Craneotomía bajo sedación para resección de tumor de fosa cerebral posterior guiada con técnica estereotáxica; reporte de un caso / Awake craniotomy for posterior cerebral fossa tumor resection-case report

La craneotomía bajo sedación para la resección de tumores en la corteza cerebral es una técnica bien establecida que permite el mejor abordaje con una mínima disfunción neurológica (corteza motora y área de la palabra de Broca en el lóbulo frontal, y área de la palabra de Wernicke en el lóbulo temporal). Nosotros reseñamos la técnica anestésica utilizada en la resección de un tumor cerebeloso metastásico en una paciente de sexo femenino de 71 años de edad, tabaquista severa, con un tumor pulmonar sin diagnóstico histológico previo. Con la paciente en posición supina, y bajo una sedación con midazolam y petidina IV, se realizó una broncoscopía con fibrobroncoscopio y una biopsia endobraquial. A continuación se llevó a cabo una marcación estereotáxica guiada por imágenes de tomografía axial computada (TAC), la craneotomía y la resección del tumor. El hombro izquierdo de la paciente fue elevado con compresas, y la cabeza se giró hacia la derecha a fin de mejorar el acceso a la fosa cerebral posterior. Para la craneotomía utilizamos midazolam-droperidol-fentanilo por vía IV más sevofluorano a bajas concentraciones >(0,5-1,5 por ciento) a través de una cánula nasal con oxígeno a 3 l/min. El monitoreo consistió en pulsioximetría, electrocardiografía, medición de la tensión arterial no invasiva ciclada en forma automática, frecuencia respiratoria y crapnografía. El tiempo total de cirugía fue de 285 minutos, siendo bien tolerada. La paciente fue transferida a la Sala de Cuidados Postanestésicos 50 minutos después de finalizada la operación, y dada de alta del hospital después de tres días.

Rol de la ketamina en la anestesia intravenosa total / Role of ketamine in total intravenous anesthesia

La disponibilidad de agentes intravenosos sedativos, hipnóticos, opioides y relajantes musculares de corta duración de acción ha promovido el avance de técnicas de anestesia intravenosa total (TIVA). La TIVA provee una inducción suave, con mínima tos o hipo, con rápido control de la profundidad anestésica y rápida emergencia con poca resaca. Es la mejor opción para pacientes de cirugía laringotraqueal, endoscopía de vías aéreas, anestesia en lugares remotos, pacientes susceptibles de hipertermia maligna o injuria radiactiva o química. La ketamina, un derivado de la fenciclidina, es el único anestésico i.v. con propiedades hipnóticas, analgésicas y amnésicas. Produce una rápida hipnosis con profunda analgesia y amnesia luego de la administración intravenosa de 0,5 a 2 mg/kg o la administración i.m. de 4-6 mg/kg (gran constante keO y rápido equilibrio entre el compartimiento donde ejerce su acción y el plasma). Niveles plasmáticos de 0,2 a 2u/ml de plasma se asocian con anestesia general. Es metabolizada en el hígado a norketamina (30 por ciento de la actividad de la droga madre) y a hidroxinorketamina, y excretada por el riñón. Interactúa con el receptor N metil D aspartato produciendo un antagonismo no competitivo e inhibiendo la actividad del glutamato y del aspartato, bloqueando la producción de óxido nítrico e inhibiendo la liberación intracelular de GMPc. Por otro lado, interactúa con el receptor opioide sigma, produciendo reacciones disfóricas. Interactúa con receptores muscarínicos M, produciendo acciones sobre la memoria, la conciencia, amnesia, dando incremento del tono simpático, broncodilatación y midriasis. La ketamina aumenta la presión intracraneal y la presión intraocular, y está contraindicada en pacientes con aumento de la presión intracraneana (trauma cerebral, masa intracraneal o hemorragia) y en trauma ocular abierto. La ketamina produce estimulación cardiovascular, con aumento de la frecuencia cardíaca, de la presión arterial y del índice cardíaco por liberación de noradrenalina, pero tiene un efecto negativo sobre la contractilidad miocárdica. La ketamina deprime la respiración a dosis mayores de 2 mg/kg o con el uso concomitante de otros depresores...