Hernia diafragmática postesofagectomía transhiatal. Una complicación excepcional / Diaphragmatic hernia after posthiatal esophagectomy. A exceptional complication

La hernia diafragmática postesofagectomía transhiatal es una complicación excepcional, esto se debe a la escasa sobrevida a largo plazo de los cánceres de esófago y a lo oligosintomático del cuadro, hecho que dificulta su diagnóstico. Existen pocas comunicaciones en la literatura de habla inglesa al respecto. No encontramos publicaciones en nuestro medio. La resección circunferencial del hiato (realizada en los tumores de 1/3 inferior esofágico) crearía una mayor predisposición para la aparición de esta complicación en los enfermos sometidos a esofagectomía transhiatal. La radiología de tórax puede ser diagnóstica, pero son la tomografía axial computada y el estudio contrastado de intestino los que confirman el diagnóstico. El tratamiento se reserva para aquellos enfermos con distress respiratorio importante y complicaciones agudas como la oclusión intestinal. La mortalidad es elevada especialmente si se presenta una complicación aguda, disminuyendo notoriamente si se realiza diagnóstico y tratamiento precoz.

Complicaciones agudas del linfoma yeyuno-ileal / Acute complications of jeyuno-ileal lymphoma

El linfoma de intestino delgado es una entidad cuya incidencia oscila entre el 1 y 4 por ciento de todos los tumores malignos del aparato digestivo. Es habitual su presentación clínica como cuadros agudos de abdomen, lo que determina que el cirujano se enfrente a los mismos en los servicios de urgencia. En estas circunstancias, y con un diagnóstico etiológico no siempre establecido, se emprende el tratamiento quirúrgico. Su confirmación anátomo patológica, permite emprender el tratamiento adyuvante en base a quimio y radioterapia. Se analizan en forma retrospectiva seis casos clínicos que se presentaron como cuadros agudos de abdomen y fueron sometidos a cirugía de urgencia, sin complicaciones ni mortalidad operatoria.

Resección endogástrica videoasistida de lesión polipodea / Video assisted endogastric resection of polypoid lesion

La cirugía endogástrica o cirugía laparoscópica endoluminal es una rama de la cirugía mínimamente invasiva que combina la endoscopía flexible con la laparoscopía; emplazando los trócares directamente en la luz gástrica. Luego de la insuflación y distensión gástrica permite el abordaje intragástrico y el tratamiento de las lesiones originadas en las distintas capas del estómago (pólipos, leiomiomas); así como el drenaje de seudoquistes de páncreas y tratar algunas complicaciones de la enfermedad ulcerosa gastroduodenal (hemorragia). Si bien la resección de los pólipos gástricos por vía endoscópica continúa siendo el tratamiento de elección, hay situaciones particulares donde por el tamaño y topografía de la lesión el abordaje endogástrico laparoscópico constituye una opción diagnóstica y terapéutica a tener en cuenta. Se presenta el caso de un paciente portador de una lesión polipoidea gástrica, en cara posterior del antro yuxtapilórico tratado con éxito mediante un abordaje combinado endoscópico-laparoscópico.

Presentación clínica inusual del linfoma intestinal: fistulización ileosigmoidea / Unusual clinical presentation of intestine lymphoma: iliosigmoid fistulization

Los linfomas primarios de intestino son infrecuentes, representando aproximadamente el 12 por ciento de los tumores primitivos del intestino delgado y en el colon entre el 0,2 por ciento y 0,65 por ciento. La epidemiología ha cambiado radicalmente en relación al siglo pasado, hecho vinculado particularmente con el advenimiento de la inmunosupresión. Se analiza un caso clínico de un linfoma no Hodgkin primario de intestino, con una presentación clínica no habitual que según la clasificación REAL, modificada por la PDQ se trata de un linfoma agresivo de la variedad T periférico. Inicialmente operada de urgencia, se realiza la resección en bloque de sigmoides, asa delgada, anexo izquierdo, pared anterolateral de abdomen y músculo ilíaco, reconstruyendo el tránsito en forma videoasistido 4 meses después e iniciando posteriormente tratamiento de quimioterapia de consolidación.

Cirugía del hiato esofágico. Abordaje videolaparoscópico / Surgery of esophageal hiatus. Videolaparoscopic approach

Desde comienzos de la década de los 90, la realización de la cirugía del hiato esofágico (tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico, de la acalasia esofágica, cirugía denervativa gástrica en el tratamiento de la ulcera duodenal crónica) mediante un abordaje videolaparoscópico, ha logrado una gran difusión y aceptación a nivel mundial. La excelente exposición y visualización de una región anatómica, profundamente situada en el hemiabdomen superior, a lo que se suman las ventajas del abordaje mínimamente invasivo, logrando resultados a corto y mediano plazo comparables a la cirugía convencional explican este fenómeno. Los autores comunican su breve experiencia inicial en esta cirugía y realizan una revisión de la literatura, con especial énfasis en la técnica quirúrgica. Se operaron 23 pacientes: 14 funduplicaturas de Nissen Rossetti, 4 miotomías asociadas a funduplicaturas de diferente tipo y cinco cirugías denervativas gástricas por ulcera duodenal. Hubo 2 conversiones, ambas por perforación esofágica. No hubo complicaciones mayores postoperatorias y la mortalidad fue nula. Los resultados funcionales fueron buenos. Los resultados obtenidos, coincidentes con la bibliografía internacional apoyan la continuación de esta línea de trabajo.

Carcinoma neuroendócrino de recto / Neuroendocrine carcinoma of the rectum

Se analiza un caso clínico de un cáncer neuroendócrino de recto, variedad histológica infrecuente y altamente agresiva de los cánceres de esta topografía, en una paciente de 79 años, en un estadio IV de la estadificación TNM, a la cual se le realizó una resección anterior baja de recto oncológica. En su evolución inmediata desarrolla una rápida progresión lesional y la laparotomía exploradora realizada 4 meses después, muestra la infiltración gástrica por el mismo proceso, por lo cual se decide no actuar sobre la misma. Se analizan diferentes factores pronósticos.

Quilotórax postesofagectomía / Post esophagectomy chylothorax

Se presentan dos casos de pacientes sometidos a esofagectomía transhitial por cáncer de esófago, que desarrollan quilotórax en el postoperatorio, evidenciado por salida de líquido quiloso por el tubo de drenaje torácico. Se analizan los mecanismos de producción, las repercusiones, y una revisión de la literatura internacional, proponiendo el manejo quirúrgico y precoz del mismo, realizando la ligadura del conducto torácico, ya sea por toracotomía abierta, videotoracocospía o por acceso transhiatal.

Trasplante renal en el Uruguay / Kidney transplantation in Uruguay

Se presentan los resultados de 546 Trasplantes Renales (TR) realizados por un equipo multidisciplinario, en un período de veinte años. La sobrevida actuarial a diez años de los pacientes es de 80 por ciento y de los riñones de 45 por ciento. En un análisis multivariado se comprueba en el último quinquenio una diferencia significativa en la sobrevida del riñon si no hubo insuficiencia renal inicial, interpretando esto último, como una mayor experiencia del grupo, se señala un buen porcentaje de donantes cadavéricos, 81 por ciento, con un buen número de donantes por millón de habitantes cuando se compara con Latinoamérica, pero que no resiste la comparación con los porcentajes posibles, tanto en el Uruguay y como en otros países. Finalmente se enfatiza en la necesidad de mejorar la procuración de órganos.

La epiploplastia no previene la formación de abscesos hepáticos postraumáticos / Epiploplasty does not prevent the formation of posttraumatic hepatic abscesses

La utilización del epiplón mayor (EM) para rellenar cavidadas hepáticas de origen traumático, es una técnica difundida. La rica vascularización y el aumento del flujo de macrófagos al foco, se postulan como factores que evitan la formación de abscesos secundarios. Esta comunicación presenta dos casos de abscesos hepáticos subyacentes al EM que ocupaba una cavidad traumática; de los cuales se infiere que en presencia de factores favorecedores de infeccidn, la epiploplastia de las cavidades, no evita la formación de abscesos. Asimismo, surge de la literatura que no hay pruebas experimentales que avalen las propiedades inmunológicas del EM y por consecuencia que la utilización del mismo disminuya la incidencia de abscesos. Parece existir evidencia clínica del papel bioestimulante del EM, pero su real capacidad y alcance en relación al proceso de cicatrización y efectos antiinfecciosos, deberían ser el objetivo de futuras investigaciones

Resección mesentéricoportal en la pancreatectomía por cáncer periampular / Mesenteric-portal resection in pancreatectomy for periampular cancer

La duodenopancreatectomía cefálica ha demostrado ser único tratamiento que ofrece la posibilidad de curación frente a los canceres periampulares.Los resultadas en los últimos años son alentadores, con cifras de mortalidad menores del 5 por ciento, si bien mantiene una morbilidad elevada. La invasión venosa mesentericoportal ha sido considerada clásicamente como un factor de irresecabilidad. Sin embargo este aspecto es actualmente motivo de controversias y son numerosos los autores que defienden la resección venosa portal en el curso de la pancreatectomía si este es el único obstaculo para le resección tumoral. Los autores presentan el caso clínico de un paciente portador de un cancer periampular con infiltración mesentéricoportal, a quien, se realizó una duodenopancreatectomia total con resección del sector venoso comprometido y un puente venovenoso con prótesis de politetrafluoetileno (PTFE).A los 16 meses de operado se encuentra con enfermedad controlada

Esplenectomía laparoscópica en las enfermedades hematológicas / Laparoscopic splenectomy in hematologic diseases

La esplenectomía constituye un recurso terapéutico útil en las enfermedades hematológcias, donde el bazo actúa predominantemente como órgano de destrucción de los elementos formes de la sangre. En la década de los noventa, la cirugía laparoscópica se desarrolló en forma significativa. Luego de la colecistectomía laparoscópica, se fueron realizando otros procedimientos de complejidad creciente (cirugía laparoscópica avanzada). La esplenectomía laparoscópica realizada por primera vez en 1991, se ha transformado en el patrón oro en el tratamiento de algunas enfermedades hematológicas, en especial púrpura trombocitopénico inmune y anemias hemolíticas. En este trabajo de revisión se analiza la literatura internacional y se presenta la experiencia inicial en la Clínica Quirúrgica "3" del Hospital Maciel. Se concluye que la esplenectomía laparoscópica constituye un abordaje seguro para el tratamiento de algunas enfermedades hematológicas. Los mejores candidatos son aquellos pacientes con el bazo de tamaño normal; si bien la esplenomegalia no constituye una contraindicación absoluta. El éxito está directamente relacionado con la experiencia del equipo quirúrgico. La hemorragia intraoperatoria constituye la causa más frecuente de conversión a cirugía abierta. La cirugía videolaparoscópica ofrece resultados comparables a la cirugía abierta; con morbilidad baja y mortalidad casi nula; con las ventajas del abordaje de invasión mínima como son: menor dolor postoperatorio vinculado a incisiones pequeñas y ausencia de retracción parietal traumática; reinstalación precoz de la vía oral y recuperación del peristaltismo intestinal, deambulación precoz; menor internación hospitalaria; reinserción laboral más rápida y disminución de los costos

Tratamiento laparoscópico de litiasis biliar / Laparoscopic cholecystectomy

Los autores analizan en forma retrospectiva 154 colecistectomías laparoscópicas realizadas en la Clínica Quirúrgica 3 del Hospital Maciel en el período comprendido entre setiembre de 1996 y setiembre de 1998. El 96,7 por ciento correspondieron al sexo femenino y sólo el 3.3 por ciento al masculino. El promedio de edad fue 45 años con una mínima de 14 y una máxima de 77 años. Todos los pacientes se operaron de coordinación. Veinticinco pacientes tenían colecistitis aguda y siete subaguda. Cuatro tenían litiasis coledociana. La colecistectomía se realizó con la técnica americana en todos los pacientes. La colangiografía transcística se efectuó selectivamente en 15 casos, cuando hubo sospecha de litiasis coledociana. La mayoría de los procedimientos (60,3 por ciento fueron) realizados por asistentes de Clínica Quirúrgica. La conversión a cirugía abierta se hizo en 7 pacientes (4,5 por ciento). Hubo dos lesiones de la vía biliar principal (1,2 por ciento). La mortalidad de la serie fue nula. Se reoperaron 4 pacientes (2,5 por ciento en el posoperatorio inmediato y en un solo caso alejado. Se concluye que en base a la experiencia realizada en nuestro Servicio, la colecistectomía laparoscópica es un procedimiento seguro en la gran mayoría de los pacientes portadores de litiasis de la vía biliar accesoria

¿Colecistitis xantogranulomatosa o cáncer de vesícula? / Xantogranulomatous cholecystitis or gallbladder cancer?

Se presentan tres pacientes operados con diagnóstico clínico e imagenológico de cáncer de vesícula biliar (CVB), en los cuales se ralizó una resección visceral amplia, con criterio oncológico, pero el estudio anatomopatológico mostró una colecistitis xantogranulomatosa (CXG). La (CXG) es una enfermedad inflamatoria de baja incidencia (0,7 por ciento a 1,2 por ciento), cuyo principal interés es el diagnóstico diferencial con el CVB, incluso durante la exploración quirúrgica, siendo el mismo extremadamente dificultoso en presencia de alteraciones inflamatorias severas. Las características macroscópicas de la CXG incluyen una vesícula usualmente litiásica, con engrosamiento irregular de la pared. La histopatología muestra acúmulos de histiocitos de citoplasma espumoso, denominadas células xantomatosas, que adoptan una forma granulomatosa. No se han logrado establecer signos propios o específicos de CXG. El engrosamiento irregular de la pared de la vesícula, la extensión del proceso, con infiltración fibrosa de órganos adyacentes, incluyendo obstrucción biliar y adenopatías, la hacen indistinguible del CVB. La posibilidad de confusión diagnóstica y el riesgo de coexistencia con CVB -hasta 10 por ciento- ha generado una fuente controversia terapéutica. Se analiza cuán amplia debe ser la resección quirúrgica en casos de CXG comprobada o de duda diagnóstica

Perforación esofágica por arma de fuego / Esophageal perforation by firearm

Se relata un caso clínico de un paciente con lesión exclusiva del esófago torácico por arma de fuego. El diagnóstico se realizó tardíamente, cuando el paciente cursaba una sepsis. Se confirmó la perforación esofágica por fibrogastroscopía. Se interviene por toracotomía izquierda, realizando una exclusión esofágica, y una segunda intervención de debridamiento del foco mediastinal, que resultaron inefectivas para erradicar el cuadro séptico, cosa que se logra al realizar la esofagectomía. Se concluye que las perforaciones esofágicas son las más graves del tubo digestivo. Que no tienen sintomatología específica, por lo que resulta difícil el diagnóstico precoz. El tratamiento médico intenso es fundamental como apoyo del tratamiento quirúrgico. Como factor de mal pronóstico, el retardo diagnóstico aparece como el principal, conjuntamente con la topografía torácica inferior. La exclusión esofágica se mostró inefectiva para dominar el foco séptico. La resección esofágica, gravada de una alta mortalidad cuando se realiza en segunda intención, fue la táctica que se mostró efectiva para eliminar el foco infeccioso, y logró la curación del paciente. La asociación de una yeyunostomía de alimentación es obligatoria en estos casos

Corpus alienum intrabdominal / Intraabdominal corpus alienum

Los cuerpos extraños intraabdominales que pueden quedar en forma involuntaria luego de una intervención quirúrgica constituyen un grave problema, que sin embargo es poco analizado en la literatura médica. Su presencia genera problemas diagnósticos, se acompaña de una morbimortalidad alta y pueden dar lugar a una reclamación por daños. Los autores presentan 8 pacientes tratados en un período de 9 años. Se analizan las formas de presentación clínica, los aspectos fisiopatológicos, diagnósticos y de tratamiento. Por último se jerarquiza la importancia de la profilaxis en base a la prudencia en el manejo del material quirúrgico, y la concientización del personal de la sala de operaciones para asumir una actitud responsable en el manejo y conteo de material blanco y de instrumental utilizados

Aspectos conceptuales sobre un programa de transplante hepático en Uruguay / Conceptual aspects of a liver transplantation program in Uruguay

El transplante hepático es una terapéutica compleja, de indicación creciente y resultados alentadores. La imposibilidad actual en nuestro país, de ofrecer esta opción terapéutica a pacientes portadores de una hepatopatía terminal, constituye una situación de vacío asistencial que debe ser revertida en breve plazo. El objetivo de este trabajo es analizar aspectos conceptuales sobre los recursos materiales, jurídicos y económicos, que constituye la base de discusión de un proyecto para el desarrollo de un programa de TH en el Uruguay. Se considera imprescindible contar con un centro hospitalario de alta complejidad, un equipo multidisciplinario con capacitación técnica adecuada y un eficaz programa de procuración de órganos. Asimismo, las características y amplitud del programa requieren un exhaustivo análisis económico. Se propone impulsar la constitución de un equipo multidisciplinario para analizar la viabilidad de realizar TH en nuestro medio