvuloplasty

Foram estudados 101 pacientes submetidos a plástica da valva mitral em seis anos, com seguimento de 100 por cento. Entre eles, 36 eram do sexo masculino e 65 do sexo feminino, com idade variando de dois a 62 anos (M = 28 ñ 16,4). Desses, 57 (56,4 por cento) foram submetidos apenas a abordagem valvar mitral. Os demais foram submetidos a procedimentos associados, como plástica tricúspide (9,9 por cento), revascularizaçao do miocárdio (4,0 por cento), entre outros. Nao foi registrado óbito imediato. O índice de mortalidade tardia foi de 2 por cento (AVC hemorrágico após cinco anos e septicemia), no primeiro ano. As complicaçoes nao fatais foram representadas pela endocardite evidenciada em dois pacientes (2 por cento), sendo tratados e curados, e um paciente com reestenose mitral pós-plástica por reagudizaçao da doença reumática. O estudo atuarial revelou um índice de 79,0 ñ 17,7 por cento de sobrevida, um total de 76,3 + 17,8 por cento de pacientes livres de complicaçoes, 80,0 + 17,9 por cento de reoperaçoes, 100,0 por cento livres de tromboembolismo. Os resultados ecodoplercardiográficos registraram que 89 por cento dos pacientes evoluíram com ausência de insuficiência. Dos ll por cento restantes, 7,4 por cento apresentram insuficiência mitral discreta, 2,4 por cento moderada e 2 por cento importante. De acordo com a classificaçao da NYHA, os pacientes das classes III (83,8 por cento) e IV (l6,2 por cento) passaram para as classes I (33,3 por cento), II (60,6 por cento), III (4,1 por cento) e IV (2 por cento). Os autores concluem que o anel de pericárdio flexível conforma-se perfeitamente com o anel valvar, nao produz hemólise e se endoteliza completamente a médio prazo.

Cardioplegia sanguínea contínua normotérmica / Normothermic continuous blood cardioplegia

Os autores discutem o emprego da cardioplegia, bem como sua composiçao. A parada imediata dos batimentos pode ser conseguida com soluçoes cardioplégicas cristalóides ou sangüíneas, oxigenadas ou nao. O agente que leva o coraçao à parada pode ser potássio, magnésio, procaína ou, mesmo, quelantes e bloqueadores de cálcio associados entre si ou nao, contando com a ediçao da hipotermia ou nao. Deve-se ficar atento para a falsa sensaçao de proteçao a que a baixa temperatura possa nos induzir, uma vez que o frio, por si só, nao é suficiente para manter o miocárdio viável por longos períodos. Substratos, como glicose e oxigênio, devem ser fornecidos durante o período de clampeamento aórtico, para garantir algum metabolismo aeróbio, nesse período. A adiçao de outros substratos, como glutamato, aspartato e lactato, assim como ATP ou creatina fosfato, precursores de intermediários do ciclo de Krebs, podem melhorar muito a proteçao miocárdica. A infusao de cardioplegia sangüínea normotérmica de forma contínua mantém as necessidades metabólicas básicas para a sobrevivência das células. A membrana celular, com todas as suas funçoes estruturais e secretoras, é o ponto mais sensível à injúria isquêmica. Os removedores de radicais livres (scavengers) sao protetores indiretos da membrana celular. A cardioplegia retrógrada permite melhorar a distribuiçao das soluçoes na árvore coronariana, sendo muito útil nas reoperaçoes. Ela deve fazer parte da tática cirúrgica, sem esquecermos suas limitaçoes. O momento da reperfusao é o mais importante da proteçao miocárdica; é nesse período que ocorre a liberaçao de radicais livres. O uso de removedores (scavengers) pode melhorar as condiçoes e o resultado da reperfusao. A cardioplegia sangüínea oxigenada e normotérmica enriquecida com substratos, antes usada em casos extremamente graves, por disfunçao muscular em isquemia miocárdica severa, ou por ausência de proteçao adequada, durante a fase de isquemia e/ou reperfusao, foi expandida para todos os casos. É recomendado que o coraçao tenha, sempre, suas câmaras drenadas, evitando-se qualquer aumento na tensao da parede, o que levaria a maior consumo de oxigênio. Os autores descrevem a técnica e as soluçoes cardioplégicas aplicadas no Serviço de Cirurgia Cardíaca do IMC e os resultados obtidos com o uso das mesmas. Concluem ser satisfatório o uso de cardioplegia normotérmica modificada e reperfusao assistólica, enriquecidas por aminoácidos, na preservaçao da funçao miocárdica e na reversao dos danos isquêmicos.