¿Tiene el médico enfermo imagen de su propia enfermedad?: un dilema bioético / Does the sick physician have an accurate picture of his own disease?: a bioethical dilemma

Se refiere aquí una experiencia vivida en la convalecencia de una enfermedad por un cirujano cardíaco en un hospital con clientela cerrada, en una época en que no existían otros servicios en la ciudad y habiendo sido él mismo el "fundador" del Servicio, debiendo practicar cirugía de revascularización coronaria. La enfermedad, definitivamente, constituye una nueva dimensión de la sensibilidad, a veces carente de razonamiento según Broeckman, o al decir de Lolas Strepke "falla la teorización del rol de estar enfermo", y eso es lo que introduce a los médicos en el laberinto. Nos preguntamos finalmente: ¿Quién se ocupa del "cuidado del médico", o sea, del "cuidado del cuidador"? Se concluye que, por lo general, el médico, estando enfermo, no tiene imagen real de su propia enfermedad. Falta analizar los aspectos narcisistas psicológicos de los cirujanos. (AU)

What is reported here is an experience lived in the convalescence of a disease by a cardiac surgeon within a hospital of closed clientele, at a time when there were no other services in the city and having been himself the "founder" of that same service, having to practice coronary revascularization. Illness definitely constitutes a new dimension of sensitivity, sometimes lacking in reasoning according to Broeckman, or as Lolas Strepke says "the theorization on the role of being sick fails", and that is what makes physicians end up in a labyrinth. So finally, we ask ourselves, who deals with the "care of the doctor" or the "care of the caregiver"? It is concluded that generally the doctor, being sick, has no realistic image of his own illness. We lack an analysis of the psychological narcissistic aspects of surgeons. (AU)

Implante valvular aórtico percutáneo por vía transfemoral y apical. Impacto y consideraciones generales de ambos abordajes / Transapical and Transfemoral Aortic Valve Implantation. Impact and General Considerations of both Approaches

RESUMEN: Introducción: La miectomía septal ampliada constituye el tratamiento de elección para pacientes con miocardiopatía hipertrófica obstructiva sintomática, refractarios al tratamiento farmacológico. Objetivos: Evaluar los resultados posoperatorios, el cambio en los síntomas y la evolución ecocardiográfica de una población sometida a miectomía septal ampliada por miocardiopatía hipertrófica obstructiva sintomática. Material y métodos: Desde noviembre de 2011 a octubre de 2017, se intervino un total de 28 pacientes. Se analizaron la evolución posoperatoria, clínica y ecocardiográfica al alta y al seguimiento. Resultados: Edad promedio 53,3 ± 13,4 años. La mortalidad perioperatoria (< 30 días) fue del 0%. Un paciente falleció a los 90 días (3,5%). No se produjeron comunicaciones interventriculares, daño de la válvula aórtica ni se reemplazó la válvula mitral en ningún paciente. El 91% de ellos se encontraban con disnea en CF III-IV en el preoperatorio, los restantes tenían angina o síncope. En el seguimiento, el 92,8% estaban asintomáticos, 1 paciente en CF III y otro en CF II. El gradiente preoperatorio basal promedio fue de 53,5 mmHg y con valsalva 86,4 mmHg; los gradientes basal y con valsalva posoperatorios fueron 9,4 mmHg y 13,5 mmHg (p < 0,01). Al seguimiento, los gradientes en reposo y con valsalva fueron aún más bajos, 8,3 mmHg y 10,7 mmHg, respectivamente (p: NS). Nueve pacientes (32%) presentaban insuficiencia mitral moderada a grave previa por movimiento anterior sistólico o patología intrínseca mitral. Se detectó solo un paciente con insuficiencia mitral moderada asintomática en el seguimiento (3,5%). La mediana de seguimiento fue de 400 días, Pc 25-75 de 695 días (mínimo de 30 días y el máximo de 1868 días). Conclusión: Con la miectomía septal ampliada se obtiene una mejoría hemodinámica y clínica de los pacientes sintomáticos, con bajo número de complicaciones posoperatorias. Esto tiene como resultado una mejor calidad de vida.

La cirugía miniinvasiva de la válvula mitral, ¿es posible en pacientes complejos? / Is Minimally Invasive Mitral Valve Surgery Possible in Complex Patients?

Introducción: Los pacientes con riesgo preoperatorio alto de morbimortalidad, endocarditis mitral y aquellos con cirugía cardíaca previa son considerados "limitantes" para ser operados por vía cirugía miniinvasiva. Objetivos: Evaluar resultados en pacientes complejos sometidos a cirugía miniinvasiva. Primario: mortalidad posoperatoria dentro de los 30 días. Secundario: resultados técnico-quirúrgicos y complicaciones posoperatorias tempranas. Material y métodos: Análisis retrospectivo de las cirugías mitrales realizadas en el Hospital Italiano de Buenos Aires desde enero de 2010 hasta abril de 2016. Se realizaron 135 cirugías mitrales, 63 de ellas mediante técnica miniinvasiva (46,6%). Los pacientes considerados "complejos" fueron 45 (71,4%), incluyéndose aquellos con riesgo > 10% del STS PROMM, los pacientes con endocarditis activa y/o los pacientes con cirugía cardíaca previa. Resultados: El 73,3% (n = 33) fueron cirugías electivas, el 22,2% (n = 10) de urgencia y el 4,4% (n = 2) de emergencia. El STS PROM% y el STS PROMM% fueron de 6,08 ± 10,8 y de 26,7 ± 16,8, respectivamente. Se incluyen 6 pacientes con cirugía cardíaca previa, 5 pacientes con endocarditis en tratamiento activo. Se realizaron reemplazo valvular mitral (14 reumáticas) en el 62% (n = 28) y plástica mitral en el 38% (n = 17). No se constataron óbitos en plástica mitral ni mediastinitis. La mortalidad a los 30 días fue del 4,4% (n = 2). Hubo conversión a esternotomía en un caso. Conclusiones: La mortalidad observada es inferior a la calculada por puntaje de riesgo (STS PROMM%: 6,08 ± 10,8 vs. 4,4). La minitoracotomía derecha videoasistida nos ofreció una excelente exposición e interpretación de la patología. La técnica de cirugía miniinvasiva puede ser utilizada en pacientes con cirugía cardíaca previa, endocarditis y/o pacientes con puntaje alto de riesgo preoperatorio.

Tratamiento quirúrgico de aneurismas de arco aórtico / Tratamento cirúrgico do aneurisma do arco aórtico / Surgical treatment of aneurysms of the aortic arch

La resolución de la patología del arco aórtico constituye un desafío quirúrgico. En el presente reporte se describen 3 casos, detallando las estrategias utilizadas en nuestro servicio para reemplazar el arco cuando se debe asociar a reemplazo de aorta ascendente por esternotomía o cuando se requiere reemplazo simultáneo de aorta descendente por toracotomía.

A resoluçâo da patologia do arco aórtico constitui um desafio cirúrgico. No presente relato descrevem-se 3 casos, detalhando as estratégias utilizadas em nosso serviço para substituir o arco quando e deve associar a substituiçâo da aorta ascendente por esternotomía ou quando é necessária uma substituiçâo da aorta descendente por toracotomía.

The resolution of aortic arch disease is a surgical challenge. This report describes 3 cases indicating the strategies used in our department to replace the arch combining the replacement of the ascending aorta by sternotomy or when it is necessary to simultaneously replace the descending aorta by thoracotomy.

Implantación transapical de la válvula aórtica / Transapical Aortic Valve Implantation

El reemplazo valvular aórtico por estenosis es notoriamente alto, hasta un 30% en poblaciones estudiadas, lo cual implica en determinados grupos un riesgo quirúrgico elevado. En este artículo se describe la implantación transapical de la válvula, un procedimiento miniinvasivo y en principio sin circulación extracorpórea. Se indica preferentemente en pacientes ancianos con alto riesgo operatorio, en aquellos con aortas gravemente calcificadas y en otros con revascularizaciones coronarias previas. El estudio de la geometría aórtica es esencial: la ecocardiografía transesofágica da la mejor medida del diámetro de la raíz aórtica y la tomografía computarizada determina exactamente el diámetro del anillo y tiene la posibilidad agregada de medir la distancia desde el anillo a los ostia coronarios. Se debe contar con la posibilidad de circulación extracorpórea en carácter de stand-by. Por una pequeña toracotomía anterolateral se accede a la punta del corazón donde se cateteriza el ventrículo hacia la posición aórtica con control radioscópico. La valvuloplastia, la inserción de la vaina transapical y el posicionamiento de la prótesis son las maniobras siguientes. El posicionamiento de la válvula constituye el paso más crítico, pero con esta técnica es más eficaz. En los últimos casos, mediante el software denominado DYNA CT, se han logrado mejores perspectivas en un punto crucial para el desarrollo definitivo. Desde febrero de 2006 hasta diciembre 2008 se implantaron 192 válvulas por vía transapical en pacientes con una edad media de 82,5 ± 5,7 años. La mortalidad a los 30 días fue del 8,9% y en el seguimiento alejado a 256 ± 213 días fue del 12,8%. Esta técnica debe ser realizada en un quirófano híbrido por un equipo especializado y debidamente entrenado de cirujanos, cardiólogos y anestesistas para obtener resultados óptimos.

Almost 30% of aortic valve replacements are due to aortic stenosis; therefore, certain groups of patients present high operative risk. This article describes transapical aortic valve implantation, a minimally invasive off-pump procedure. This technique represents a new alternative for patients with advanced age and increased operative risk, severe calcifications of the aorta, or previous coronary revascularization. Delineation of the aortic root geometry is essential. Transesophageal echocardiography is the most reliable tool to measure the diameter of the aortic root. Computerized tomography is another method of determining the width of the aortic annulus and it has the added ability of measuring the distance from the aortic annulus to the coronary ostia. Cardiopulmonary bypass should be available as a stand-by during all the procedure, which consists of an anterolateral mini-thoracotomy for direct antegrade surgical access through the apex of the left ventricle; then a catheter is inserted and placed in the aortic position under fluoroscopic guidance. Balloon valvuloplasty is performed thereafter, followed by transapical sheath insertion and prosthetic valve positioning. Exact valve positioning is the most critical step. The use of DYNA CT imaging software has improved the perspectives for the definite development of this technique. From February 2006 to December 2008, 192 aortic valves have been implanted transapically; mean age of patients was 82.5±5.7 years. Mortality 30 days after the procedure was 8.9% and 12.8% at long-term follow-up (256±213 days). Implantations are optimally performed in a hybrid operating room by an experienced team of cardiac surgeons, cardiologists, and anesthetists.

Aneurisma micótico de la aorta ascendente tratado con parche de pericardio y epiploplastía / Mycotic aneurysm of the ascending aortic treated whith pericardial patch and omental pedicle graft

Se presenta el tratamiento de 1 caso de aneurisma micótico de aorta ascendente a cándida, ocurrido 3 meses después de un reemplazo valvular aórtico con prótesis mecánica. El mismo consistió en resección del aneurima con conservación de la prótesis, cierre de la brecha con parche de pericardio autólogo, epiploplastia y prolongado régimen antibiótico.

Aneurisma toracoabdominal: tratamiento quirúrgico / Thoracoabdominal aneurysm: surgical treatment

Se presenta un paciente operado en 2 etapas por múltiples aneurismas aórticos. En la 1ra se realizó un "bypass" aortobilíaco infrarrenal por ruptura de un aneurisma ilíaco izquierdo. En un 2do tiempo se operó el aneurisma toracoabdominal por vía de Crawford con la técnica de sección diafragmática recomendada por Merendino, Litz y Wylie, dejando el riñón en su fosa. Sin duda esta vía es un excelente abordaje al sector toracoabdominal de la aorta. Efectuando un planeamiento adecuado de la conducción anestésica, monitoreo intraoperatorio, táctica y técnica de reconstrucción que se discuten, este tipo de patología puede ser operada actualmente con éxito

100 primeiros casos de revascularización coronaria en Mar del Plata / First 100 cases of coronary revascularization in Mar del Plata

Se presentan los resultados a corto plazo de los primeros 100 casos consecutivos de revascularización coronaria operados en un lapso de 32 meses. La edad promedio de los pacientes fue de 61,6 (19% mujeres). La cirugía fue imperiosa en 28 pacientes debido a lesiones de tronco y angina inestable (33% mujeres. En base a una técnica bien reglada (hipotermia general moderada, hipotermia tópica, cardioplejía, cánula venosa única, magnificación óptica, anastomosis distales en primer término), se realizaron 274 anastomosis distales, siendo las arterias descendente anterior (95 casos) y derecha (58 casos) la mas frecuentemente revascularizadas. Se utilizó en 17 casos la mamaria para revascularizar el territorio de la coronaria izquierda; 24% de las anastomosis sobre la derecha se realizaron sobre una endarterectomía de la bifurcación. El promedio de anastomosis distal por paciente fue de 2,7 siendo el tiempo de "clampeo" aórtico promedio, de 59 minutos. Un pacientes falleció, la morbilidad por complicaciones mayores fue del 11%. Las complicaciones menores más frecuentes fueron la atelectasia y las arritmias leves. La revascularización coronaria demostró ser en nuestro medio una terapéutica útil con bajo riesgo, baja morbilidad y buenos resultados a corto plazo

Cirugía cardíaca a corazón abierto: experiencia en Mar del Plata / Open heart surgery: experience in Mar del Plata

Se presenta la experiencia inicial en cirugía cardíaca a corazón abierto de un hospital general de 150 camas alejado de un centro universitario. Entre noviembre de 1982 y julio de 1984 fueron operados con circulación extracorpórea 93 pacientes: los 53 coronarios (61,0 años de promedio, 17% mujeres) incluyeron 5 lesiones de tronco y recibieron un promedio de 2,8 puentes por paciente, durante un "clampeo" aórtico promedio de 21 minutos por puente. La protección miocárdica estuvo asegurada por hipotermia general moderada, cardioplejía hipercalémica fría e irrigación continua del pericardio con suero frío. La mortalidad hospitalaria fue del 1,9%. Los 35 valvulares (56,6 años de promedio, 50% mujeres) repartidos en 5 comisurotomías mitrales, 6 reemplazos mitrales aislados, 16 reemplazos aórticos aislados, 4 reemplazos aórticos más puente y 4 dobles reemplazos, recibieron bajo una protección miocárdica similar 19 prótesis mecánicas y 14 biológicas, con una mortalidad hospitalaria del 6% para la cirugía electiva. Cuatro cardiopatías congénitas en el adulto se corrigieron sin mortalidad hospitalaria. La cirugía cardíaca con circulación extracorpórea es posible de ser realizada con buenos resultados con un hospital de las caracteristicas anotadas