Incrementando o impacto do diagnóstico e do tratamento da infecção latente tuberculosa na saúde pública: um estudo de efetividade, sustentabilidade, viabilidade e custo-efetividade / A public health approach to increase treatment of latent tuberculosis infection: a study of effectiveness, sustainability, feasibility and cost-effectiveness

O tratamento da infecção latente da tuberculose (ILTB) é crucial para eliminar a doença. Esta tese, apresentada em dois artigos, avalia a efetividade, a sustentabilidade, a viabilidade, a razão de custo-efetividade e o impacto orçamentário de um programa de investigação para detecção e tratamento da ILTB em contatos intradomiciliares de pacientes com tuberculose no Brasil. No primeiro artigo, dois ensaios controlados consecutivos foram conduzidos. Avaliamos a efetividade, a sustentabilidade, e a viabilidade de uma intervenção em saúde pública que teve o objetivo de aumentar a proporção de início do tratamento para ILTB entre os contatos intradomiciliares de pacientes com tuberculose pulmonar ativa. No primeiro ensaio clínico controlado, 12 clínicas foram submetidas a uma avaliação padronizada, incluindo questionários administrados a pacientes com tuberculose, seus contatos intradomiciliares e profissionais de saúde, e uma análise da cascata do cuidado da ILTB. Seis clínicas foram então randomizadas para receber atividades para fortalecer o manejo da ILTB, incluindo treinamento em serviço, organização do processo de trabalho e soluções adicionais específicas de cada clínica de acordo com resultados da avaliação padronizada. No segundo ensaio, uma avaliação semelhante, mas simplificada, foi realizada em duas clínicas, que então receberam treinamento intensivo inicial e treinamento em serviço fornecido por um médico. No segundo artigo, avaliamos a razão de custo-efetividade e o impacto orçamentário ao expandir um programa fortalecido de investigação e tratamento da ILTB entre contatos intradomiciliares no Brasil. Duas estratégias otimizadas sobre o manejo dos contatos intradomiciliares foram comparadas com a situação atual (status quo) no Brasil: 1) detecção de tuberculose ativa apenas e 2) detecção de tuberculose ativa e investigação e tratamento de ILTB. Nos dois ensaios controlados, na fase de avaliação, foram observadas lacunas de conhecimento entre todos os grupos de entrevistados e, embora muitos contatos tenham sido identificados, poucos iniciaram o tratamento de ILTB. Após a implementação das soluções, o número de contatos que iniciaram o tratamento da ILTB por 100 pacientes com tuberculose aumentou em 10 [intervalo de 95% de confiança (IC): -11, 30] no primeiro estudo, em comparação com 44 (IC 95%: 26, 61), no segundo ensaio controlado. Em nossas avaliações econômicas, na estratégia otimizada de investigação e tratamento da ILTB os custos para ter um contato intradomiciliar completando o tratamento da ILTB seriam a metade daqueles para encontrar um paciente com TB ativa (158,6 vs. 299,7 dólares norte-americanos). Resultariam ainda em um importante impacto na endemia, 4.001 casos de TB seriam evitados e custariam 12% do orçamento nacional para TB. Uma abordagem de saúde pública com avaliação padronizada, seguida por treinamento inicial e treinamento em serviço intensivo mostrou-se promissora para expandir o tratamento da ILTB no Brasil.

This thesis, presented in two articles, evaluates the effectiveness, sustainability, feasibility, cost-effectiveness and budgetary impact of a program that investigates and treats latent tuberculosis infection (LTBI) among household contacts (HHC) of patients with active tuberculosis in Brazil. In the first article, we presented the results of two consecutive control trials, where we evaluated the effectiveness, sustainability and feasibility a public health intervention that aimed to increase the proportion of initiation of treatment for ILTB among HHC of patients with active tuberculosis. In the first trial, twelve clinics underwent a standardized evaluation, including questionnaires administered to tuberculosis-patients, contacts and healthcare workers and clinical data on the cascade-of-care for contacts. Six clinics were then randomized to receive LTBI strengthening activities, including monthly in-service training work process organization, and implementation of specific local solutions. In the second trial, a similar but streamlined evaluation was conducted in two clinics, who then received initial and subsequent intensive in-service training provided by a physician. In the second article, we evaluated the cost-effectiveness and budget impact of scaling-up an enhanced tuberculosis HHC program in Brazil. Two enhanced HHC management strategies were compared to the current HHC management situation in Brazil (status quo). HHC cascades-of-care were conceptualized for the status quo and for two enhanced HHC strategies: 1) active tuberculosis detection only and 2) active tuberculosis detection and LTBI investigation and treatment. In both studies, at the evaluation phase, knowledge gaps among all interviewee groups were observed, and although many contacts were identified, few started LTBI treatment. Following the implementation of solutions, the number of contacts initiating treatment per 100 TB patients increased by 10 [95% confidence interval (CI): -11, 30] in the first study, compared to 44 (95%CI: 26, 61), in the second study. In our economic evaluation, we found that for an enhanced HHC management cascade-of-care, the costs to have one additional HHC to complete LTBI treatment would be half of those to find one additional active TB patient (united states dollars,158.6 vs USD 299.7). Considering the current epidemiologic TB situation in Brazil, the enhanced HHC management that would include LTBI investigation beyond active TB case finding would result in 4,001 averted cases utilizing 12% of the Brazilian TB budget. A public health approach with standardized evaluation, local decisions for improvements, followed by intensive initial and in-service training appears promising to scale up LTBI management.

A simple protocol for tuberculin skin test reading certification / Um protocolo simples para a certificação da leitura da prova tuberculínica / Un protocolo simple para la certificación de la lectura de la prueba cutánea de tuberculina

Although tuberculosis preventive therapy is one of the cornerstones for eliminating the disease, many barriers exist in the cascade of care for latent tuberculosis infection, including the need to certify healthcare professionals for reading tuberculin skin tests (TST). This paper proposes and evaluates a simple protocol for TST reading training. Primary care workers from different backgrounds received a 2-hour theoretical course, followed by a practical course on bleb reading. Blebs were obtained by injecting saline into sausages and then in volunteers. A certified trainer then evaluated the effectiveness of this protocol by analyzing the trainees' ability to read TST induration in clinical routine, blinded to each other's readings. Interobserver agreement was analyzed using the Bland-Altman test. The trainees' reading accuracy was calculated using two cut-off points - 5 and 10mm - and the effect of the number of readings was analyzed using a linear mixed model. Eleven healthcare workers read 53 saline blebs and 88 TST indurations, with high agreement for TST reading (0.07mm average bias). Sensitivity was 100% (94.6; 100.0) at 5mm cut-off and 87.3% (75.5; 94.7) at 10mm cut-off. The regression model found no effect of the number of readings [coefficient: -0.007 (-0.055; 0.040)]. A simple training protocol for reading TST with saline blebs simulations in sausages and volunteers was sufficient to achieve accurate TST induration readings, with no effect observed for the number of readings. Training with saline blebs injected into voluntary individuals is safer and easier than the traditional method.

A terapia preventiva da tuberculose é uma das bases para a eliminação da tuberculose. Entretanto, existem muitas barreiras na cascata de cuidados da infecção latente de tuberculose, incluindo a necessidade de certificação dos profissionais de saúde para a leitura da prova tuberculínica (PPD). Aqui, propomos e avaliamos um protocolo simples para capacitação na leitura do PPD. Profissionais na atenção primária com diferentes formações receberam um curso teórico de duas horas, seguido por um curso prático sobre a leitura da enduração. Nas sessões práticas, as pápulas foram obtidas pela injeção de solução salina em salsichas, e depois em voluntários. Depois, a eficácia do protocolo foi avaliada por um instrutor credenciado, com base na capacidade do aluno de ler a enduração do PPD na rotina clínica (em formato duplo-cego em relação às respectivas leituras). A concordância inter-observador foi analisada com o teste de Bland-Altman. A acurácia das leituras dos alunos foi calculada com dois pontos de corte: 5 e 10mm. O efeito do número de leituras foi analisado com um modelo linear misto. Onze profissionais de saúde leram 53 pápulas de solução salina e 88 endurações de PPD. A concordância na leitura dos PPDs foi alta (média de 0,07mm de viés). A sensibilidade foi 100% (94,6; 100,0) com o ponto de corte de 5mm e 87,3% (75,5; 94,7) com o ponto de corte de 10mm. No modelo de regressão, não houve efeito do número de leituras [coeficiente: -0,007 (-0,055; 0,040)]. Um protocolo simples de treinamento em leitura da prova tuberculínica com simulações usando pápulas criadas com solução salina em salsichas e em voluntários foi suficiente para alcançar leituras acuradas da enduração da prova, sem efeito observado pelo número de leituras. O treinamento com pápulas criadas com solução salina em voluntários é mais seguro e mais fácil, comparado com o treinamento tradicional.

La terapia preventiva de la tuberculosis es una de las piedras angulares para la erradicación de la tuberculosis. No obstante, existen muchas barreras en la cascada de cuidado de una infección latente de tuberculosis, incluyendo la necesidad de certificación, en el caso de los profesionales de atención en salud, para la lectura de la prueba cutánea de tuberculina (TST). Aquí proponemos y evaluamos un protocolo simple para el entrenamiento en la lectura de TST. Trabajadores de salud de atención primaria de diferentes contextos recibieron un curso de 2 horas teórico, seguido de una práctica en la lectura de la ampolla. Las ampollas se obtienen inyectado una solución salina en salchichas y luego en voluntarios. Posteriormente, la eficacia de este protocolo fue evaluada mediante un formador certificado a través de la habilidad del personal en formación para la lectura de induración del TST en la rutina clínica, con lecturas cegadas entre ellos. Se analizó la concordancia entre los observadores usando el test Bland-Altman. La precisión de la lectura por parte del personal en formación se calculó usando dos puntos de corte: 5 y 10mm. El efecto del número de lecturas fue analizado usando un modelo lineal mixto. Once trabajadores de salud leyeron 53 soluciones salinas en ampollas y 88 induraciones TST. La concordancia en la lectura del TST fue alta (0,07mm promedio de sesgo). La sensibilidad fue de un 100% (94,6; 100,0) usando los 5mm de corte y 87,3% (75,5; 94,7) usando los 10mm de corte. En el modelo de regresión, no hubo efecto del número de lecturas [coeficiente: -0,007 (-0,055; 0,040)]. Un simple protocolo de entrenamiento para la lectura TST con simulaciones, usando solución salina en ampollas en salchichas y voluntarios fue suficiente para alcanzar lecturas precisas de induración TST, sin efectos observados por el número de lecturas. El entrenamiento con ampollas salinas en personas voluntarias es más seguro y más fácil que el entrenamiento tradicional.

Prevalence of sexual violence among refugees: a systematic review / Prevalência de violência sexual em refugiados: uma revisão sistemática

ABSTRACT OBJECTIVE To synthesize data about the prevalence of sexual violence (SV) among refugees around the world. METHODS A systematic review was conducted from the search in seven bibliographic databases. Studies on the prevalence of SV among refugees and asylum seekers of any country, sex or age, whether in English, French, Spanish and Portuguese, were eligible. RESULTS Of the 2,906 titles found, 60 articles were selected. The reported prevalence of SV was largely variable (0% to 99.8%). Reports of SV were collected in all continents, with 42% of the articles mentioning it in refugees from Africa (prevalence from 1.3% to 100%). The rape was the most reported SV in 65% of the studies (prevalence from 0% to 90.9%). The main victims were women in 89% of the studies, all the way, especially when still in the countries of origin. The SV was perpetrated particularly by intimate partners, but also by agents of supposed protection. Few studies have reported SV in men and children; the prevalence reached up to 39.3% and 90.9%, respectively. Approximately one-third of the studies (32%) were carried out in refugee camps and more than half (52%) in health services using mental health assessment tools. No study has addressed the most recent migratory crisis. Meta-analysis was not performed due to the methodological heterogeneity of the studies. CONCLUSIONS SV is a prevalent problem affecting refugees of both sexes, of all ages, throughout the migratory journey, particularly those from Africa. Protection measures are urgently needed, and further studies, with more appropriate tools, may better measure the current magnitude of the problem.

RESUMO OBJETIVO Sintetizar dados da literatura sobre a prevalência de violência sexual em refugiados. MÉTODOS Conduzimos uma revisão sistemática a partir da busca em sete bases bibliográficas. Foram elegíveis estudos em inglês, francês, espanhol e português com dados sobre a prevalência de violência sexual em refugiados e requerentes de asilo, de qualquer país, sexo ou idade. RESULTADOS Dos 2.906 títulos encontrados, 60 artigos foram incluídos. A prevalência foi amplamente variável (0% a 99,8%). Houve relatos de violência sexual em todos os continentes, com 42% dos artigos mencionando-a em refugiados provenientes da África (prevalências de 1,3% a 100%). O estupro foi a ocorrência mais relatada em 65% dos estudos (prevalências de 0% a 90,9%). As principais vítimas foram mulheres em 89% dos estudos, em todo o trajeto, principalmente nos países de origem. A violência foi perpetrada particularmente por parceiros íntimos, mas também por agentes de suposta proteção. Poucos estudos relataram-na em homens e crianças, com prevalências atingindo até 39,3% e 90,9%, respectivamente. Cerca de 1/3 dos estudos (32%) foram realizados em campos de refugiados ou locais de acolhimento, e mais da metade (52%) em serviços de saúde, utilizando instrumentos de avaliação de saúde mental. Nenhum estudo abordou a crise migratória mais recente. Não foi realizada meta-análise devido à heterogeneidade metodológica dos estudos. CONCLUSÕES A violência sexual é um problema prevalente que atinge refugiados de ambos os sexos, de todas as idades, em particular aqueles provenientes da África, durante todo o percurso migratório. Medidas de proteção são urgentemente necessárias, e novos estudos, com instrumentos mais apropriados, poderão mensurar melhor a magnitude atual do problema.

A importância do diagnóstico precoce da hanseníase na prevenção de incapacidades / The importance of early diagnosis of leprosy in the prevention of disability

A hanseníase é amplamente conhecida por suas complicações neurais e curso desafiador, apesar de rotina terapêutica bem estabelecida. A fim de evitar o desenvolvimento de incapacidades físicas, ressaltamos o papel fundamental do diagnóstico precoce, interrompendo o surgimento de neuropatias hansênicas. Relatamos um caso com evolução para garra ulnar.

Leprosy is well known because it's neural complications and challenging evolution, despite the established treatment. To avoid the development of physical incapacities, we emphasize the fundamental paper of early diagnose, stopping the appearance of leprosy neuropathies. We describe a case with evolution to ulnar claw.