Using mixed methods to understand and tackle barriers to accessing health services / Aplicación de métodos mixtos para la determinación y abordaje de los obstáculos que dificultan el acceso a los servicios de salud / Uso de métodos mistos para entender e enfrentar as barreiras de acesso aos serviços de saúde

ABSTRACT This report describes the experience and lessons learnt from designing and implementing a combined quantitative and qualitative method to assess barriers to accessing health services. This approach was developed to study barriers to access in five dimensions: availability; geographical, financial, and organizational accessibility; acceptability; contact; and effective coverage. The study design was used in six countries in the World Health Organization Region of the Americas. The findings highlight the importance of having a well defined analysis framework and the benefits of adopting a mixed-methods approach. Using existing data and contextualizing findings according to specific population groups and geographical areas were essential for relevance and utilization of the study outcomes. The findings demonstrate the feasibility of using mixed methods to understand the complexity of access problems faced by different subpopulations. By involving decision-makers from the beginning and allowing flexibility for sustained discussions, the analysis and findings had an impact. The engagement of health authorities and key stakeholders facilitated the use of the findings for collaborative identification of policy options to eliminate access barriers. Lessons learnt from the study emphasized the need for active participation of decision-makers, flexibility in the process, and sustained opportunities for discussion to ensure impact. Giving consideration to local priorities and adapting the methods accordingly were important for the relevance and use of the findings. Future efforts could consider incorporating mixed methods into national and local monitoring and evaluation systems.

RESUMEN En este informe se describen la experiencia y las enseñanzas extraídas a partir del diseño y la aplicación de un método que combina elementos cuantitativos y cualitativos para evaluar los obstáculos que dificultan el acceso a los servicios de salud. Este enfoque se ideó para poder analizar estos obstáculos mediante cinco dimensiones: disponibilidad; accesibilidad geográfica, económica y organizativa; aceptabilidad; contacto; y cobertura efectiva. El diseño del estudio se utilizó en seis países de la Región de las Américas de la Organización Mundial de la Salud. Los resultados pusieron de relieve la importancia de contar con un marco de análisis bien definido, así como las ventajas de adoptar un enfoque basado en métodos mixtos. El uso de los datos existentes y la contextualización de los resultados en función de grupos poblacionales y áreas geográficas específicos fueron aspectos esenciales para el interés y la aplicación de los resultados del estudio. Los resultados demuestran la viabilidad del uso de métodos mixtos para comprender la complejidad de los problemas de acceso que afrontan los diferentes subgrupos poblacionales. La involucración desde un primer momento de las personas responsables de la toma de decisiones y la flexibilidad para llevar a cabo deliberaciones prolongadas propiciaron una mayor repercusión del análisis y sus conclusiones. La participación de las autoridades de salud y de las principales partes interesadas favoreció la aplicación de los resultados para determinar, en un marco de colaboración, las opciones políticas necesarias para eliminar los obstáculos que dificultan el acceso. Las enseñanzas extraídas de este estudio subrayan la necesidad de una participación activa de las autoridades responsables de la toma de decisiones, de que el proceso sea flexible y de la existencia de oportunidades permanentes de deliberación para asegurar su eficacia. El hecho de tener en cuenta las prioridades locales y adaptar los métodos en consecuencia fue un elemento importante para el interés y la aplicación de los resultados. Las iniciativas futuras podrían considerar la incorporación de métodos mixtos a los sistemas nacionales y locales de seguimiento y evaluación.

RESUMO Este relatório descreve a experiência e as lições aprendidas com o delineamento e implementação de um método combinado (quantitativo e qualitativo) para avaliar barreiras de acesso aos serviços de saúde. Essa abordagem foi desenvolvida para estudar barreiras de acesso em cinco dimensões: disponibilidade; acessibilidade geográfica, financeira e organizacional; aceitabilidade; contato; e cobertura efetiva. O desenho do estudo foi usado em seis países da Região das Américas da Organização Mundial da Saúde. Os achados destacam a importância de ter uma estrutura de análise bem definida e os benefícios de adotar uma abordagem de métodos mistos. O uso de dados existentes e a contextualização dos achados de acordo com grupos populacionais e áreas geográficas específicas foram essenciais para a relevância e a utilização dos resultados do estudo. Os achados demonstram a viabilidade de usar métodos mistos para entender a complexidade dos problemas de acesso enfrentados por diferentes subpopulações. O envolvimento de tomadores de decisão desde o início e a flexibilidade para discussões contínuas permitiram que a análise e os achados tivessem impacto. O envolvimento das autoridades sanitárias e das principais partes interessadas facilitou a utilização dos achados na identificação colaborativa de opções de políticas para eliminar as barreiras de acesso. As lições aprendidas com o estudo enfatizaram a necessidade de participação ativa dos tomadores de decisão, flexibilidade no processo e oportunidades contínuas de discussão para assegurar seu impacto. Foi importante levar em consideração as prioridades locais e adaptar os métodos de acordo com essas prioridades para garantir a relevância e o uso dos achados. Futuros esforços podem considerar a incorporação de métodos mistos em sistemas nacionais e locais de monitoramento e avaliação.

La importancia del enfoque de género en la construcción de sistemas de salud resilientes, equitativos y universales / The importance of a gender focus in building resilient, equitable, and universal health systems / A importância da abordagem de gênero no desenvolvimento de sistemas de saúde resilientes, equitativos e universais

RESUMEN La pandemia de la enfermedad por el coronavirus 2019 (COVID-19, por su sigla en inglés) demostró la necesidad de reforzar el enfoque de género desde una perspectiva integradora y multisectorial para el abordaje de las problemáticas en salud. Este artículo busca destacar la importancia de incorporar y fortalecer el enfoque de género en las políticas de construcción de sistemas de salud resilientes, equitativos y universales. Con este objetivo, se aborda el papel de las mujeres en el sector de salud desde dos ámbitos. El primero da cuenta de las condiciones de acceso de las mujeres a los sistemas de salud de la Región de las Américas, donde resalta la necesidad de superar los obstáculos que impiden la realización plena de su derecho a la salud. El segundo plantea el papel preponderante de las mujeres en el mercado laboral del sector de salud, y la necesidad de aumentar su liderazgo en la toma de decisiones del sector. Por último, se hace un llamado para avanzar en la implementación de recomendaciones para fortalecer el enfoque de género y el papel de las mujeres en las políticas y los sistemas de salud.

ABSTRACT The coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic demonstrated the need to strengthen the focus on gender from an integrative and multisectoral perspective to address health care problems. This article seeks to highlight the importance of incorporating and strengthening the gender focus in policies for building resilient, equitable, and universal health care systems. With this objective in mind, the role of women in the health sector is addressed from two directions. The first examines women's conditions of access to health systems in the Region of the Americas and highlights the need to overcome the obstacles that prevent the full realization of their right to health care. The second discusses the preponderant role of women in the health labor market, and the need to expand their leadership in decision-making in the sector. Finally, an appeal is made for progress in the implementation of recommendations to strengthen the focus on gender and the role of women in health policies and systems.

RESUMO A pandemia da doença do coronavírus de 2019 (COVID-19) demonstrou a necessidade de fortalecer a abordagem de gênero a partir de uma perspectiva integradora e multissetorial ao tratar das questões de saúde. Este artigo procura ressaltar a importância de incorporar e fortalecer a abordagem de gênero nas políticas para o desenvolvimento de sistemas de saúde resilientes, equitativos e universais. Com esse objetivo, este trabalho aborda o papel das mulheres no setor da saúde a partir de duas perspectivas. A primeira está ligada às condições de acesso das mulheres aos sistemas de saúde na Região das Américas, destacando a necessidade de superar os obstáculos que impedem o pleno exercício de seu direito à saúde. A segunda destaca o papel proeminente das mulheres no mercado de trabalho do setor da saúde e a necessidade de aumentar o seu papel de liderança na tomada de decisões no setor. Por fim, é feito um apelo para avançar com a implementação de recomendações destinadas a fortalecer a abordagem de gênero e o papel das mulheres nas políticas e sistemas de saúde.

La transformación digital como estrategia para el fortalecimiento de las funciones esenciales de salud pública en las Américas / Digital transformation as a strategy to strengthen essential public health functions in the Americas / Transformação digital como estratégia de fortalecimento das funções essenciais de saúde pública nas Américas

RESUMEN En el presente artículo se sistematizaron las principales acciones de transformación digital (TD) de los sistemas de salud que abordan a las funciones esenciales de la salud pública (FESP). Se realizó una revisión narrativa, donde se interrelacionó el marco conceptual de las funciones esenciales de la salud pública renovadas con los ocho principios rectores de la transformación digital del sector de la salud. En las publicaciones seleccionadas, se halló que las principales acciones de la TD comprenden la historia clínica electrónica, la telemedicina, la legislación en salud digital, la alfabetización digital, los portales del paciente, las tecnologías de código abierto y la gobernanza de datos. Estas acciones posibilitan aumentar la calidad y la eficiencia de los sistemas de salud, favorecer la accesibilidad y mejorar los resultados de salud.

ABSTRACT This article systematizes the main actions taken to address the essential public health functions (EPHF) in the context of the digital transformation of health systems. A narrative review was conducted, in which the conceptual framework of the renewed EPHF was linked to the eight guiding principles of the digital transformation of the health sector. In the selected publications, the main actions in digital transformation included electronic health records, telemedicine, digital health legislation, digital literacy, patient portals, open-source technologies, and data governance. These actions make it possible to increase the quality and efficiency of health systems, promote accessibility, and improve health outcomes.

RESUMO Este artigo sistematiza as principais ações de transformação digital (TD) dos sistemas de saúde relacionadas às funções essenciais de saúde pública (FESP). Foi realizada uma revisão narrativa, inter-relacionando o marco conceitual das FESP renovadas com base nos os oito princípios orientadores da transformação digital do setor da saúde. Nas publicações selecionadas, constatou-se que as principais ações de TD incluem prontuários eletrônicos, telemedicina, legislação de saúde digital, letramento digital, portais para pacientes, tecnologias de código aberto e governança de dados. Essas ações permitem aumentar a qualidade e a eficiência dos sistemas de saúde, aprimorar a acessibilidade e melhorar os resultados de saúde.

Aportes del nuevo marco para las funciones esenciales de salud pública a la lucha contra la pandemia de COVID-19 / Contributions of the new framework for essential public health functions to addressing the COVID-19 pandemic / Contribuições da nova estrutura para funções essenciais de saúde pública na resposta à pandemia de COVID-19

RESUMEN En el presente artículo se utiliza una perspectiva de rectoría de la salud, con el fin de interpretar las fortalezas y los obstáculos relativos a las capacidades de las autoridades nacionales de salud para responder ante la pandemia de COVID-19, a través del marco renovado de las funciones esenciales de salud pública (FESP). Sobre la base de una revisión bibliográfica, se sostiene que las capacidades institucionales que necesitan los países de la Región de las Américas para responder ante la pandemia de COVID-19 incluyen las cuatro etapas del nuevo ciclo de políticas en las FESP: la evaluación, la formulación de políticas, la asignación de recursos y el acceso. Aunque las autoridades de salud proporcionaron las funciones esenciales (por ejemplo, análisis de datos, diálogos intersectoriales en materia de políticas y asignación de fondos adicionales), las intervenciones que se implementaron estuvieron sujetas a las estructuras institucionales de cada país. Las autoridades de salud tuvieron que hacer frente a desafíos considerables como la fragmentación y la falta de capacidades institucionales y de personal, lo que pone en peligro la ejecución de actividades de respuesta eficaces y equitativas. Además, la respuesta a la pandemia ha sido desigual debido a algunas debilidades en la capacidad central de liderazgo y coordinación, la politización de las actividades de respuesta y las diferencias en la capacidad de respuesta a nivel subnacional. Esos desafíos son el reflejo de deficiencias estructurales que ya existían antes de que comenzara la pandemia, así como de la asignación de una prioridad baja a la salud pública en la agenda para el fortalecimiento de los sistemas de salud. En las agendas que se elaboren en el futuro debe darse prioridad a mejorar los elementos estructurales, fortalecer las capacidades de rectoría de las autoridades de salud y crear estructuras institucionales que garanticen tanto el acceso universal a la atención de salud como la cobertura universal de salud.

RESUMEN This article uses a health stewardship perspective to interpret the strengths of and challenges to national health authorities' capacities to respond to the COVID-19 pandemic through the renewed essential public health functions (EPHF) framework. Based on a literature review, this article argues that the institutional capacities required by countries to respond to the COVID-19 pandemic in the Americas included all four stages of the new EPHF policy cycle: assessment, policy development, allocation of resources and access. While health authorities provided these key functions (e.g. data analysis, intersectoral policy dialogues, allocation of additional funds), the interventions implemented depended on each 'country's own institutional structures. Health authorities faced significant challenges including fragmentation and the lack of institutional and personnel capacities, thus compromising the delivery of an effective and equitable response. In addition, the response to the pandemic has been uneven due to weaknesses in central leadership and coordination capacity, the politicization of the response and differences in the capacity to respond at subnational levels. Such challenges reflect structural weaknesses that existed prior to the onset of the pandemic, as well as the low prioritization of public health in agendas for health systems strengthening. A future agenda should prioritize improving structural elements while strengthening the stewardship capacities of health authorities and developing institutional structures that guarantee access to and universal coverage of health care.

RESUMO Este artigo utiliza uma perspectiva de gestão de saúde para interpretar os pontos fortes e os desafios das capacidades das autoridades nacionais de saúde na resposta à pandemia de COVID-19, por meio da estrutura renovada das funções essenciais de saúde pública (FESP). Com base em uma revisão da literatura, este artigo argumenta que as capacidades institucionais requeridas pelos países para responder à pandemia de COVID-19 nas Américas incluíram todas as quatro etapas do novo ciclo de políticas das FESP: avaliação, formulação de políticas, alocação de recursos e acesso. Embora as autoridades de saúde tenham fornecido essas funções essenciais (por exemplo, análise de dados, diálogos intersetoriais de política, alocação de fundos adicionais), as intervenções implementadas dependiam das próprias estruturas institucionais de cada país. As autoridades de saúde enfrentaram desafios significativos, incluindo a fragmentação e a falta de capacidades institucionais e de pessoal, comprometendo, assim, uma resposta eficaz e equitativa. Além disso, a resposta à pandemia tem sido desigual em decorrência de pontos fracos na liderança central e na capacidade de coordenação, da politização da resposta e de diferenças na capacidade de resposta nos níveis subnacionais. Tais desafios refletem as fragilidades estruturais que existiam antes do início da pandemia, bem como a baixa priorização da saúde pública nas agendas para o fortalecimento dos sistemas de saúde. Uma agenda futura deve priorizar a melhoria dos elementos estruturais, ao mesmo tempo em que fortalece as capacidades de gestão das autoridades de saúde e desenvolve estruturas institucionais que garantam o acesso à saúde e a cobertura universal de saúde.

Barreras de acceso a los servicios de salud para mujeres, niños y niñas en América Latina / Barriers to access to health services for women and children in Latin America / Barreiras de acesso aos serviços de saúde para mulheres e crianças na América Latina

RESUMEN Objetivo. Determinar si existe una asociación entre las barreras de acceso informadas por mujeres de 15-49 años y la utilización de servicios esenciales de salud para mujeres, niños y niñas en América Latina. Método. Estudio transversal con base en modelos de regresión multivariada logística a partir de las Encuestas de Demografía y Salud de Bolivia, Haití, Honduras, Guatemala, Guyana, Nicaragua, Perú y República Dominicana. Resultados. Las barreras geográficas y financieras, la necesidad de obtener permiso para visitar al médico o no querer ir sola al establecimiento redujo significativamente la probabilidad de completar los controles prenatales y de tener un parto asistido. Las mujeres que notificaron dificultades para obtener permiso para visitar al médico redujeron su probabilidad de tener un examen de Papanicolau en los últimos 2 o 3 años, completar la vacunación de niños y niñas, y la probabilidad de buscar atención para sus hijos e hijas con cuadros de infección respiratoria aguda. No querer ir sola al centro de salud redujo la probabilidad de usar métodos anticonceptivos modernos. Conclusiones. La notificación de barreras de acceso por parte de las mujeres redujo de forma estadísticamente significativa la posibilidad de utilizar servicios esenciales de salud para ellas y para sus hijos e hijas. Las estrategias orientadas a eliminar barreras no solo deben enfocarse en mejorar la oferta de servicios, sino también abordar aspectos relacionados con las normas, los roles de género y el empoderamiento de las mujeres si se espera avanzar de manera sostenible hacia el acceso universal.

ABSTRACT Objective. Determine whether an association exists between access barriers reported by women aged 15-49 years and the use of essential health services for women and children in Latin America. Methods. Cross-sectional study using multivariate logistic regression models based on the demographic and health surveys of Bolivia, the Dominican Republic, Guatemala, Guyana, Haiti, Honduras, Nicaragua, and Peru. Results. Geographical and financial barriers, the need to obtain permission to visit the doctor, or not wanting to go alone to a health facility significantly reduced the likelihood of completing prenatal checkups and having an assisted delivery. Women who reported difficulties obtaining permission to visit the doctor were less likely to have had a Pap smear in the past two or three years, to complete vaccination of their children, and to seek care for children with acute respiratory infection. Not wanting to go to a health center alone reduced the likelihood of using modern contraceptives. Conclusions. Women who reported barriers to access had a statistically significant lower probability of using essential health services for themselves and their children. Strategies aimed at removing barriers should focus not only on improving the range of services offered, but also address issues related to norms, gender roles, and women's empowerment if sustainable progress toward universal access is to be made.

RESUMO Objetivo. Determinar se existe associação entre as barreiras de acesso relatadas por mulheres de 15 a 49 anos e a utilização de serviços essenciais de saúde para mulheres e crianças na América Latina. Método. Estudo transversal baseado em modelos de regressão logística multivariada de pesquisas demográficas e de saúde da Bolívia, do Haiti, de Honduras, da Guatemala, da Guiana, da Nicarágua, do Peru e da República Dominicana. Resultados. Barreiras geográficas e financeiras, necessidade de obter permissão para ir ao médico ou não querer ir sozinha ao estabelecimento reduziram significativamente a probabilidade de realizar o pré-natal e ter um parto assistido. As mulheres que relataram dificuldade de obter permissão para ir ao médico apresentaram menor probabilidade de fazer o exame Papanicolau nos últimos 2-3 anos, completar a vacinação das crianças e procurar atendimento para seus filhos e filhas com quadro de infecção respiratória aguda. Não querer ir sozinha ao centro de saúde reduziu a probabilidade de utilizar métodos anticoncepcionais modernos. Conclusões. Constatou-se uma redução estatisticamente significativa da possibilidade de utilização de serviços essenciais de saúde por mulheres que relataram barreiras de acesso e por seus filhos e filhas. As estratégias destinadas a remover tais barreiras não devem se concentrar apenas na melhoria da oferta de serviços - devem também abordar questões relacionadas a normas, papéis de gênero e empoderamento das mulheres para que haja um progresso sustentável em direção ao acesso universal.

Gobernanza en el sistema de salud ante la pandemia por Covid-19 en México / Governance in health system in the face of the Covid-19 pandemic in Mexico

Resumen: Objetivo: Analizar la gobernanza en el sistema de salud en México, en las políticas frente a la pandemia por Covid-19. Material y métodos: Estudio cualitativo, analítico, realizado entre junio y noviembre de 2020. Se analizaron 41 entrevistas semiestructuradas que se aplicaron a actores clave del sistema de salud y que se organizaron en el software ATLAS.ti 9. El análisis se adhirió a los principios teórico-metodológicos del Marco Analítico de Gobernanza. Resultados: El problema: la formulación de políticas fue centralizada; los actores: sólo los altos mandos participan en las decisiones; las normas: los valores sociales y el liderazgo determinan su nivel de responsabilidad; toma de decisiones: los altos mandos reconocieron poder para proponer modificaciones al Marco Normativo; los nodos: las políticas federales fueron adaptadas a nivel estatal de manera diferenciada. Conclusiones: La gobernanza centralizada, los niveles diferenciados de convocatoria de los actores, su poder de decisión, acuerdos, responsabilidad y liderazgo, definieron el alcance de la gobernanza y, a su vez, el nivel de respuesta ante la pandemia por Covid-19.

Abstract: Objective: Analyze governance in the Mexican health system, with regards to policies to combat the Covid-19 pandemic. Materials and methods: Qualitative, analytic study carried out from June to November, 2020. Forty-one semi-structured interviews with key actors in the health system were analyzed and organized in ATLAS.ti-v.9 software. The analysis followed theoretical-methodological principles of the Governance Analytical Framework. Results: The problem: the policy-making was centralized; the actors: only high level actors participated in the decisions; decision-making: high level actors recognized power to propose modifications in the regulatory framework; nodes: federal policies were adapted at the state level in a differential manner. Conclusions: Centralized governance, differential levels of convocation of actors, decision-making power, level of agreements, as well as responsibility and leadership, all defined the reach of governance and, in turn, the level of response to the Covid-19 pandemic.

Socioeconomic inequalities in access barriers to seeking health services in four Latin American countries / Las desigualdades económicas que representan obstáculos para buscar servicios de salud en cuatro países de América Latina / Desigualdades socioeconômicas no acesso a serviços de saúde em quatro países da América Latina

ABSTRACT Objective. To present summary measures of socioeconomic inequalities in access barriers to health services in Colombia, El Salvador, Paraguay, and Peru. Methods. This cross-sectional study used data from nationally - representative household surveys in Colombia, El Salvador, Peru, and Paraguay to analyze income-related inequalities in barriers to seeking health services. Households that reported having a health problem (disease/accident) and not seeking professional health care were considered to be facing access barriers. The measures of inequality were the slope index of inequality and relative index of inequality. Results. Inequality trends were mixed across the four countries. All showed improvement, but large inequality gaps persisted between the highest and lowest income quintiles, despite health care reforms. Relative inequality gaps were highest in Colombia (60%), followed by Paraguay (30%), Peru (20%), and El Salvador (20%). Conclusions. The effect of national policy initiatives on equity to accessing health services should be the object of future analysis. There is also a need for research on national and regional monitoring of access barriers and explanatory factors for why people do not seek care, even when having a health problem.(AU)

RESUMEN Objetivo. Presentar algunas mediciones de las desigualdades socioeconómicas que representan obstáculos para el acceso a los servicios de salud en Colombia, El Salvador, Paraguay y Perú. Métodos. En este estudio transversal se tomaron datos de encuestas realizadas en hogares representativas a nivel nacional en Colombia, El Salvador, Perú y Paraguay. Mediante estos datos se analizaron las desigualdades en los ingresos como obstáculos para recurrir a los servicios de salud. Los hogares donde se informó algún problema de salud (enfermedad o accidente) y sus habitantes no recurrieron a ningún tipo de atención profesional fueron considerados como población que enfrenta obstáculos para acceder a estos servicios. Para medir la desigualdad se usó el índice de desigualdad de la pendiente y el índice relativo de desigualdad. Resultados. Las tendencias de desigualdad fueron divergentes entre estos países. Se observó un grado de avance en cada país, aunque subsistieron grandes brechas entre el quintil de ingresos superiores y el inferior, a pesar de que hubo reformas en la atención de salud. Las brechas en cuanto al índice relativo de desigualdad fueron más elevadas en Colombia (60%), seguido de Paraguay (30%), Perú (20%) y El Salvador (20%). Conclusiones. La repercusión que tienen las iniciativas de política nacional sobre la igualdad de acceso a los servicios de salud debería ser objeto de análisis en un futuro. Asimismo, es necesario que se realicen investigaciones en cuanto al seguimiento a nivel nacional y regional de los obstáculos al acceso a los servicios de salud y los factores explicativos que indiquen porqué las personas no acuden a los servicios incluso cuando presentan un problema de salud.(AU)

RESUMO Objetivo. Apresentar indicadores das desigualdades socioeconómicas no acesso aos serviços de saúde na Colombia, El Salvador, Paraguai e Peru. Métodos. Este estudo transversal utilizou dados de pesquisas domiciliares representativas da realidade nacional na Colómbia, El Salvador, Peru e Paraguai com o objetivo de analisar as desigualdades relacionadas a renda no acesso aos serviços de saúde. Os domicílios que relataram a presença de um problema de saúde (doença/acidente) e nao buscaram cuidados de saúde profissionais foram considerados como domicílios que apresentavam barreiras no acesso aos serviços de saúde. Os indicadores de desigualdade foram o indice absoluto de desigualdade (slope index of inequality, SII) e o indice relativo de desigualdade. Resultados. As tendencias relativas a desigualdade foram mistas nos quatro países. Todos apresentaram melhorias, mas ainda persistem grandes disparidades entre os quintis com renda mais alta e mais baixa, apesar das reformas nos sistemas de saúde. A desigualdade relativa foi mais elevada na Colómbia (60%), seguida do Paraguai (30%), Peru (20%) e El Salvador (20%). Conclusões. O efeito das iniciativas políticas nacionais sobre a equidade no acesso aos serviços de saúde deve ser o tema de análises futuras. Também é preciso pesquisar o monitoramento nacional e regional das barreiras no acesso aos serviços e os fatores que explicam por que as pessoas nao buscam cuidados de saúde, mesmo quando apresentam um problema de saúde.AU)

Determinantes sociais, condicionantes e desempenho dos serviços de saúde em países da América Latina, Portugal e Espanha / Social Determinants, Conditions and Performance of Health Services in Latin American Countries, Portugal and Spain

Resumo A comparação é um recurso importante para identificar tendências ou intervenções que melhorem a qualidade dos serviços. Os países ibero-americanos não têm sido objeto de estudos dessa ordem, embora Portugal e Espanha venham acumulando um conhecimento relevante na condução de sistemas nacionais orientados pela atenção primária. O trabalho apresenta os resultados da matriz analítica do Observatório Iberoamericano de Políticas e Sistemas de Saúde, discutindo aspectos que se destacaram no acompanhamento dos sistemas de serviços da Argentina, Brasil, Colômbia, Espanha, Paraguai, Peru e Portugal, ao longo da primeira década do século XXI. Foi feita a análise de séries temporais de quarenta e cinco indicadores que apresentavam maior grau de completitude, divididos em determinantes sociais, condicionantes e desempenho. Três tendências são comuns a quase todos os países: aumento de sobrepeso, desequilíbrio da balança comercial em produtos farmacêuticos e aumento nos gastos dos sistemas. Este padrão de convergência mostra a necessidade de mudanças no modo de regular, organizar e prestar serviços com práticas e políticas públicas que garantam um cuidado integral, mas incorporem ações intersetoriais e de promoção permitindo a sustentabilidade dos sistemas.

Abstract Comparison can be an important resource for identifying trends or interventions that improve the quality of health services. Although Portugal and Spain have accumulated important knowledge in primary health care-PHC driven national systems, the Ibero-American countries have not been object of comparative studies. This paper presents an assessment using an analytical dashboard created by the Ibero-American Observatory on Policies and Health Systems. It discusses aspects that have stood out in monitoring the service systems of Argentina, Brazil, Colombia, Spain, Paraguay, Peru, and Portugal throughout the 21st century's first decade. Forty-five indicators and time series showing the highest completeness degree divided into social determinants, conditions and performance were analyzed. Three trends are common to almost all countries: overweight increase, negative trade balance for pharmaceutical products, and an increase in health system expenditure. This convergence trend reveals the need for changes in the way of regulating, organizing and delivering health services with public policies and practices that guarantee comprehensive care, including health promotion actions enabling systems sustainability.

Lógicas de transformación de los sistemas de salud en América Latina y resultados en acceso y cobertura de salud / Types of health systems reforms in Latin America and results in health access and coverage / Lógica da transformação dos sistemas de saúde na América Latina e resultados no acesso e cobertura de saúde

RESUMEN Objetivo Caracterizar los procesos de reforma del sistema de salud implementados en ocho países de América Latina y evaluar sus resultados en las condiciones de acceso y cobertura de salud. Métodos Se combina una caracterización de los procesos de transformación de los sistemas de salud de Chile, Colombia, El Salvador, Guatemala, México, Paraguay, Perú y Uruguay con la evaluación de sus condiciones de acceso y cobertura, mediante el uso de encuestas nacionales de hogares representativos de los países estudiados. Resultados Cinco países introdujeron cambios para ampliar la cobertura financiera, con perspectivas de atención primaria limitadas a la expansión de paquetes de servicios de salud, mientras que tres países priorizaron cambios en la organización de los servicios de salud, con una perspectiva más integral de la atención primaria de salud. Los países ubicados en el primer grupo aumentan la cobertura del seguro pero sin mejoras en el acceso a los servicios de salud. En el segundo grupo de países, aunque ha mostrado mejoras, persisten altos niveles de barreras de acceso. Conclusiones Las reformas de los sistemas de salud pueden caracterizarse en función del tipo de transformaciones promovidas. Las reformas centradas en expandir la cobertura de seguros mejoran la cobertura financiera, aunque no se traducen en cambios positivos en el acceso. Las reformas que priorizan la transformación en la organización de los servicios de salud logran avances en el acceso, pero aún persisten altos niveles de la población que reportan barreras de acceso en esos países. Las condiciones socioeconómicas de la población y la inestabilidad de las políticas son obstáculos para lograr avances más significativos.

ABSTRACT Objective Characterize health system reform processes implemented in eight Latin American countries and evaluate their results in terms of health access and coverage conditions. Methods Data from nationally representative household surveys were used to characterize health system reform processes in Chile, Colombia, El Salvador, Guatemala, Mexico, Paraguay, Peru, and Uruguay and to assess resulting conditions governing health care access and coverage. Results Five countries introduced changes to expand financial coverage, with a perspective on primary health care limited to the expansion of health service packages, while three countries prioritized changes in health service organization based on a more comprehensive approach to primary health care. Countries in the first group increased insurance coverage but saw no improvement in access to health services. In the second group of countries, important barriers to access continue to exist despite improvements. Conclusions Health system reforms can be described in terms of the type of transformations promoted. Reforms that focus on expanding insurance coverage improve financial protection but do not result in positive changes in access. Reforms that prioritize transformations in the organization of health services lead to improved access, yet a large proportion of the population continues to report barriers to access in the countries studied. The socioeconomic conditions of the population and unstable policies stand in the way of achieving more significant progress.

RESUMO Objetivo Caracterizar os processos de reforma do sistema de saúde implementados em oito países da América Latina e avaliar os resultados obtidos quanto ao acesso e cobertura de saúde. Métodos Foi realizada uma caracterização combinada dos processos de transformação dos sistemas de saúde do Chile, Colômbia, El Salvador, Guatemala, México, Paraguai, Peru e Uruguai com a avaliação da situação de acesso e cobertura de saúde a partir de dados obtidos em pesquisas nacionais de domicílios representativas dos países estudados. Resultados Cinco países empreenderam mudanças para ampliar a cobertura financeira, com uma perspectiva de atenção primária limitada à ampliação dos pacotes de serviços de saúde, e três países priorizaram mudanças na organização dos serviços de saúde, com uma perspectiva mais abrangente à atenção primária à saúde. Nos países do primeiro grupo, ocorreu a ampliação da cobertura do seguro de saúde, porém sem melhoria do acesso aos serviços. Nos países do segundo grupo, houve melhorias, mas continuam existindo grandes barreiras de acesso. Conclusões As reformas do sistema de saúde podem ser caracterizadas pelo tipo de transformação ocorrida. Reformas direcionadas a ampliar a cobertura do seguro de saúde aumentam a cobertura financeira, porém não resultam em mudanças favorecendo o acesso. As reformas que priorizam mudanças na organização dos serviços de saúde resultam em melhorias de acesso, porém persistem as barreiras de acesso a uma grande parcela da população nesses países. A condição socioeconômica da população e a instabilidade das políticas impedem alcançar um progresso mais significativo.

Espacio fiscal para salud en las Américas: ¿es suficiente el crecimiento económico? / Fiscal space for Health in the Americas: is economic growth sufficient? / Espaço fiscal para saúde nas Américas: o crescimento econômico é suficiente?

RESUMEN Objetivo. En 2014, los países miembros de la Organización Panamericana de la Salud firmaron la Estrategia para el acceso universal a salud y cobertura universal de salud. En ella, se comprometieron a aumentar el gasto público en salud hasta alcanzar la meta referencial de 6% del producto interno bruto (PIB). El objetivo de este trabajo es determinar, para cada uno de los países de la Región, si pueden alcanzar esta meta solo con crecimiento económico y, en el caso de ser posible, en qué plazos lo harían. Métodos. Se utilizaron datos del Banco Mundial y de la Organización Mundial de Salud y se estimaron las elasticidades del gasto público en salud con respecto al PIB para cada país. Con base en el crecimiento económico real y el proyectado por el Fondo Monetario Internacional 2016-2021, se proyectó la serie de gasto y se determinó el año en el que alcanzarían 6% del producto. Resultados. Seis países ya han alcanzado la meta de 6%. Los países de América Latina y el Caribe que la han logrado son aquellos que mantienen sistemas de salud únicos, basados en acceso y cobertura universales. Si se mantiene la priorización actual del gasto público en salud, tres países podrían alcanzar la meta en la próxima década. Otros cuatro países lo harían antes de medio siglo, diez en la segunda mitad y uno tendría que esperar hasta la próxima centuria. Por último, 13 países nunca alcanzarían la meta propuesta. Conclusiones. Este análisis demuestra las limitaciones del crecimiento económico como fuente de espacio fiscal. Será necesario recurrir a otras fuentes como mayor recaudación tributaria, impuestos específicos en salud y mayor eficiencia en el gasto público, lo que demandará un diálogo social y político de los países en torno al compromiso con los principios de la salud universal.

ABSTRACT Objective. In 2014, the Pan American Health Organization member countries signed the Strategy for Universal Access to Health and Universal Health Coverage. In it, they committed to increasing public health expenditure until reaching the benchmark of 6% of gross domestic product (GDP). The objective of this paper is to determine, for each country in the Region, if they can reach this goal by economic growth alone and, if so, how long it would take. Methods. Using World Bank and World Health Organization data, elasticity of public health expenditure with regard to GDP was estimated for each country. Real economic growth and International Monetary Fund projections for 2016-2021 were used to project the expenditure series and determine the year each country would reach 6% of GDP. Results. Six countries have already reached the 6% goal. The Latin American and Caribbean countries that have achieved it are those that have single health systems, based on universal access and coverage. If current prioritization of public health expenditure is maintained, three countries could reach the goal in the next decade. Four more countries would reach it before mid-century, ten in the second half of the century, and one would have to wait until the next century. Finally, 13 countries would never reach the proposed goal. Conclusions. This analysis demonstrates the limitations of economic growth as a source of fiscal space. Other sources will need to be tapped, such as increased tax collection, specific health taxes, and greater efficiency in public spending, which will require social and political dialogue in the countries regarding their commitment to universal health principles.

RESUMO Objetivo. Em 2014, os Estados Membros da Organização Pan-Americana da Saúde firmaram a Estratégia para o acesso universal à saúde e cobertura universal de saúde com a qual se comprometeram a aumentar o gasto público em saúde até atingir a meta de referência de 6% do produto interno bruto (PIB). O objetivo deste estudo foi determinar se cada um dos países da Região conseguiria atingir esta meta apenas com o crescimento econômico e, neste caso, em que prazo. Métodos. O estudo se baseou em dados obtidos do Banco Mundial e da Organização Mundial de Saúde (OMS). Foi estimada a elasticidade do gasto público em saúde com relação ao PIB para cada país. A partir do crescimento econômico real e do crescimento projetado pelo Fundo Monetário Internacional para o período 2016-2021, foi feita a projeção dos gastos e determinado o ano em que seriam alcançados 6% do PIB. Resultados. Seis países já atingiram a meta de 6%. Os países da América Latina e Caribe que atingiram esta meta são os que têm um sistema de saúde único baseado no acesso e cobertura universais. Se for mantida a priorização atual do gasto público em saúde, três países conseguiriam alcançar a meta na próxima década. Outros quatro países atingiriam a meta antes de meados do século, 10 na segunda metade deste século e um somente a alcançaria no século seguinte. E, por fim, 13 países nunca atingiriam a meta proposta. Conclusões. Esta análise demonstra as limitações do crescimento econômico como fonte de espaço fiscal. Será necessário recorrer a outras fontes, como maior arrecadação tributária, impostos próprios para a saúde e maior eficiência no gasto público, o que demanda dos países um diálogo social e político quanto ao compromisso com os princípios de saúde universal.

Construcción de un marco de monitoreo para la salud universal / Construction of a monitoring framework for universal health / Construção de um quadro de monitoramento para saúde universal

RESUMEN El objetivo del trabajo es construir un marco conceptual de monitoreo sobre los avances de políticas y acciones orientadas a alcanzar la salud universal. Se revisaron modelos conceptuales y propuestas metodológicas relacionados con el monitoreo del acceso y la cobertura universal de salud. Se realizó también una revisión de la literatura para seleccionar indicadores relevantes. Esta revisión fue complementada con un proceso de consulta con expertos en sistemas de salud de la Región de las Américas. Se desarrolló un marco integral para el monitoreo de políticas y acciones para el acceso y la cobertura universal de salud. El marco de monitoreo contiene cuatro componentes (acciones estratégicas, resultados inmediatos, resultados intermedios y resultados de impacto) e identifica un conjunto de opciones políticas para guiar la transformación de los sistemas de salud hacia el acceso y la cobertura universal de salud. Se eligieron 64 indicadores entre un total de 500 indicadores para la evaluación de los componentes del marco de monitoreo. El abordaje propuesto para la utilización del marco se basa en la medición de inequidades en las condiciones de acceso y cobertura, así como en la recolección de evidencia cualitativa sobre el grado de ejecución de políticas y acciones. El marco propuesto podría contribuir a fortalecer los procesos de transformación de los sistemas de salud para avanzar hacia el acceso y la cobertura universal de salud.

ABSTRACT The objective of the study is to construct a conceptual framework for monitoring progress on policies and actions aimed at reaching universal health. Conceptual models and proposed methodologies for monitoring universal health coverage and access were reviewed. A literature review was also done to select relevant indicators. This review was supplemented with a process of consultation with health systems experts from the Region of the Americas. A comprehensive framework was developed for monitoring policies and actions for universal health coverage and access. This monitoring framework contains four components (strategic actions, outputs, outcomes, and impacts) and identifies a set of policy options to guide the transformation of health systems toward universal access to health and universal health coverage. Sixty-four out of 500 indicators were chosen for evaluation of the monitoring framework components. The proposed approach for use of the framework is based on measuring inequities in access and coverage, and on collecting qualitative evidence on the degree to which policies and actions have been implemented. The proposed framework could help strengthen health system in processes of transformation toward universal access to health and universal health coverage.

RESUMO Construir um quadro conceitual de monitoramento do progresso de políticas e ações voltadas à saúde universal. Foram examinados modelos conceituais e propostas metodológicas de monitoramento do acesso universal à saúde e cobertura universal de saúde. Foi realizada também uma revisão da literatura para selecionar os indicadores relevantes, complementada com um processo de consulta com especialistas em sistemas de saúde da Região das Américas. Foi elaborado um quadro completo para o monitoramento de políticas e ações para o acesso universal à saúde e a cobertura universal de saúde. O quadro de monitoramento contém quatro componentes (ações estratégicas, resultados imediatos, resultados intermediários e resultados de impacto) e expõe uma série de opções políticas para direcionar a transformação dos sistemas de saúde para o acesso universal à saúde e cobertura universal de saúde. Foram selecionados 64 de um total de 500 indicadores para avaliar os componentes do quadro de monitoramento. A abordagem proposta para a aplicação do quadro se baseia na mensuração das iniquidades das condições de acesso e cobertura e na coleta de evidências qualitativas do nível de implementação de políticas e ações. O quadro proposto pode contribuir para consolidar os processos de transformação dos sistemas de saúde rumo ao acesso universal à saúde e cobertura universal de saúde.

El desafío de la sostenibilidad de los programas ampliados de inmunizaciones / The challenge of sustainability of expanded programs on immunization / O desafio da sustentabilidade do Programa ampliado de imunização

RESUMEN Objetivo Analizar la sostenibilidad y la integración de los programas prioritarios en el marco de la Estrategia para el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud (Salud Universal) de la Organización Panamericana de la Salud de 2014. Métodos Se llevó a cabo una revisión no sistemática de la bibliografía reciente enfocada al análisis de la integración y la sostenibilidad. Resultados El principal resultado que se extrae de la bibliografía revisada es la necesidad de abordar la sostenibilidad de tal modo que se superen los límites de cualquier análisis restringido a la sostenibilidad financiera. Aunque la integración y la sostenibilidad no se interpretan de forma homogénea, sobresale un abordaje que contempla la integración como un factor facilitador del proceso de sostenibilidad del PAI. Conclusiones La efectividad de las estrategias de integración del PAI depende en buena medida de que se consideren la presencia, el fortalecimiento y la transformación de las estructuras organizativas e institucionales que faciliten la participación de los actores con capacidad técnica y política para garantizar sus procesos de implementación. De esta forma, se podrán ponderar los procesos políticos que legitiman una agenda de inclusión del PAI en la Estrategia de salud universal y, por tanto, como parte integrante del fortalecimiento de los sistemas de salud.

ABSTRACT Objective Analyze the sustainability and integration of priority programs in the framework of the Pan American Health Organization's 2014 Strategy for Universal Access to Health and Universal Health Coverage (Universal Health). Methods A non-systematic review was carried out of the recent literature focused on analysis of integration and sustainability. Results The main result extracted from the literature review is the need to address sustainability in a way that goes beyond the limits of any analysis restricted to financial sustainability. Although integration and sustainability are not interpreted uniformly, an approach that includes integration as a facilitating factor of the EPI sustainability process does stand out. Conclusions Effectiveness of EPI integration strategies depends to a large extent on considering the presence, strengthening, and transformation of organizational and institutional structures that facilitate the participation of actors with the technical and political ability to ensure its implementation processes. Thus, political processes can be weighed that legitimize an agenda to include EPI in the Universal Health strategy and, accordingly, as an integral part of health systems strengthening.

RESUMO Objetivo Avaliar a sustentabilidade e a integração do Programa ampliado de imunização (PAI) como parte da estratégia de acesso universal à saúde e cobertura universal de saúde da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) de 2014. Métodos Uma revisão não sistemática da literatura científica recente foi realizada dando enfoque à análise da integração e sustentabilidade do PAI. Resultados O principal achado é a necessidade de contemplar a sustentabilidade além da análise de sustentabilidade financeira. Embora a integração e a sustentabilidade não sejam interpretadas de forma homogênea na literatura, são destacadas as virtudes de uma abordagem que conceba a integração como um fator facilitador do processo de sustentabilidade do PAI. Conclusões A efetividade das estratégias de integração do PAI depende em grande parte da existência, fortalecimento e transformação das estruturas organizacionais e institucionais facilitando a participação dos interessados com capacidade técnica e política para garantir os processos de implementação. Desse modo, será possível examinar com atenção os processos políticos que legitimam a agenda de inclusão do PAI na estratégia de saúde universal e, portanto, como parte integrante do fortalecimento dos sistemas de saúde.

Financiamiento, organización, costos y desempeño de los servicios de los subsistemas de salud argentinos / Financing, organization, costs and services performance of the Argentinean health sub-systems

Resumen: Objetivo: Analizar la relación entre modelos de financiamiento y la organización con costos y desempeño de los servicios de los subsistemas de salud de Rosario,Argentina. Material y métodos: Los modelos de financiamiento y organización se caracterizaron utilizando información secundaria. Se calcularon los costos utilizando la metodología SHA/ OMS. Se midió el desempeño con una encuesta poblacional (n=822). Resultados: Subsistema público: financiamiento integrado verticalmente y servicios organizados desde la estrategia de atención primaria contribuyeron a bajos costos y alto desempeño en continuidad y orientación de la atención con debilidades en accesibilidad e integralidad. Subsistema privado: integración contractual y débiles mecanismos de regulación y coordinación condujeron a resultados opuestos a los del subsistema público. Seguridad social: integración contractual y fuertes mecanismos de regulación y coordinación contribuyeron a costos intermedios y un alto desempeño general. Conclusiones: El modelo de financiamiento y organización tiene una fuerte influencia sobre los costos y el desempeño de los servicios.

Abstract: Objective: To analyze the relationship between health system financing and services organization models with costs and health services performance in each of Rosario's health sub-systems. Materials and methods: The financing and organization models were characterized using secondary data. Costs were calculated using the WHO/SHA methodology. Healthcare quality was measured by a household survey (n=822). Results: Public subsystem:Vertically integrated funding and primary healthcare as a leading strategy to provide services produced low costs and individual-oriented healthcare but with weak accessibility conditions and comprehensiveness. Private subsystem: Contractual integration and weak regulatory and coordination mechanisms produced effects opposed to those of the public sub-system. Social security: Contractual integration and strong regulatory and coordination mechanisms contributed to intermediate costs and overall high performance. Conclusion: Each subsystem financing and services organization model had a strong and heterogeneous influence on costs and health services performance.

Concentración y desigualdades en el financiamiento de las obras sociales posdesregulación: un análisis comparativo de los años 2004 y 2011 / Concentration and inequalities in the financing of obras sociales after deregulation: a comparative analysis of the years 2004 and 2011

RESUMEN En Argentina, durante la década de 1990 se introdujeron grandes cambios en el marco regulatorio de las obras sociales nacionales. A partir de datos de la Administración Federal de Ingresos Públicos, el presente estudio compara para los años 2004 y 2011: a) el peso de las obras sociales dentro del sistema de salud argentino; b) el grado de concentración de este subsistema de la seguridad social en salud; y c) la desigualdad en la disponibilidad de fondos per cápita entre obras sociales y beneficiarios. Los resultados revelan un incremento de la importancia de las obras sociales dentro del sistema de salud; la cantidad de instituciones se mantuvo prácticamente invariante y la concentración de los fondos distribuidos en las entidades más importantes del subsistema no muestra cambios, mientras que la de cotizantes aumenta levemente y disminuye la de beneficiarios. Además, se registró una reducción en las desigualdades en los fondos por beneficiario, la cual podría estar asociada a la atenuación de las diferencias salariales entre los diferentes sectores de la economía y al accionar del Fondo Solidario de Redistribución.

ABSTRACT In Argentina, during the decade of the 1990s major changes were introduced into the regulatory framework of the national obras sociales, or union-based health coverage plans. Using data from the Federal Administration of Public Income (AFIP) [Administración Federal de Ingresos Públicos], this study evaluates for the years 2004 and 2011: a) the importance of obras sociales within the healthcare system, b) the degree of concentration of this health social security subsystem, and c) the inequalities in the availability of funds among the obras sociales and their beneficiaries. The results show an increased importance of obras sociales within the Argentine health system. The concentration of funds distributed to the most important institutions within the subsystem showed no change, while the concentration of contributors to these institutions slightly increased and that of beneficiaries decreased. Finally, a reduction of the inequalities in funds per beneficiary received by different institutions was observed. This trend can be explained, among other factors, by the attenuation of wage differentials between branches of economic activity and the actions of the so-called Solidarity Redistribution Fund.

Litigio judicial y el derecho a la salud en Argentina / Litigation and the right to health in Argentina / Litígio judicial e o direito à saúde na Argentina

Resumen El propósito de este trabajo es explorar el perfil del litigio por el acceso a la atención de la salud, tramitado ante la Corte Suprema de Justicia Argentina, y reflexionar sobre su potencial para influir sobre la equidad y el derecho a la salud, en el marco de un proceso de crecimiento de la judicialización. Se llevó a cabo un análisis documental de 125 litigios con sentencias dictadas entre 1994 y 2013. Se observó una preeminencia de la reclamación individual (88% reclamantes personas físicas individuales), y de reclamantes afiliados a la seguridad social o a seguros privados (64%), con un esquema típico del derecho privado (87% reclama cobertura de un servicio médico). El 75% de los fallos ordenaron brindar los servicios de salud reclamados, sin visibilizar los fallos del sistema de salud, ni ordenar acciones para promover la equidad y garantizar el derecho a la salud, que alcancen a otras personas sometidas a la misma situación que el reclamante. La judicialización, hasta el momento, no está promoviendo activamente la equidad, el derecho a la salud y el diálogo interinstitucional.

Abstract This article explores the characteristics of lawsuits for obtaining access to healthcare through the Argentine Supreme Court and reflects on the potential to influence health rights and equity in a context of growing litigation. An analysis of documents from 125 lawsuits with verdicts issued from 1994 to 2013 showed a majority of individual claims (88% of claimants were individual physical persons), and of claimants covered by social security or private insurance (64%) with typical private legal counsel (87% claiming coverage of a medical service). 75% of the verdicts simply ordered the provision of the claimed health services, without highlighting failures in the healthcare system or mandating measures to promote equity and guarantee the right to health for other persons subject to the same situation as the claimant. Thus far, litigation in health has failed to actively promote either health equity, the right to health, or inter-institutional dialogue.

Resumo O propósito deste trabalho é explorar o perfil do litígio pelo acesso à atenção da saúde tramitado ante a Suprema Corte de Justiça Argentina, e refletir sobre seu potencial para influir sobre a equidade e o direito à saúde, no marco de um processo de crescimento da judicialização. Levou-se a cabo uma análise documentária de 125 litígios com sentenças ditadas entre 1994 e 2013. Observou-se uma preeminência do reclamo individual (88% dos reclamantes são pessoas físicas individuais), e de reclamantes filiados à segurança social ou a seguros privados (64%) com um esquema típico do direito privado (87% reclamam cobertura de um serviço médico). Os 75% das sentenças ordenaram brindar os serviços de saúde reclamados, sem dar visibilidade às falhas do sistema de saúde nem ordenar ações para promover a equidade e garantir o direito à saúde que atinjam a outras pessoas submetidas à mesma situação que o reclamante. A judicialização, até o momento, não promove ativamente a equidade, o direito à saúde e o diálogo interinstitucional.

Financiamiento público del gasto total en salud: un estudio ecológico por países según niveles de ingreso / Public funding of the total health expenditure: an ecological study by countries according to income levels / Financiamento público da despesa total em saúde: um estudo ecológico por países por nível de renda

En las últimas décadas el gasto total en salud (GTS) ha aumentado tanto en las economías desarrolladas como en las emergentes. El presente trabajo es un estudio ecológico descriptivo y mixto. Tomando una muestra de 192 países agrupados por niveles de ingresos, se analizó: i) los patrones de financiamiento público del GTS, ii) la proporción que representó el gasto público en salud en los gastos generales de gobierno, y iii) la hipótesis de Globerman y Vining referida a la existencia de una correlación negativa entre el financiamiento público y el GTS como porcentaje del PBI. Los resultados muestran que los gobiernos que más se involucran en el sector salud poseen en promedio un GTS per cápita más alto. Asimismo, la relación entre financiamiento público del GTS y GTS como porcentaje del PBI es negativa y estadísticamente significativa solo en los países ricos de la OCDE y en los pobres.

Over the last decades, total health expenditure (the) has increased, not only in developed economies but also in emerging ones. This paper is a descriptive and mixed ecological study. We took a sample of 192 countries grouped by income levels, and analyzed i) the patterns of public funding of the, ii) the share of public health expenditure in the general government budgets, and iii) the Globermann and Vining hypothesis about the existence of a negative correlation between the proportion of the financed by the governments and the as a percentage of the gdp. We found that governments most involved in the health sector showed, on average, a higher per capita the. We also found that the relationship between public funding of the and the the as a percentage of gdp is negative and statistically significant only in rich oecd countries and the poor ones.

Nas últimas décadas a despesa total em saúde (DTS) aumentou tanto nas economias desenvolvidas como nas emergentes. O presente trabalho é um estudo ecológico descritivo e misturado. Tomando uma amostra de 192 países agrupados por nível de renda, foram analisados: i) os padrões de financiamento público do DTS, ii) a proporção que representou a despesa pública em saúde nas despesas gerais de governo, e iii) a hipótese de Globerman e Vining referida à existência de uma correlação negativa entre financiamento público e DTS como porcentagem do PBI. Os resultados demostram que os governos que mais estão envolvidos com o setor da saúde possuem em média um DTS per capita mais alto. Além disso, a relação entre financiamento público do DTS e DTS como porcentagem do PBI é negativa e estatisticamente significativa apenas nos países ricos da OCDE e nos pobres.

Evaluación del componente infantil del Seguro Público de Salud de la Provincia de Buenos Aires / Evaluation of the child component of the Buenos Aires Public Health Insurance

OBJETIVO: Evaluar si el Seguro Público de Salud de la Provincia de Buenos Aires fortaleció el papel del primer nivel de atención y mejoró el acceso y la integralidad de la atención. MATERIAL Y MÉTODOS: En 2006 se realizó una encuesta domiciliaria en ocho municipios (n=2 413). Se recolectó información sobre utilización de servicios entre beneficiarios del Seguro Público de Salud menores de ocho años. Se aplicaron pruebas de hipótesis para captar diferencias significativas entre beneficiarios con distintos patrones de uso de servicios y perfiles municipales de implementación del Seguro. RESULTADOS: Más de 95% de los beneficiarios recibieron atención utilizando el Seguro u otros servicios. El uso del Seguro varió significativamente entre perfiles municipales. Los beneficiarios que utilizaron el Seguro y otros servicios lograron una mayor integralidad de la atención y acceso a consultas médicas que quienes utilizaron el Seguro exclusivamente. El uso de hospitales fue significativamente menor entre usuarios del Seguro. CONCLUSIONES: El Seguro fue más efectivo al estar articulado con la red de servicios municipales.

OBJECTIVE: Evaluate if the Insurance strengthened the primary care role and enhanced healthcare access and comprehensiveness. MATERIALS AND METHODS: Through a household survey (n=2 413; year 2006) we collected data on utilization of health services by under 8 year old beneficiaries from 8 municipalities. We used hypothesis tests to identify significant differences between municipal profiles of Insurance implementation and beneficiaries grouped by utilization patterns. RESULTS: Although more than 95% of children received medical healthcare in each municipality (using the Insurance and other services), the Insurance utilization varied significantly by municipal profile. Access to comprehensive healthcare and consultation rates were significantly higher for those beneficiaries who used the Insurance along with other health services, compared with those who only used the Insurance services. Use of hospitals was significantly lower within Insurance users. CONCLUSION: The Insurance was more effective when implemented and used in conjunction with the municipal networks of health services.

Dinámica de los cambios en la atención primaria de la salud en la ciudad de Rosario / Changes in primary health care in health services in the city of Rosario

Se describe el proceso de desarrollo de las políticas de atención primaria de la salud (APS) del sistema de servicios de salud de la Municipalidad de Rosario, como resultado de la dinámica de nuevas lógicas de atención primaria de la salud instituidas durante el período 1990-2008. Para ello se condujo un estudio longitudinal y retrospectivo, utilizando un abordaje cualitativo. El proceso fue analizado discutiendo la relación entre modos de gobernanza y lógicas de atención de la APS, enfatizando el papel de los componentes cognitivos en el proceso de institucionalización de las nuevas lógicas. Durante el proceso en estudio, el sistema de servicios de salud municipal de Rosario experimentó profundas transformaciones institucionales como resultado de los cambios en los modos de gobernanza de las distintas etapas del proceso. Fueron reconocidas distintas visiones de APS en el interior de cada etapa. El componente cognitivo jugó un papel trascendente al contribuir a la definición conceptual del tipo práctica profesional conexo con la visión de APS de cada etapa.

Gobernanza y economía política de las políticas de APS en América Latina / Governance and political economy of PHC policies in Latin America

El desarrollo de los procesos de implementación de las políticas de APS en América Latina sigue siendo un desafío pendiente. Es necesario reconocer la economía política de los procesos de implementación de las políticas de APS desde una perspectiva de gobernanza, caracterizada por las estrategias de regulación promovidas y los procesos políticos. La promoción de valores sociales, normas organizacionales o la introducción de nuevos incentivos económicos serán componentes de diferentes modos de gobernanza promovidos en las reformas de los sistemas de salud. Se consideran los factores institucionales de los sistemas de protección social en AL, sus capacidades, limitaciones redistributivas y las disputas de economía política presentes en las estrategias de reforma, explicadas por la conflictividad entre los intereses (económicos y necesidades) y valores presentes en los actores involucrados. La forma en cómo se dirimen este proceso político influye sobre los modos de regulación instalados en los procesos de implementación de las políticas de APS. La capacidad de rectoría del Estado y los niveles de segmentación de los sistemas de salud condicionan la efectividad de las estrategias de reforma para dirimir la conflictividad de las políticas implementadas.

The development of implementation processes of PHC policies in Latin America, is a challenge yet to be tackled. It is necessary to acknowledge the political economy related to the implementation processes of PHC policies in Latin America from a governance perspective, characterized by the regulatory strategies used and the political processes. The promotion of social values, organizational policies or the introduction of new financial incentives are components of different forms of governance used in health system reforms. The institutional factors of social protection systems in Latin America are considered. Their potential, redistribution limitations and the political economy disputes of the reform strategies are explained by the conflict between the economic and related interests and values of the actors involved. This dynamic of the political process influences regulatory modes inherent in the processes of implementation of PHC policies. The State's governing capacity and levels of health system segmentation impinge on the effectiveness of reform strategies for resolving the conflicts in the policies implemented.

La interacción entre investigación y los procesos de implementación de las políticas de salud en América Latina: [revisión] / A interação entre pesquisa e os processos de implementação das políticas de saúde na América Latina: [revisão] / The interaction between research and the processess of implementation of health policies in Latin America: [review]

La utilización de los resultados de investigación en las políticas de salud es un desafío de los sistemas de salud. En América Latina, las reformas de los sistemas de salud tienen implicancias políticas e institucionales relevantes. Una gran variedad de modelos conceptuales analizan esta problemática y proponen estrategias para mejorar el uso de la evidencia científica en decisiones que integran la formulación e implementación de las políticas de salud. Los modelos que reconocen a los investigadores y tomadores de decisión como actores (y no sujetos pasivos y neutrales) demuestran utilidad para formular estrategias colaborativas y con influencia en el desarrollo de capacidades técnicas y políticas, necesarias para garantizar efectividad y sostenibilidad de las políticas de reforma de los sistemas de salud.

The use of research results in health policies is a challenge of the health care systems. In Latin America, the reforms performed to the health care systems have relevant political and institutional implications. Wide varieties of conceptual models analyze this problem and propose strategies to improve the use of scientific evidence in decisions that integrate formulation and integration of health policies. Those models recognizing researchers and decision makers as actors –not passive-neutral subjects- show usefulness to formulate collaborative strategies –with influence in the development of technical and political capabilities- necessary to guarantee effectiveness and sustainability of reform policies of the health care systems.

A utilização dos resultados das pesquisas nas políticas de saúde é um desafio dos sistemas de saúde. Na América Latina, as reformas dos sistemas de saúde têm implicações políticas e institucionais relevantes. Uma grande variedade de modelos conceituais analisa esta problemática e propõem estratégias para melhorar a utilização da evidência científica nas decisões que integram a formulação e implementação das políticas de saúde. Os modelos que reconhecem os pesquisadores e tomadores de decisão como atores (e não simplesmente como sujeitos passivos e neutros) demonstram utilidade para formular estratégias colaborativas e com influência no desenvolvimento de capacidades técnicas e políticas, necessárias para garantir a efetividade e sustentabilidade das políticas de reforma dos sistemas de saúde.