Oclusión intencional de la arteria subclavia izquierda durante el tratamiento endovascular de la aorta torácica descendente / Intentional Occlusion of the Left Subclavian Artery during Endovascular Repair of the Descending Thoracic Aorta

Introducción La seguridad y la eficacia del tratamiento endovascular de la aorta torácica descendente dependen de ciertas condiciones anatómicas, en particular de la presencia de un segmento sano de aorta (cuello proximal). En una proporción importante de pacientes, este cuello proximal es insuficiente o inexistente. Un bypass o transposición de la arteria subclavia izquierda permitiría mantener una perfusión adecuada del brazo izquierdo luego del implante de la endoprótesis. Sin embargo, este abordaje quirúrgico no siempre es factible en pacientes inestables, tratados de forma urgente o que presentan múltiples comorbilidades. Objetivo Evaluar las consecuencias clínicas y neurológicas de la oclusión intencional de la arteria subclavia izquierda durante el tratamiento endovascular de la aorta torácica descendente. Material y métodos Entre agosto de 1999 y febrero de 2010, 136 pacientes fueron tratados consecutivamente con implante de endoprótesis autoexpandibles. En 29 pacientes (21%) con ausencia de un cuello proximal adecuado (sector sano de aorta ≥ 15 mm de longitud) se debió cubrir intencionalmente el origen de la arteria subclavia izquierda. En todos los casos, previo al tratamiento se realizó una angiografía selectiva de la arteria vertebral derecha con el objetivo de confirmar la permeabilidad de ésta y la conformación de la circulación vertebrobasilar. Resultados Se trataron 20 hombres y 9 mujeres, cuya edad media fue de 62 (49-72) años. La patología de base fue disección aórtica tipo B aguda (n = 4), disección aórtica tipo B crónica (n = 14), hematoma intramural (n = 1), aneurisma verdadero (n = 7), úlcera aórtica (n = 1) y seudoaneurisma traumático (n = 2). El implante del dispositivo fue exitoso en todos los pacientes. No se registraron complicaciones clínicas ni neurológicas a 29 (13-50) meses de seguimiento medio. Conclusiones La utilización de criterios de selección estrictos permite la oclusión intencional de la arteria subclavia izquierda durante el tratamiento endovascular de la aorta torácica descendente, sin aumentar la incidencia de complicaciones mayores. Así, la revascularización quirúrgica queda reservada para pacientes con síntomas graves de isquemia durante el seguimiento.

Background Safety and efficacy of endovascular repair of the descending thoracic aorta depends on certain anatomic conditions, especially on the presence of a suitable proximal neck. This proximal neck is insufficient or absent in many patients. The use of left subclavian-carotid transposition or left carotid-tosubclavian artery bypass might allow an adequate perfusion of the left arm after the implantation of the stent-graft. However, this surgical approach is not feasible in unstable patients undergoing emergency surgery or with multiple comorbidities. Objective To evaluate the clinical and neurological outcomes of the intentional occlusion of the left subclavian artery during endovascular repair of the descending thoracic aorta. Material and Methods Between August 1999 and February 2010, 136 patients consecutively underwent implantation of self-expandable stent-grafts. The origin of the left subclavian artery was intentionally covered in 29 patients (21%) with absence of adequate proximal neck (normal aortic segment ≥15 mm long). Before the procedure, all patients underwent selective angiography of the right vertebral artery to exclude stenosis and to evaluate vertebrobasilar circulation. Results A total of 20 men and 9 women were treated; mean age was 62 (49-72) years. Stent-graft implantation was indicated due to acute type B aortic dissection (n=4), chronic type B aortic dissection (n=14), intramural hematoma (n=1), true aneurysm (n=7), aortic ulcer (n=1), and traumatic pseudoaneurysm (n=2). The device was successfully implanted in all patients. No clinical or neurological complications were reported after a mean follow-up of 29 months (13-50). Conclusions The use of strict selection criteria allows intentional occlusion of the left subclavian artery during stent-graft implantation of the descending thoracic aorta without increasing the incidence of major complications. Thus, surgical revascularization is reserved for patients with severe symptoms of ischemia during follow-up.

Desvascularización preoperatoria de tumor del glomus mediante colocación de stent cubierto en la carótida externa / Preoperative Devascularization of a Glomus Tumor with a Covered Stent in the External Carotid Artery

Los tumores del glomus carotídeo se caracterizan por su vascularización importante y su manejo preoperatorio puede incluir la embolización percutánea previa a la resección quirúrgica. Esta técnica disminuye la hemorragia y el tamaño del tumor y hace menos riesgosa la disección, con reducción de la morbimortalidad. Una técnica alternativa es la interrupción de la irrigación del tumor mediante la colocación de un stent cubierto en la carótida externa, que es la vía principal de irrigación. Esta técnica es útil en especial en tumores grandes y evita el riesgo de embolia intracraneal cuando se emplean coils para realizar la embolización. En esta presentación se describe el caso de una paciente de 31 años tratada de esta manera; se le colocó el stent y 24 horas después se realizó la resección del tumor.

Glomus tumors are hypervascularized neoplasms which may require preoperative percutaneous embolization. This technique reduces the incidence of bleeding, the tumor size, the risk of resection-related complications, and morbidity and mortality. The interruption of the tumor blood supply placing a covered stent in the external carotid artery, the main tumor-supplying vessel, is an alternative option. This technique is especially useful in large tumors and prevents the risk of intracranial embolism when coils are used during embolization. We describe the case of a 31 year-old female patient who underwent stent placement 48 hours before tumor resection.

Exclusión endovascular de un aneurisma de la aorta abdominal con una endoprótesis fenestrada balón expandible / Endovascular Exclusion of an Abdominal Aortic Aneurysm with a Fenestrated Balloon-Expandable Stent-Graft

La reparación endovascular de los aneurismas de la aorta abdominal (AAA) es una alternativa atractiva a la cirugía convencional. El límite absoluto para el implante de una endoprótesis estándar es la presencia de una o ambas arterias renales emergiendo del saco aneurismático. En estos casos, el empleo de dispositivos fenestrados con preservación del flujo sanguíneo de dichas arterias puede ser una alternativa terapéutica al tratamiento convencional. El objetivo de esta presentación es comunicar la colocación de una endoprótesis fenestrada balón expandible en un paciente con AAA, monorreno y con un riñón intrapelviano en el que la arteria renal emergía del saco aneurismático. Por vía femoral derecha sobre una guía rígida se ascendió el tronco aórtico de la endoprótesis. A continuación, por la misma vía, se ascendió el módulo de conexión entre el tronco aórtico y la arteria ilíaca común derecha. Un tercer módulo conectó la rama de la fenestración del segundo módulo con la arteria renal. El procedimiento se completó con la oclusión de la arteria ilíaca común izquierda (mediante stent oclusor) y la realización de un bypass femorofemoral. El éxito clínico y de implante alcanzado con este paciente muestra que las endoprótesis fenestradas son una opción en anatomías complejas y nos alienta a continuar trabajando con este tipo de dispositivos.

Endovascular repair of abdominal aortic aneurysms (AAA) is an attractive option to conventional surgery. The presence of one or both renal arteries emerging from the aneurysmal sac is the absolute limit for implanting a standard stent-graft. In these cases, the use of fenestrated devices that preserve blood flow to these arteries might constitute a therapeutic option to conventional treatment. The aim of this case report is to describe the implant of a balloon-expandable stent-graft using a fenestrated device in a patient with an AAA and only one kidney located in the pelvis with a renal artery emerging from the aneurysmal sac. A stiff guide-wire was introduced via the femoral artery and the aortic segment of the stent-graft was advanced. A second segment was introduced to connect the aortic trunk with the right common iliac artery. Finally, a third segment connected the fenestrated branch of the second segment with the renal artery. The procedure ended with the placement of an occluder device in the left common iliac artery and a femorofemoral bypass graft surgery. The clinical success achieved with this patient demonstrates that fenestrated stent-grafts are an option in complex anatomies and encourages us to keep on working with this type of devices.

Tratamiento endovascular de la aorta torácica descendente: resultados a mediano plazo / Endovascular treatment of the descending thoracic aorta: mid-term results

Objetivo: El propósito de esta publicación es comunicar nuestros resultados inmediatos y a mediano plazo del tratamiento endovascular de la aorta torácica descendente mediante implante de endoprótesis. Material y métodos: Entre agosto de 1999 y agosto de 2006, 74 pacientes consecutivos, 53 hombres y 21 mujeres, fueron tratados por vía endovascular con implante de una prótesis autoexpandible. La edad media fue de 60 ± 14,8 años. Las indicaciones para tratamiento fueron disección aguda (n = 8); 11 por ciento, disección crónica (n =31); 42 por ciento, hematoma intramural (n = 5); 7 por ciento, aneurisma verdadero (n = 17); 23 por ciento, úlcera penetrante (n = 4); 5 por ciento y seudoaneurisma traumático (n = 9); 12 por ciento. Resultados: El implante del dispositivo fue exitoso en 73 (98,6) pacientes; no se requirió conversión quirúrgica en ninguno de ellos. Ningún paciente presentó paraplejía o déficit neurológico. La mortalidad a los 30 días fue del 8,1 por ciento (n = 6). La mediana de seguimiento fue de 33,5 meses (rango 1-79) y la sobrevida global fue del 84 por ciento (IC 69-92 por ciento) y del 91 por ciento (IC 77-97 por ciento), según se incluyese o no la mortalidad temprana. El 93 por ciento (IC 84-97 por ciento) de los pacientes estaban libres de complicaciones relacionadas con el procedimiento. La mayoría de las complicaciones ocurrieron durante el primer año de seguimiento. Conclusiones: El tratamiento endovascular de la aorta torácica descendente con implante de endoprótesis autoexpandible es factible y seguro. La baja incidencia de eventos en relación con las series quirúrgicas publicadas hace que este procedimiento sea de elección en pacientes seleccionados.

Tratamiento endoluminal de disección aguda complicada en aorta descendente: Comunicación de un caso / Endoluminal stent-graft placement for acute dissection of the descending aorta complicated with rupture: Report of one case

Acute dissection of the aorta, although not common, has early and highly lethal complications. The type A dissection is treated with surgery. Patients with type B dissections are treated with surgery if they have complications like rupture, growth or visceral ischemia. Surgery, however, has complications such as spinal cord ischemia. Endovascular grafts have less mortality and complications. We report a 59 years old male patient with a type B dissection complicated with rupture. He was treated successfully with the placement of an endoluminal graft. He was discharged five days after the procedure in good conditions. After one year of follow up, the patient remains asymptomatic.

Obstrucción colorrectal maligna: tratamiento con endoprótesis metálicas autoexpandibles / Colorectal obstruction: treatment with expandible stent endoprosthesis

Objetivo: evaluar la utilidad de las endoprótesis metálicas autoexpandibles en el tratamiento de la obstrucción colorrectal secundaria a una neoplasia maligna. Material y métodos: se instalaron un total de doce endoprótesis en doce pacientes bajo fluorscopica, en dos casos asistido por endoscopía. Los pacientes presentaban signos clínicos y radiológicos de una obstrucción intestinal a nivel colorrectal. Las indicaciones de instalación fueron: tratamiento paliativo en 10 pacientes con evidencias de enfermedad tumoral a distancia (9) o pelvis congelada (1) y en 2 pacientes como método de descompresión prequirúrgica. Se utilizaron prótesis metálicas autoexpandibles (Wallstent 20 x 55 mm). Resultados: la colocación de la endoprótesis fue exitosa en 12 pacientes, que se recuperaron de su obstrucción colónica dentro de las 24 horas siguientes. Conclusión: la instalación de endoprótesis autoexpandibles en pacientes con obstrucción intestinal a nivel colorrectal es un método mínimamente invasivo, efectivo como tratamiento paliativo en aquellos pacientes de alto riesgo para una intervención quirúrgica. Por otra parte, éste procedimiento también permite la preparación preoperatoria del colon y así proceder en una sola etapa quirúrgica

Accesos vasculares en hemodiálisis: vigilancia clínica y efectividad de la angioplastía percutánea / Vascular accesses in hemodialysis: clinical surveillance and effectiveness of percutaneous angioplasty

Objetivo: El propósito de este estudio es informar la efectividad inmediata, la permeabilidad primaria, la permeabilidad primaria asistida y la permeabilidad secundaria de la angioplastía en el tratamiento de la disfunción del acceso vascular. Material y métodos: Se realizaron 40 angioplastías percutáneas desde 1995 de mayo a octubre 1999 a 30 pacientes (24 mujeres y 6 hombres), de 22 a 89 años de edad (edad 52.6 mala). Cada paciente mostró signos clínicos del acceso vascular (aumento presión venosa, aumentado presión arterial y recirculacido) debido a una estenosis hemodinámicamente significativa en todos los pacientes. Los accesos eran 19 PTFE (63 por ciento) y 11 fístulas nativas (37 por ciento). Resultados: El procedimiento fue técnicamente exitoso en el 97.6 por ciento de los casos. La permeabilidad primaria fue de 93.34 por ciento en el primer mes; 40 por ciento a los 6 meses y 30 por ciento a los 12 meses. La permeabilidad asistida fue 93.33 por ciento en el primer mes, 73.33 por ciento a los meses; y 46.60 por ciento a los 12 meses. Conclusión: La angioplastía percutánea aparece como un procedimiento eficaz y seguro en el tratamiento de las estenosis hemodinámicamente significativas de los accesos vasculares. El seguimiento clínico y hemodinámico sistemático durante la diálisis permite el descubrimiento temprano de la disfunción del acceso vascular

Intervencionismo endovascular en la trombosis venosa profunda / Thrombolytic therapy and percutaneous mechanical thrombectomy in acute and subacute deep vein thrombosis

Objetivo: reportar nuestra experiencia en trombolisis y trombectomía endovascular selectiva en una serie consecutiva de pacientes. Material y métodos: se efectuó trombolisis y/o trombectomía selectiva en una serie de pacientes con trombosis axilosubclavia (n=13), trombosis en vena cava (n=10), trombosis en venas ileofemorales (n=15) y en venas braquiales o antebraquiales de los miembros superiores asociadas a fístulas de diálisis (n=43). Se realizó trombolisis intratrombótica por cateterismo utilizando urokinasa (1000U/kg) y/o tromboaspiración mecánica con abordaje percutáneo en la sala de angiografía continuando con infusión prolongada. Resultados: el procedimiento fue técnicamente posible en todo los casos. Se observó repermeabilización completa en el 79 por ciento de los pacientes. En 53 por ciento fue necesario completar con un stent autoexpandible por encontrarse una lesión estenótica subyacente. Hubo recidiva sintomática en 16 por ciento de los casos y fracaso inicial al tratamiento en 21 por ciento. Hubo complicaciones hemorrágicas locales y menores en el 13 por ciento de los pacientes. No se observaron hemorragias graves ni cerebrales. No hubo casos de tromboembolia pulmonar ni tampoco mortalidad relacionada al procedimiento. Conclusiones: la trombolisis endovascular selectiva es una alternativa válida a los tratamientos médicos o quirúrgicos clásicos. Realizada con un equipo angiográfico adecuado y por un equipo experimentado en terapia endoluminal venosa, los resultados son muy satisfactorios y las complicaciones relativamente infrecuentes

Diagnóstico por imágenes en el hepatocarcinoma / Diagnostic imaging in hepato cellular carcinoma

El hepatocarcinoma (HCC) es uno de los pocos tumores del organismo en que la imagenología asume un rol preponderante en todas sus etapas. La RM es aún un método poco indicado en nuestro medio, no obstante, es de valiosa ayuda en la caracterización de la arquitectura interna del tumor. La ecografía (junto con la alfa feto proteína), es el mejor método de screening disponible en la detección de HCC en pacientes portadores de algún tipo de hepatopatía crónica. La ecografía intraoperatoria demuestra ser indispensable en la cirugía hepática, para el diagnóstico del grado de extensión tumoral dentro del hígado. La TC es el método de elección para la estadificación de los pacientes portadores de HCC y en el control posterior al tratamiento realizado. La AD es el método de elección más efectivo en la detección de pequeños nódulos de HCC, indispensable en la etapa diagnóstica y como base del tratamiento endovascular