Wireless ph monitoring and conventional esophageal ph monitoring: comparative study of discomfort, limitations in daily activities and complications / Phmetria sem cateter e phmetria esofágica convencional: estudo comparativo do desconforto, limitações das atividades diárias e complicações

ABSTRACT Background: The catheter of the esophageal pH monitoring is associated with nasal and throat discomfort, and different behave in patients. The capsule of the wireless pH monitoring may cause chest pain and complications. Aim: To compare the wireless and conventional pH monitoring concerning the degree of discomfort and limitations in daily activities, complications, ability to diagnose pathological reflux, and costs. Methods: Twenty-five patients with symptoms of gastroesophageal reflux were prospectively submitted, in a simultaneous initial period, to 24-hour catheter esophageal pH monitoring and 48-hour wireless system. After removing each system, patients underwent a specific clinical questionnaire. Results: Fifteen patients (60%) pointed a higher discomfort in the introduction of the capsule (p=0.327). Discomfort and limitations in daily activities were lower on 2nd day (p<0.05); however, continued to be expressive (32% to 44%). Chest pain occurred in 13 (52%) patients. The diagnostic gain of pathological reflux was 12% with the wireless system (p=0.355). Conclusions: 1) There is no significant difference between the discomfort mentioned in the introduction of the capsule and the catheter; 2) during reflux monitoring, the wireless system provides significant less discomfort and limitations in daily activities; 3) there is no significant difference between the two methods in the ability to diagnose pathological reflux; 4) wireless pH monitoring has higher cost.

RESUMO Racional: O cateter da pHmetria esofágica associa-se ao desconforto nasal e na garganta, e comportamento diferente nos pacientes. A cápsula da pHmetria sem cateter pode causar dor torácica e complicações. Objetivo: Comparar as pHmetrias sem cateter e a convencional, em relação ao desconforto e limitações das atividades diárias, complicações, capacidade de diagnosticar refluxo patológico, e custos. Métodos: Vinte e cinco pacientes com sintomas de refluxo gastroesofágico foram prospectivamente submetidos, em um período inicial simultâneo, à pHmetria esofágica com cateter durante 24 h e à pHmetria sem cateter durante 48 h. Após a retirada de cada método, pacientes responderam o questionário clínico específico. Resultados: Quinze pacientes (60%) relataram maior desconforto na introdução da cápsula (p=0,327). Desconforto e limitações das atividades diárias foram menores no 2º dia (p< 0,05); entretanto, continuaram sendo expressivos (32% a 44%). Dor torácica ocorreu em 13 (52%) pacientes. O ganho diagnóstico no refluxo patológico foi de 12% com o sistema sem cateter (p=0,355). Conclusões: 1) Não há diferença significativa entre o desconforto relatado na introdução da cápsula e do cateter; 2) durante a monitorização do refluxo, o sistema sem cateter proporciona significativo menor desconforto e limitações das atividades diárias; 3) não há diferença significativa entre os dois métodos na capacidade de diagnosticar o refluxo patológico; 4) pHmetria sem cateter tem custo maior.

Sintomas persistentes ao tratamento com inibidor da bomba de prótons são devidos à doença do refluxo gastroesofágico refratária ou decorrentes de outras afecções? / Are the persistent symptoms to proton pump inhibitor therapy due to refractory gastroesophageal reflux disease or to other disorders?

ABSTRACT BACKGROUND: Gastroesophageal reflux disease (GERD) is a clinical condition that develops when the reflux of stomach contents causes troublesome symptoms and/or complications. Transient lower esophageal sphincter relaxation is the main pathophysiological mechanism of GERD. Symptoms and complications can be related to the reflux of gastric contents into the esophagus, oral cavity, larynx and/or the lung. Symptoms and other possible manifestations of GERD are heartburn, regurgitation, dysphagia, non-cardiac chest pain, chronic cough, chronic laryngitis, asthma and dental erosions. The proton pump inhibitor (PPI) is the first-choice drug and the most commonly medication used for the treatment of GERD. The most widespread definition of Refractory GERD is the clinical condition that presents symptoms with partial or absent response to twice-daily PPI therapy. Persistence of symptoms occurs in 25% to 42% of patients who use PPI once-daily and in 10% to 20% who use PPI twice-daily. OBJECTIVE: The objective is to describe a review of the current literature, highlighting the causes, diagnostic aspects and therapeutic approach of the cases with suspected reflux symptoms and unresponsive to PPI. CONCLUSION: Initially, the management of PPI refractoriness consists in correcting low adherence to PPI therapy, adjusting the PPI dosage and emphasizing the recommendations on lifestyle modification change, avoiding food and activities that trigger symptoms. PPI decreases the number of episodes of acid reflux; however, the number of "non-acid" reflux increases and the patient continues to have reflux despite PPI. In this way, it is possible to greatly reduce greatly the occurrence of symptoms, especially those dependent on the acidity of the refluxed material. Response to PPI therapy can be evaluated through clinical, endoscopic, and reflux monitoring parameters. In the persistence of the symptoms and/or complications, other causes of Refractory GERD should be suspected. Then, diagnostic investigation must be initiated, which is supported by clinical parameters and complementary exams such as upper digestive endoscopy, esophageal manometry and ambulatory reflux monitoring (esophageal pH monitoring or esophageal impedance-pH monitoring). Causes of refractoriness to PPI therapy may be due to the true Refractory GERD, or even to other non-reflux diseases, which can generate symptoms similar to GERD. There are several causes contributing to PPI refractoriness, such as inappropriate use of the drug (lack of patient adherence to PPI therapy, inadequate dosage of PPI), residual acid reflux due to inadequate acid suppression, nocturnal acid escape, "non-acid" reflux, rapid metabolism of PPI, slow gastric emptying, and misdiagnosis of GERD. This is a common cause of failure of the clinical treatment and, in this case, the problem is not the treatment but the diagnosis. Causes of misdiagnosis of GERD are functional heartburn, achalasia, megaesophagus, eosinophilic esophagitis, other types of esophagitis, and other causes. The diagnosis and treatment are specific to each of these causes of refractoriness to clinical therapy with PPI.

RESUMO CONTEXTO: A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é a condição clínica que se desenvolve quando o refluxo do conteúdo gástrico provoca sintomas incômodos e/ou complicações. O relaxamento transitório do esfíncter inferior do esôfago é o principal mecanismo fisiopatológico da DRGE. Os sintomas e complicações podem estar relacionados ao refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago, cavidade oral, laringe e/ou pulmão. Os sintomas e outras possíveis manifestações da DRGE são pirose, regurgitação, disfagia, dor torácica não-cardíaca, tosse crônica, laringite crônica, asma e erosões dentárias. O inibidor da bomba de prótons (IBP) é o medicamento de primeira escolha e o mais comumente utilizado para o tratamento da DRGE. A definição mais difundida de DRGE Refratária é a condição clínica que apresenta sintomas com resposta parcial ou ausente ao tratamento com IBP duas vezes ao dia. A persistência dos sintomas ocorre em 25% a 42% dos pacientes que utilizam IBP uma vez ao dia e em 10% a 20% dos que utilizam IBP duas vezes ao dia. OBJETIVO: O objetivo é apresentar uma revisão da literatura atual, salientando as causas, aspectos diagnósticos e abordagem terapêutica dos casos com sintomas suspeitos de refluxo e não responsivos ao IBP. CONCLUSÃO - Inicialmente, o manejo da refratariedade ao IBP consiste em corrigir a baixa aderência à terapia com IBP, ajustar a dosagem do IBP e reforçar as recomendações sobre modificação do estilo de vida, evitando alimentos e atividades que desencadeiem os sintomas. O IBP diminui o número de episódios de refluxo ácido, no entanto o número de refluxos "não-ácidos" aumenta e o paciente continua apresentando refluxo apesar do IBP. Desta forma, é possível reduzir consideravelmente a ocorrência de sintomas, especialmente aqueles dependentes da acidez do material refluído. A resposta à terapia com IBP pode ser avaliada através de parâmetros clínicos, endoscópicos e de monitorização do refluxo. Na persistência dos sintomas, outras causas de DRGE Refratária devem ser suspeitadas. Em seguida, deve ser iniciada a investigação diagnóstica, que é apoiada por parâmetros clínicos e exames complementares, como endoscopia digestiva alta, manometria esofágica e monitorização ambulatorial do refluxo (pHmetria esofágica ou impedancio-pHmetria esofágica). As causas de refratariedade à terapia com IBP podem ser devidas à DRGE Refratária verdadeira ou mesmo a outras doenças não relacionadas ao refluxo, que podem gerar sintomas semelhantes à DRGE. Existem várias causas de refratariedade ao IBP, como uso inadequado da droga (falta de aderência do paciente à terapia com IBP, dosagem inadequada de IBP), refluxo ácido residual devido à supressão ácida inadequada, escape ácido noturno, refluxo "não-ácido", metabolismo rápido do IBP, esvaziamento gástrico lento e diagnóstico equivocado de DRGE. Este representa uma causa frequente de insucesso do tratamento clínico e neste caso, o problema não é o tratamento, mas sim o diagnóstico. As causas de diagnóstico equivocado da DRGE são pirose funcional, acalásia, megaesôfago, esofagite eosinofílica, outros tipos de esofagite e outras causas. O diagnóstico e o tratamento são específicos para cada uma dessas causas de refratariedade ao tratamento clínico com IBP.

Comparative study of two modes of gastroesophageal reflux measuring: conventional esophageal pH monitoring and wireless pH monitoring / Estudo comparativo de duas modalidades de mensuração do refluxo gastroesofágico: pHmetria esofágica convencional e pHmetria sem cateter

CONTEXT: Esophageal pH monitoring is considered to be the gold standard for the diagnosis of gastroesophageal acid reflux. However, this method is very troublesome and considerably limits the patient's routine activities. Wireless pH monitoring was developed to avoid these restrictions. OBJECTIVE: To compare the first 24 hours of the conventional and wireless pH monitoring, positioned 3 cm above the lower esophageal sphincter, in relation to: the occurrence of relevant technical failures, the ability to detect reflux and the ability to correlate the clinical symptoms to reflux. METHODS: Twenty-five patients referred for esophageal pH monitoring and with typical symptoms of gastroesophageal reflux disease were studied prospectively, underwent clinical interview, endoscopy, esophageal manometry and were submitted, with a simultaneous initial period, to 24-hour catheter pH monitoring and 48-hour wireless pH monitoring. RESULTS: Early capsule detachment occurred in one (4%) case and there were no technical failures with the catheter pH monitoring (P = 0.463). Percentages of reflux time (total, upright and supine) were higher with the wireless pH monitoring (P < 0.05). Pathological gastroesophageal reflux occurred in 16 (64%) patients submitted to catheter and in 19 (76%) to the capsule (P = 0.355). The symptom index was positive in 12 (48%) patients with catheter pH monitoring and in 13 (52%) with wireless pH monitoring (P = 0.777). CONCLUSIONS: 1) No significant differences were reported between the two methods of pH monitoring (capsule vs catheter), in regard to relevant technical failures; 2) Wireless pH monitoring detected higher percentages of reflux time than the conventional pH-metry; 3) The two methods of pH monitoring were comparable in diagnosis of pathological gastroesophageal reflux and comparable in correlating the clinical symptoms with the gastroesophageal reflux.

CONTEXTO: A pHmetria esofágica é considerada o melhor método diagnóstico do refluxo ácido gastroesofágico. Contudo, é bastante incômoda e restringe consideravelmente as atividades cotidianas do paciente. A pHmetria sem cateter foi desenvolvida para contornar tais limitações. OBJETIVO: Comparar as primeiras 24 horas das pHmetrias convencional e sem cateter, posicionadas a 3 cm acima do esfíncter inferior do esôfago, em relação à: ocorrência de falhas técnicas relevantes, capacidade de detecção do refluxo e capacidade de relacionar as queixas clínicas com o refluxo. MÉTODOS: Foram estudados, de modo prospectivo, 25 pacientes encaminhados para pHmetria esofágica, com sintomas típicos da doença do refluxo gastroesofágico, submetidos a entrevista clínica, endoscopia digestiva, manometria esofágica e realização, com período inicial simultâneo, de pHmetrias com cateter por 24 horas e com cápsula por 48 horas. RESULTADOS: Houve queda precoce da cápsula em um paciente (4%) e nenhuma falha técnica na pHmetria com cateter (P = 0,463). As percentagens de tempo de refluxo (total, ortostático e supino) foram mais elevadas na pHmetria sem cateter (P<0,05). Refluxo gastroesofágico patológico foi diagnosticado em 16 (64,0%) pacientes com o cateter e em 19 (76,0%) com a cápsula (P = 0,355). O índice de sintomas foi positivo em 12 (48%) pacientes na pHmetria com cateter e em 13 (52%) na pHmetria sem cateter (P = 0,777). CONCLUSÕES: 1) Não há diferença significante entre as duas modalidades de pHmetria (cápsula vs cateter), em relação à ocorrência de falhas técnicas relevantes durante o exame; 2) A pHmetria sem cateter detecta refluxo em percentagens superiores às detectadas pela pHmetria convencional; 3) Os dois métodos de pHmetria têm capacidades semelhantes de diagnóstico de refluxo gastroesofágico patológico e capacidades semelhantes de relacionar as queixas clínicas com o refluxo gastroesofágico.

Aspectos clínicos, endoscópicos e colangiográficos da coledococele / Clinical, endoscopic, and cholangiographic aspects of choledochocele

O cisto de colédoco do tipo III, ou coledococele, é afecçäo rara, que acomete igualmente ambos os sexos e todas as faixas etárias. Quando sintomática, é traduzida por síndrome dolorosa abdominal, biliopancreática, associada a alteraçöes de enzimas canaliculares, amilase e lipase. Enquanto a ultra-sonografia e a tomografia axial computadorizada abdominais näo fazem o diagnóstico, a ecoendoscopia e a colangiografia endoscópica retrógrada säo os métodos de imagem de escolha nessa situaçäo. Em até 20 por cento dos casos, há associaçäo com coledocolitíase. Näo há evidências suficientes para confirmar a associaçäo entre a coledococele e o colangiocarcinoma da via biliar principal, ao contrário dos demais cistos coledocianos. O tratamento, endoscópico para as lesöes menores e cirúrgico para as maiores, pode ser resumido em secçäo do esfincter de Oddi e destelhamento do cisto, provocando ampla comunicaçäo entre a via biliar principal e o colédoco.

Terapêutica endoscópica da pancreatite crônica / Endoscopic therapy of chronic pancreatitis

O mecanismo mais aceito da dor na pancreatite crônica é o aumento da pressäo do ducto pancreático secundário à obstruçäo por estenoses, cálculos intraductais e/ou por compressäo de pseudocistos. Dentre outros mecanismos citam-se a presença de hipertensäo intersticial, isquemia e neurite associada a pancreatite. O objetivo da drenagem pancreática é diminuir a pressäo intraductal, facilitando o fluxo do suco pancreático e permitindo a melhora da dor. A abordagem endoscópica no tratamento da pancreatite crônica vem-se difundindo por ser mais fácil, menos invasiva e com menores custos. No presente estudo, foram tratados 19 pacientes com pancreatite crônica; em 89,5 por cento deles conseguiu-se a remissäo da dor. Os procedimentos de drenagem endoscópica incluem: esfincterotomia pancreática, dilataçäo de estenoses, passagem de próteses pancreáticas, retirada de cálculos com ou sem auxílio da litotripsia extracorpórea e drenagem de pseudocistos. Esta abordagem poderá ser eletiva em pacientes que näo se beneficiam com o tratamento clínico, sem invalidar a possibilidade de intervençäo cirúrgica posterior.