Scleral necrosis in patients with posterior uveal melanomas evaluated by transcleral fine needle aspiration biopsy and treated by 125I plaque / Necrose escleral em pacientes com melanoma da úvea posterior avaliados pela biópsia aspirativa com agulha fina e tratados com placa de Iodo 125

ABSTRACT Purpose: To evaluate the incidence, potential correlation with transcleral fine needle aspiration biopsy, and treatment of scleral necrosis in patients with posterior uveal melanomas treated by 125I plaque radiotherapy and assessed by transcleral fine needle aspiration biopsy. Methods: We per­formed a retrospective review of posterior uveal melanoma treated by 125I plaque radiotherapy at a single academic institution between July 2006 and July 2013. Consecutive patients diagnosed with a posterior uveal melanoma during the study period that had an anterior margin at or anterior to the equator who were evaluated by transcleral fine needle aspiration biopsy prior to 125I plaque radiotherapy were included. The main outcome measure was development of scleral necrosis, and the secondary outcome was treatment of this complication. Statistical analysis included computation of conventional descriptive statistics, cross-tabulation and chi-square tests of potential factors related to the development of scleral necrosis, and summarizing of treatment approaches and results. The incidence of treatment of scleral necrosis was calculated using the Kaplan-Meier method. Results: During the 7-year study period, 87 posterior uveal melanomas were evaluated by transcleral fine needle aspiration biopsy and treated by 125I plaque radiotherapy. The median largest basal diameter of the tumor was 13.3 mm, and the median thickness was 6.8 mm. Eight patients (9.2%) developed scleral necrosis during follow-up. Thicker tumors (> 6.5 mm) were more likely to develop scleral necrosis (n=7) than thinner tumors (p=0.05). The median interval between 125I plaque radiotherapy and detection of scleral necrosis was 19.1 months. The overall cumulative probability of scleral necrosis was 6.2% at 6 months and 14.3% at 24 months, subsequently remaining stable. For thicker tumors, the probability of scleral necrosis was 23.5% at 45.4 months. Five patients were treated by scleral patch graft (62.5%) and three by observation (37.5%). One patient underwent enucleation after two failed scleral patch attempts and recurrent scleral necrosis. The mean follow-up period for patients with scleral necrosis was 34.5 months. Conclusions: Thicker posterior uveal melanomas are more likely to develop scleral necrosis after 125I plaque radiotherapy and transcleral fine needle aspiration biopsy. While observation is sufficient for managing limited scleral necrosis, scleral patch graft is a viable alternative for eye preservation in extensive scleral necrosis.

RESUMO Objetivo: Avaliar incidência, possível correlação da biópsia aspirativa com agulha fina trans-escleral e manejo da necrose escleral em pacientes com melanoma da úvea posterior tratados com placa de Iodo-125 (PLACA) avaliados pela biópsia aspirativa com agulha fina trans-escleral. Métodos: Revisão retrospectiva de melanoma da úvea posterior tratados com placa de Iodo-125 entre 07/2006 e 07/2013 em uma única instituição acadêmica. Pacientes diagnosticados consecutivamente com melanoma da úvea posterior durante o intervalo desse estudo cuja margem anterior está no equador ou anterior ao mesmo e foram avaliados pela biópsia aspirativa com agulha fina trans-escleral antes do tratamento com PLACA foram incluídos. O principal desfecho avaliado foi desenvolvimento de necrose escleral e o desfecho secundário foi o manejo dessa complicação. Análise estatística incluiu computação de variáveis descritivas convencionais; tabulação e teste do Chi-quadrado de fatores potencialmente relacionados com o desenvolvimento de necrose escleral e sumarização do manejo dessa complicação. A incidência de necrose escleral foi calculada usando o método de Kaplan-Meier. Resultados: Durante o período de 7 anos desse estudo, 87 melanomas da úvea posterior foram avaliados pela biópsia aspirativa com agulha fina trans-escleral e tratados com placa. A mediana do maior diâmetro basal tumoral foi 13,3 mm e a mediana da espessura foi 6,8 mm. Oito pacientes (9,2%) desenvolveram necrose escleral durante o período de acompanhamento. Tumores mais espessos (> 6,5 mm) foram mais propensos a desenvolver necrose escleral (n=7) que tumores mais finos (p=0,05). O intervalo mediano entre PLACA e a detecção da necrose escleral foi 19,1 meses. Probabilidade cumulativa de desenvolvimento de necrose escleral foi 6,2% em 6 meses e 14,3% em 24 meses permanecendo estável subsequentemente. Em tumores espessos, a probabilidade de necrose escleral foi 23,5% em 45,4 meses. Cinco pacientes foram manejados com enxerto escleral (62,5%), 3 foram observados (37,5%). Um paciente foi enucleado após 2 enxertos esclerais com necrose escleral recidivada. Tempo de seguimento médio dos pacientes com necrose escleral foi 34,5 meses. Conclusões: Tumores espessos pareceram mais propensos a desenvolver necrose escleral após PLACA e biópsia aspirativa com agulha fina trans-escleral para melanoma da úvea posterior. Apesar de observação para necrose escleral limitada ser suficiente, enxerto de esclera é uma alternativa viável para preservação ocular em necrose escleral extensa.

Managing the consequences of aggressive conservative treatment for refractory retinoblastoma with vitreous seeding / Lidando com as consequências do tratamento agressivo para retinoblastoma refratário com semeadura vítrea

A 4 year-old girl with bilateral, non-familial retinoblastoma (RB) was referred to our care after primary enucleation OS and active tumor OD refractory to multiple therapies (intravenous chemotherapy, laser/cryotherapy, and I-125 plaque radiotherapy). Vitreous seeding OD, initially controlled by several sessions of Ophthalmic Artery Infusion Chemotherapy (OAIC) and periocular chemotherapy, recurred shortly thereafter. The patient underwent intravitreal (IVit) Melphalan injections achieving tumor control despite the concurrent development of keratopathy, pupillary synechiae, cataract, and necrosis of the inferior fornix and the adjacent orbital fat, all secondary to the treatments administered. Repeated amniotic membrane implants and tarsorrhaphy were performed to alleviate the symptoms. Despite being tumor free for 6 months, a poor fundus view and treatment-related complications prompted us to consider enucleation, but parents declined. Following recent negative magnetic resonance imaging (MRI), her cataract was removed. She was then found to have tumor recurrence. Her eye was enucleated 12 months ago and she recovered well from the surgery. As ocular oncology embarks in eye-preserving treatments for retinoblastoma, it is important to address the cumulative effects and associated impact of such treatments and the possibility of failure.

Uma menina de 4 anos com retinoblastoma (RB) bilateral, não-familiar foi encaminhada após enucleação OE e tumor ativo OD refratário a múltiplas terapias (quimioterapia endovenosa, laser/crioterapia e braquiterapia com I-125). Semeadura vitrea OD, inicialmente controlada por inúmeras sessões de Quimioterapia Intra-Arterial Oftálmica (QIAO) e quimioterapia periocular, recorreu em seguida. Paciente recebeu injeções intravítreas de Melphalan obtendo controle tumoral apesar do desenvolvimento concomitante de ceratopatia, sinéquias pupilares, catarata, necrose do fórnice inferior e gordura periorbitária adjacente, todos secundários aos tratamentos usados. Implantes repetidos de membrana amniótica e tarsorrafias foram realizadas para melhora sintomatológica. Apesar de estar livre de tumor por 6 meses, a baixa visibilidade do fundo e complicações terapêuticas nos levaram a considerar enucleação que foi descartada pelos pais. Após recente ressonância magnética nuclear (RMN) negativa, a catarata foi removida. Foi então detectada recorrência tumoral. O olho foi enucleado há 12 meses e ela se recuperou bem da cirurgia. Enquanto a oncologia ocular embarca em tratamentos para preservar em retinoblastoma, é importante considerar os efeitos cumulativos e impacto associado desses tratamentos, e a possibilidade de fracasso.

Correlação entre a citologia e a histologia nas lesões intra-oculares suspeitas de malignidade / Cytologic-histologic correlation in intraocular lesions with suspicion of malignancy

OBJETIVO: Correlacionar os achados citológicos da biópsia aspirativa com agulha fina (BAAF) de lesões intra-oculares suspeitas de malignidade com a histopatologia obtida quando o tratamento de escolha foi enucleação ou ressecção da lesão tumoral. MÉTODOS: Análise retrospectiva de 51 pacientes submetidos à biópsia aspirativa com agulha fina com fins diagnósticos ou para correlação cito-histológica. Foram excluídos os casos com lesões não sólidas, tratamento conservador e biópsias guiadas por ultrasom. Após exclusões, 20 olhos de pacientes contendo lesões intra-oculares suspeitas de malignidade foram estudados, sendo 12 do sexo feminino, com idades entre 2 e 78 anos. Todas biópsias foram realizadas pela primeira autora sob observação direta (microscópio) ou indireta (oftalmoscopia binocular indireta). A rota escolhida foi transaquosa para os tumores de segmento anterior e transvítrea com acesso escleral para os tumores de segmento posterior, exceto os casos suspeitos de retinoblastoma, biopsiados com acesso pela periferia da córnea. Foram obtidas 2 amostras de áreas diferentes do tumor em todos os casos com agulha calibre 25. As amostras colhidas foram encaminhadas para processamento, fixação e coloração pelo método de Papanicolaou e hematoxilina-eosina. Os espécimens obtidos para histopatologia foram corados pela hematoxilina-eosina. RESULTADOS: Três casos eram tumores de segmento anterior (íris) e 17 de segmento posterior, sendo 3 retinoblastomas. Nove pacientes foram submetidos à biópsia aspirativa com agulha fina com fins diagnósticos e 11 para correlação cito-histológica após enucleação. Somente dois casos apresentaram quantidade insuficiente de material para diagnóstico e posteriormente revelaram ser um granuloma e um melanoma maligno de coróide. CONCLUSÕES: A biópsia aspirativa com agulha fina parece ser um método diagnóstico confiável baseado na correlação cito-histológica neste grupo de pacientes.