Hernia hiatal volvulada no complicada: ¿se debe operar siempre para prevenir la emergencia por isquemia gástrica? / Noncomplicated volvulada hiatal hernia: one is due to always operate to prevent the emergencia by gastric ischemia?

Antecedentes: El estómago herniado en el tórax con componente paraesofágico tiene riesgo de volvulación. Se ha propuesto que el diagnóstico de hernia para esofágica o mixta indica la cirugía electiva para evitar la urgencia; otros opinan que la urgencia sería tan excepcional que no merece dicha consideración. Objetivos: Evaluar la indicación de cirugía en las hernias hiatales mixtas (HHM). Lugar: Departamento de Cirugía, Hospital de Clínicas "José de San Martín", Universidad de Buenos Aires. Diseño: Estudio retrospectivo. Población: 60 pacientes con HHM al diagnóstico (2002-05). Método: Se analiza cuántas estaban volvuadas al momento del diagnóstico por radiología y endoscopia, y en la indicación quirúrgica. Resultados: Sobre 60 pacientes con diagnóstico de HHM, en 18 se observó volvulación gástrica al momento del diagnóstico. 7 (11,6%) pacientes requirieron internación de urgencia: 5 por afagia (2 Nissen laparoscópico, 1 Nissen convencional, 1 Toupet laparoscópico, 1 reducción y cierre defecto diafragmático laparoscópico) y 2 por falla multiorgánica por necrosis gastrica (1 gastrect total, y 1 -93años- no operada). Otros 8 (13%) requirieron adelantar la cirugía programada por agravamiento del dolor, disfagia, anemia y/o regurgitación. Conclusión: El grado de compromiso de la vasculatura o de la luz gastro-esofágica determinará la urgencia quirúrgica, aunque estas alteraciones son dinámicas. Un 25 de los pacientes en esta serie necesitaron acelerar su tratamiento quirúrgico, un 11,6% con internación de urgencia (3,3% con necrosis gástrica).

Colitis granulomatosa asociada a enfermedad diverticular. Presentación de un caso / Granulomatous colitis in association with diverticular disease. Report of a case

Presentamos el caso de una paciente de 71 años de edad con evidencia clínica y radiológica de obstrución colónica por diverticulosis. Se efectuó una resección segmentaria de colon sigmoides y se efectuó diagnóstico anatomopatológico de enfermedad diverticular colónica y enfermedad de Crohn, en la pieza quirúrgica. Después de 8 meses la paciente se encuentra bien y no se ha hallado extensión de la granulomatosis colónica. A pesar de la alta frecuencia de diverticulosis en pacientes anosos su asociación con enfermedad de Crohn es poco común. Esto puede deberse a la poca frecuencia de esta enfermedad, especiamente del tipo segmentario, en esta población. Se han publicado algunos casos de enfermedad de Crohn colónica, curados después de la resección. En nuestro caso el tiempo postoperatoria es aún muy corto para el pronóstico ya que la enfermedad de Crohn es crónica y recurrente y la frecuencia de las recidivas está en estrecha relación con el tiempo de evolución.

Cambios en la táctica quirurgica de la litiasis impactada en el colédoco terminal / Changes in the surgical technic of impacted lithiasis in the terminal choledochus

La papilotomía transduodenal era la técnica clásica cuando, por una coledocotomía no se podía extraer un cálculo del colédoco terminal. En este trabajo se analizó la evolución de 6 enfermos en los que en lugar de una papilotomía se dejó el cálculo y se colocó un tubo de Kehr. En los 3 primeros casos fue por necesidad y en los otros 3, una decisión electiva. Las colangiografías operatorias mostraron el cálculo impactado mientras que en las postoperatorias se había movilizado, tal vel por la descompensación y en un caso se había eliminado espontáneamente. De los 5 enfermos con la litiasis residual, en uno pasó al duodeno con una coledococlisis y en los otros 4 se extrajo por vía transfistular, sin morbilidad ni mortalidad. Después de analizar las complicaciones de la papilotomía transduodenal, creemos que en la actualidad esta operación tiene indicaciones muy restringidas frente a una litiasis coledociana impactada. En la época de la "Perestroika Biliar" y específicamente en casos de urgencia o con cirujanos poco entrenados, dejar un tubo de Kehr y luego completar el tratamiento con medios no quirúrgicos es una conducta muy aceptable. También esta táctica se puede extrapolar al hallazgo colangiográfico de un cálculo coledociano durante una colecistectomía laparoscópica. La conducta de un drenaje transcístico permite aplicar los tratamientos mencionados en la discusión y así evitar una conversión o tener que hacer una coledocotomía, procedimiento laparoscópico aún en desarrollo