Saúde bucal na infância: construção e validação de instrumento sobre conhecimento, atitude e prática de cuidadores / Oral health in childhood: construction and validation of an instrument on knowledge, attitude, and practice of caregivers

Resumo O objetivo deste artigo é construir e validar um instrumento do tipo instrumento CAP (conhecimento, atitude e prática) de cuidadores, acompanhados pela Estratégia Saúde da Família, para promoção da saúde bucal de crianças até 36 meses. Estudo metodológico realizado em três etapas: revisão integrativa, elaboração da versão inicial e validação de conteúdo por 29 juízes. O instrumento foi validado quanto ao conteúdo e aparência. Foram calculados o Índice de Validade de Conteúdo (IVC) e os coeficientes FINN e Gwe-AC1 para avaliação da concordância entre juízes. Os valores do IVC global do instrumento de 39 itens foram: IVC (Clareza) igual a 0,91 e IVC (Relevância) igual a 0,95. A versão final foi obtida mediante 19 questões (conhecimento), 10 (atitude) e 10 (prática), envolvendo os temas: cárie, dieta, higiene bucal, flúor, amamentação, bicos artificiais, dentes de leite e necessidade de levar o bebê ao dentista. O instrumento produzido poderá ser utilizado por apresentar potencial de utilização a depender da avaliação mais global de suas propriedades psicométrica.

Abstract The objective of this article is to develop and validate a KAP (knowledge, attitude, and practice) instrument for caregivers of children up to 36 months of age monitored by the Family Health Strategy. This methodological study was conducted in three stages: an integrative review, preparation of the initial version, and content validation by 29 judges. The instrument was validated for content and appearance. The Content Validity Index (CVI) and the FINN and Gwe-AC1 coefficients were calculated to assess inter-judge agreement. The overall CVI values of the 39-item instrument were: Clarity (0.91) and Relevance (0.95). The final version was obtained through 19 knowledge, 10 attitude, and 10 practice questions on caries, diet, oral hygiene, fluoride, breastfeeding, artificial feeding, milk teeth, and the need to take the baby to the dentist. The instrument produced can be used because it has the potential for use depending on the more global assessment of its psychometric properties.

Normalization of deviance in pediatric hospital: perception of health workers / Normalización de la desviación en hospital pediátrico: percepción de trabajadores de salud / Normalização do desvio em hospital pediátrico: percepção de trabalhadores de saúde

ABSTRACT Objective: To know the perception of health workers about the phenomenon of normalization of deviance in a pediatric hospital. Method: Exploratory, descriptive, and qualitative study conducted in a public pediatric hospital in northeastern Brazil in 2021. An in-depth interview was applied to 21 health workers, submitted to Thematic Categorical Content Analysis in the MAXQDA® Software. Results: 128 context units emerged from the content analysis. These data were presented in three analytical categories, which address conceptions about normalization of deviance, examples and contributing factors. The omission of the practice of hand hygiene and the correct use of personal protective equipment,and turning off alarms stand out as the main deviance perceived by health workers. As contributing factors, human factors and organizational factors prevailed. Conclusion: Workers perceive the normalization of deviance as negligence, recklessness, and violations of good practices, with consequences for patient safety.

RESUMEN Objetivo: Conocer la percepción de los trabajadores de la salud sobre el fenómeno de la normalización de la desviación en un hospital pediátrico. Método: Estudio exploratorio, descriptivo y cualitativo realizado en un hospital pediátrico público en el noreste de Brasil en 2021. Se aplicó una entrevista en profundidad a 21 trabajadores de la salud, sometidos al Análisis de Contenido Categórico Temático en el Software MAXQDA®. Resultados: 128 unidades de contexto surgieron del análisis de contenido. Estos datos se presentaron en tres categorías analíticas, que abarcan conceptos sobre la normalización de la desviación, ejemplos y factores contribuyentes. La omisión de la práctica de la higiene de manos y el uso correcto de los equipos de protección personal y el apagado de alarmas se destacan como las principales desviaciones percibidas por los trabajadores de la salud. Como factores contribuyentes prevalecieron los factores humanos y los factores organizacionales. Conclusión: Los trabajadores perciben la normalización de la desviación como negligencia, imprudencia y violación de las buenas prácticas, con consecuencias para la seguridad del paciente.

RESUMO Objetivo: Conhecer a percepção de trabalhadores de saúde sobre o fenômeno da normalização do desvio em um hospital pediátrico. Método: Estudo exploratório, descritivo e qualitativo realizado em hospital público pediátrico do nordeste brasileiro em 2021. Aplicou-se entrevista em profundidade a 21 trabalhadores de saúde, submetida à Análise de Conteúdo Categorial Temática no Software MAXQDA®. Resultados: Emergiram 128 unidades de contexto da análise de conteúdo. Esses dados foram apresentados em três categorias analíticas, as quais abordam concepções sobre normalização do desvio, exemplos e fatores contribuintes. Destacam-se a omissão da prática de higienização das mãos e do uso correto dos equipamentos de proteção individual, e o desligamento de alarmes como principais desvios percebidos pelos trabalhadores de saúde. Como fatores contribuintes, preponderaram os fatores humanos e os fatores organizacionais. Conclusão: Os trabalhadores percebem a normalização do desvio como negligência, imprudência e violações de boas práticas, com consequências para a segurança do paciente.

Self-efficacy and social support of mothers of preterms in neonatal unit / Autoeficácia e apoio social das mães de prematuros em unidade neonatal

Abstract Objectives: to analyze a correlation between self-efficacy and social support of mothers of preterms in early postpartum. Methods: cross-sectional study, carried out with 120 mothers of preterm infants from a Maternity School, from June to September 2018. Sociodemographic, reproductive and scales were used to assess the Maternal Self-Efficacy and Social Support. A descriptive analysis was carried out and the MannWhitney Test, Kruskal Wallis Test and Spearman correlation were applied. Results: there was a positive correlation between self-efficacy, parity (p=0.017), years of schooling (p=0.017) and Social Support (p=0.002). An unexpected finding was a high self-efficacy among mothers up to eight years of schooling, in the countryside of the State and with low income. Conclusion: social support, in all dimensions: material, affective, emotional, information and social interaction, proven to be a predictor of maternal self-efficacy.

Resumo Objetivos: analisar a correlação entre autoeficácia materna e apoio social de mães de recémnascidos prematuros no período de pós-parto precoce. Métodos: estudo transversal, realizado junto a 120 mães de prematuros de uma Maternidade Escola, no período de junho a dezembro de 2018. Utilizaram-se dados sociodemográficos, reprodutivos e escalas para Avaliação da Autoeficácia Materna e Apoio Social. Procedeu-se a análise descritiva e aplicaram-se os testes de Teste Mann-Whitney, Teste de Kruskal Wallis e correlação de Spearman. Resultados: evidenciou-se correlação positiva entre autoeficácia, paridade (p=0,017), anos de estudo (p=0,017) e Apoio Social (p=0,002). Um achado inesperado foi a alta autoeficácia entre mães com até oito anos de estudo, do interior do estado e de baixa renda. Conclusão: o apoio social, em todas as dimensões: material, afetivo, emocional, de informação e interação social, mostrou-se preditor da autoeficácia materna.

Aplicação das metodologias ativas para ensino de enfermagem em meio à pandemia de COVID-19 / Application of active methodologies for nursing teaching in the midst of the COVID-19 pandemic

Objetivo:Relatar a aplicação das metodologias ativas para o ensino em enfermagem em meio à pandemia de COVID-19.Métodos:Trata-se de um relato de experiênciadas vivências na disciplina de Laboratório de Fundamentos de Enfermagem de uma Universidade Pública em Fortaleza-CE.Resultados:Utilizou-se multimétodos, como aulas e jogos online, estudosde caso, simulação realística, elaboração de portfólio e vídeos com os procedimentos de Enfermagem abordados na disciplina.As diversas estratégias foram necessárias para colaborar com a construção do conhecimento durante a pandemia, uma vez que se utilizou do modelo híbrido de ensino.Conclusão:Constata-se que os vários métodos tecnológicos,como sala virtual, o WhatsAppcomo ferramenta de comunicação rápida, a elaboração do portfólio e a utilização de vídeos e jogos online, os estudos de caso e a simulação realística,foram utilizados de forma complementar e integrada, tornando-se favoráveis para os alunos, pois eles fazem parte de uma geração que tem maior facilidade em utilizartecnologias e são receptivos a multimétodos de aprendizagem

Objective: To report the application of active methodologies for nursing teaching in the midst of the COVID-19 pandemic. Methods: This is an experience report of lived situations in the Nursing Fundamentals Laboratory discipline at a Public University in Fortaleza-CE.Results: Multi-methods were used, such as online classesand games, case studies, realistic simulation, portfolio development and videos with the Nursing procedures addressed in the course. The various strategies were necessary to collaborate with the construction of knowledge during the pandemic, since the hybrid teaching model was used. Conclusion: It appears that the various technological methods, such as the virtual room, WhatsApp as a quick communication tool, the elaboration of the portfolio and the use of videos and online games, case studies and realistic simulation, were used in a complementary and integrated way, becoming favorable for students, as they are part of a generation that is more comfortable using technologies and are receptive to multi-method learning

Construção e Validação de Fôlder Sobre Cuidados para Prevenção do Pé Diabético / Construction and Validation of a Brochure on Diabetic Foot Care / Construcción y Validación de una Carpeta De Cuidados para la Prevención Del Pie Diabético

Objetivos:Desenvolver e validar um fôlder sobre prevenção do pé diabético direcionado a pacientes e seus familiares. Método: Estudo metodológico realizado em duas etapas. A primeira envolveu revisão bibliográfica para a construção do fôlder por meio de busca de artigos e manuais sobre diagnóstico, problemas enfrentados, autocuidado, prevenção e as principais intervenções do pé diabético na base de dados da Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados Unidos. A segunda etapa foi referente ao processo de validação, com participação de 23 enfermeiros estomaterapeutas. Utilizaram-se o índice de validade de conteúdo (IVC) para avaliar a validade do fôlder e o de Kappa como indicador de concordância. Resultados: O IVC global da tecnologia na primeira avaliação apontou IVC geral = 0,91 e índice de Kappa geral = 0,81. Após reformulação do material mediante sugestões dos juízes, um segundo ciclo de validação apontou IVC = 0,99 e Kappa = 0,98. Conclusão: A tecnologia proposta foi considerada validada por especialistas quanto aos objetivos, ao conteúdo, à relevância, às figuras, à forma de escrita e de conteúdo, apresentando altas pontuações no IVC e índice Kappa, sugerindo que o material pode ser utilizado para trabalhar prevenção do pé diabético com pacientes e seus familiares

Objectives:To develop and validate a folder on diabetic foot prevention aimed at patients and their families. Method: Methodological study carried out in two stages. The first one was bibliographic review for the construction of the folder through the search of articles and manuals on the diagnosis, problems faced, self-care, prevention and the main interventions of the diabetic foot in the database at the National Library of Medicine. The second stage was related to the validation process, with the participation of 23 stomatherapist nurses. The content validity index (CVI) was used to assess the validity of the folder and Kappa as an indicator of agreement. Results: The technology's global CVI in the first evaluation showed an overall CVI = 0.91, and an overall Kappa index = 0.81. After reformulating the material based on the judges' suggestions, a second validation cycle indicated CVI = 0.99 and Kappa CVI = 0.98. Conclusion: The proposed technology was considered validated by specialists in terms of objectives, content, relevance, figures, writing style and content, presenting high scores in the CVI and Kappa index, suggesting that the material can be used to work on the prevention of diabetic foot with the patients and their families.

Objetivo:Desarrollar y validar una carpeta sobre prevención del pie diabético dirigida a pacientes y sus familias. Método: Estudio metodológico realizado en dos etapas: revisión bibliográfica para la construcción de la carpeta a través de la búsqueda de artículos y manuales sobre el diagnóstico, problemas enfrentados, autocuidado, prevención y las principales intervenciones del pie diabético en la base de datos de la Biblioteca Nacional de Medicina - PubMed. La segunda etapa estuvo relacionada con el proceso de validación, con la participación de 23 enfermeros estomaterapeutas. Se utilizó el Índice de Validez de Contenido para evaluar la validez de la carpeta y Kappa como indicador de acuerdo. Resultados: El índice de validez de contenido global de la tecnología en la primera evaluación mostró un CVI general de 0,91, un índice Kappa general de 0,81. Luego de reformular el material con base en las sugerencias de los jueces, un segundo ciclo de validación indicó un CVI de 0.99 y el CVI fue de 0.98. Conclusión: La tecnología propuesta fue considerada validada por especialistas en cuanto a objetivos, contenido, pertinencia, cifras, estilo de redacción y contenido, presentando altos puntajes en el CVI y el Índice Kappa, sugiriendo que el material puede ser utilizado para trabajar en la prevención de la diabetes. pie con los pacientes y sus familias.

Histórico familiar de câncer gástrico em pacientes dispépticos indicados à triagem endoscópica / Antecedentes familiares de cáncer gástrico en pacientes dispépticos derivados a triaje endoscópico / Family history of gastric cancer in dyspeptic patients referred for endoscopic screening

Resumo Objetivo Identificar o histórico familiar de primeiro grau de câncer gástrico em pacientes com sintomas dispépticos atendidos em um serviço público de endoscopia. Métodos Estudo transversal, realizado com pacientes dispépticos que tinham indicação para realizar o exame de endoscopia digestiva alta. A associação entre o histórico familiar de câncer gástrico e os resultados do exame endoscópico foi verificada por meio dos testes de Qui-quadrado ou Fisher, e medida seu efeito por meio da razão de chance e intervalo de confiança em analises uni e multivariadas. Utilizou-se regressão logística na análise dos dados. Resultados Observou-se que dos 751 pacientes dispépticos investigados, 44 (5,9%) possuíam histórico familiar de câncer gástrico, destes a maioria era do sexo feminino (70,5%), com idade maior ou igual a 45 anos (56,8%). Os pacientes com histórico familiar de câncer gástrico tinham maiores chances de não apresentarem diagnostico endoscópico de úlcera péptica (p=0,05; RC=2,33; IC=0,99-5,48). Além de maiores chances de alterações na mucosa gástrica (p=0,05; RC=1,06; IC=1,04-1,08) e infecção pela Helicobacter pylori (p=0,04; RC=1,79; IC=0,94-3,39) mesmo após ajustes nas análises. Conclusão A alteração endoscópica da mucosa gástrica e a infecção pela Helicobacter pylori em pacientes com sintomas dispépticos, mostraram associação independente com o histórico familiar de câncer gástrico. Diante disso, faz-se necessário a elaboração de protocolos de assistência à saúde para melhor investigação e vigilância dos familiares de câncer gástrico, bem como ações de educação em saúde para orientar os pacientes a respeito do rastreio e prevenção do câncer gástrico.

Resumen Objetivo Identificar los antecedentes familiares de primer grado de cáncer gástrico en pacientes con síntomas dispépticos atendidos en un servicio público de endoscopía. Métodos Estudio transversal llevado a cabo con pacientes dispépticos que habían sido derivados a realizar un estudio de endoscopía digestiva alta. La relación entre los antecedentes familiares de cáncer gástrico y los resultados del estudio endoscópico fue verificada mediante la prueba χ2 de Pearson o de Fisher, y su efecto fue medido a través de la razón de momios y del intervalo de confianza en análisis uni y multivariados. Se utilizó la regresión logística en el análisis de los datos. Resultados Se observó que de los 751 pacientes dispépticos investigados, 44 (5,9 %) tenían antecedentes familiares de cáncer gástrico, de los cuales la mayoría era de sexo femenino (70,5 %), de 45 años o más (56,8 %). Los pacientes con antecedentes familiares de cáncer gástrico tenían mayores chances de no presentar diagnóstico endoscópico de úlcera péptica (p=0,05; RC=2,33; IC=0,99-5,48). Además de mayores probabilidades de alteraciones en la mucosa gástrica (p=0,05; RC=1,06; IC=1,04-1,08) e infección por Helicobacter pylori (p=0,04; RC=1,79; IC=0,94-3,39), inclusive después de ajustes en los análisis. Conclusión La alteración endoscópica de la mucosa gástrica y la infección por Helicobacter pylori en pacientes con síntomas dispépticos mostraron relación independiente con los antecedentes familiares de cáncer gástrico. Ante este escenario, es necesaria la elaboración de protocolos de atención a la salud para una mejor investigación y observación de los familiares de cáncer gástrico, así como también acciones de educación en salud para orientar a los pacientes sobre la detección y prevención del cáncer gástrico.

Abstract Objective To identify first-degree relative history of gastric cancer in patients with dyspeptic symptoms receiving care at a public endoscopy service. Methods A cross-sectional study, performed with dyspeptic patients referred for an upper gastrointestinal endoscopy. The association between the family history of gastric cancer and the findings of the endoscopic examination was verified using the Chi-square or Fisher tests, and its effect was shown using odds ratio and confidence interval in univariate and multivariate analyses. Logistic regression was used to analyze the data. Results Among the 751 dyspeptic patients enrolled, 44 (5.9%) had a family history of gastric cancer, mostly females (70.5%) aged 45 years or older (56.8%). Patients with a family history of gastric cancer were more likely to have no endoscopic diagnosis of peptic ulcer (p=0.05; OR=2.33; CI=0.99-5.48). In addition, higher chances of gastric mucosal changes (p=0.05; RC=1.06; CI=1.04-1.08) and Helicobacter pylori infection (p=0.04; RC=1.79; CI=0.94-3.39) were found, even after adjusting the analyses. Conclusion The endoscopic gastric mucosal changes and Helicobacter pylori infection in patients with dyspeptic symptoms showed an independent association with family history of gastric cancer. Therefore, it is necessary to develop health care protocols for better investigation and surveillance of gastric cancer relatives, as well as health education actions to guide patients regarding screening and prevention of gastric cancer.

Simulação realística em imunização: satisfação, autoconfiança e desempenho de estudantes de enfermagem / Realistic simulation in immunization: satisfaction, self-confidence and performance of nursing students

RESUMO Objetivo analisar satisfação, autoconfiança e desempenho de estudantes de enfermagem em simulação realística de imunização. Métodos estudo quase experimental, no qual se utilizaram da Lista de Verificação de Imunização e Escala de Satisfação de Estudantes e Autoconfiança na Aprendizagem, com 72 alunos, divididos em Grupo 1 (38 alunos do sétimo semestre que ainda não estiveram em campo de prática na disciplina Saúde da criança) e Grupo 2 (34 alunos do nono semestre). Resultados não houve diferença entre os grupos quanto ao desempenho em imunização (Teste t: 1,701; p=0,096), bem como no tocante ao grau de desempenho (Razão de Verossimilhança: 1,939; p=0,164). Houve diferença significante ao avaliar a satisfação e autoconfiança no aprendizado (Teste t: 2,346; p=0,023). Conclusão a prática prévia de imunização em campo de prática não influenciou no desempenho de estudantes de enfermagem, durante a simulação realística, mas interferiu na satisfação e autoconfiança na aprendizagem.

ABSTRACT Objective to analyze satisfaction, self-confidence and performance of nursing students in realistic immunization simulation. Methods quasi-experimental study, using the Immunization Checklist and Student Satisfaction and Self-confidence in Learning Scale, with 72 students, divided into Group 1 (38 seventh semester students who have not yet been in the field of practice in the Child Health discipline) and Group 2 (34 ninth semester students). Results there was no difference between groups in terms of immunization performance (t-test: 1.701; p=0.096), as well as in terms of the degree of performance (Likelihood Ratio: 1.939; p=0.164). There was a significant difference when assessing satisfaction and self-confidence in learning (t-test: 2.346; p=0.023). Conclusion the previous practice of immunization in the field of practice did not influence the performance of nursing students during the realistic simulation, but it did interfere with satisfaction and self-confidence in learning.

Percepção de adolescentes acerca da atividade de vida “exprimir sexualidade” / Percepción de adolescentes acerca de la actividad de vida “expresar la sexualidad” / Perception of adolescents about the life activity “express sexuality”

Objective: To analyze the perception of adolescents about the life activity “express sexuality”. Method: This is an action-research developed at a school in the periphery of Fortaleza, Ceará, Brazil. We selected 25 adolescents to participate in an educational workshop on sexuality. Results: We observed vulnerability of adolescents to early pregnancy and STDs. Despite having prior knowledge about safe sex practices, we verified they expose themselves to risky situations. Conclusion: We concluded that the inclusion of school activities that promote not only the acquisition of knowledge, but, above all, activities of reflection in search of awareness of body protection, prevention of unwanted pregnancy and STDs is needed.

Objetivo: Analisar a percepção de adolescentes acerca da atividade de vida “exprimir sexualidade”. Método: Trata-se de pesquisa-ação desenvolvida em uma escola localizada na periferia de Fortaleza, Ceará. Foram selecionados 25 adolescentes para participarem de uma oficina educativa sobre sexualidade. Resultados: Observou-se vulnerabilidade dos adolescentes para gravidez precoce e DSTs. Verificou-se que, apesar de possuírem conhecimento prévio sobre práticas sexuais seguras, expõem-se a situações de risco. Conclusões: Conclui-se que há necessidade de inserção de atividades na escola que promovam não apenas aquisição de conhecimento, mas, sobretudo atividades de reflexão em buscada conscientização sobre proteção do corpo, prevenção de gravidez indesejada e DSTs.

Objetivo: Analizar la percepción de adolescentes acerca de la actividad de vida “expresar la sexualidad”. Método: Investigación-acción desarrollada en escuela de Fortaleza, Ceará, Brasil. Fueron elegidos 25 adolescentes para participar de taller educativo sobre sexualidad. Resultados: Fue observada vulnerabilidad de adolescentes a embarazos precoces y enfermedades de transmisión sexual. A pesar de tener conocimiento previo acerca de las prácticas de sexo seguro, los adolescentes se exponen a situaciones de riesgo. Conclusiones: Hay necesidad de inclusión de actividades escolares que promueven no sólo la adquisición de conocimientos, pero actividades de reflexión en busca de la conciencia acerca de la protección del cuerpo y la prevención de embarazos no deseados y ETS.

INADEQUATE PRACTICE RELATED OF THE PAPANICOLAOU TEST AMONG WOMEN / PRÁCTICA INADECUADA DE MUJERES SOBRE LA PRUEBA DE PAPANICOLAOU / PRÁTICA INADEQUADA DE MULHERES ACERCA DO PAPANICOLAOU

ABSTRACT Objective: to identify the factors related to inadequate practice of the Papanicolaou test among women in northeastern Brazil. Method: cross-sectional study using a KNOWLEDGE, ATTITUDE AND PRACTICE inquiry, performed from June to October, 2013, with 240 women aged between 24 and 59 years. Results: inadequacies were observed, particularly in knowledge, because, despite having information about the examination, it was only used to detect sexually transmitted infections. Regarding the issue of practice, it was noted that single women and those up to 29 years of age were more likely to present inadequate practice than the older and married women, increasing the likelihood of developing cervical cancer. The greater difficulty for performing the examination was the lack of materials (68.1%). Conclusion: clarification for women regarding the examination requires effective communication between the users and health professionals, as well as guarantees and support for the continuity of care by managers.

RESUMO Objetivo: identificar os fatores relacionados à prática inadequada do exame Papanicolaou em mulheres do interior do Nordeste brasileiro. Método: estudo transversal, no qual se utilizou o inquérito conhecimento, atitude e prática, no período de junho e outubro de 2013, com 240 mulheres entre 24 e 59 anos. Resultados: observaram-se inadequações, principalmente no conhecimento, pois, apesar de possuírem informações sobre o exame, utilizavam-no apenas para detectar doenças sexualmente transmissíveis. No quesito prática, percebeu-se que mulheres solteiras de até 29 anos apresentam maiores chances de prática inadequada do que aquelas com maior idade/casadas, aumentando a probabilidade de desenvolver câncer do colo do útero. A maior dificuldade para a realização do exame foi devido à falta de material (68,1%). Conclusão: o esclarecimento às mulheres acerca do exame necessita de comunicação efetiva entre usuárias e equipe de saúde, além da garantia e suporte à continuidade do cuidado dos gestores.

Prática educativa com jovens usuários de crack visando a prevenção do HIV/AIDS / Educational practice with young crack users aiming the prevention of HIV/AIDS

Objetivo: Relatar a intervenção educativa com jovens usuários de crack visando à prevenção do HIV/AIDS através da metodologia de Círculo de Cultura. Métodos: Pesquisa de natureza qualitativa, realizada em 2012 com 10 jovens usuários de crack atendidos em uma comunidade terapêutica de Fortaleza-CE. A coleta de informações incluiu: observação participante com diário de campo; registro fotográfico e filmagem; e, como produção do grupo, teatro de fantoches. Resultados: O Círculo de Cultura permitiu aos jovens desvelar as suas principais vulnerabilidades ao HIV/AIDS, como o compartilhamento de canudos e cachimbos no uso da cocaína/crack e a perda da consciência como influenciadora na diversidade de parceiros e no não uso do preservativo nas relações sexuais. Conclusão: A intervenção educativa criou possibilidades para a inserção do(a) enfermeiro(a) no cenário da comunidade terapêutica, a fim de fortalecer articulações em rede para o trabalho de prevenção ao HIV/AIDS entre usuários de crack.

Objetivo: Informar la intervención educativa con jóvenes usuarios de crack visando la prevención del VIH/SIDA, a través de la metodología de los Círculos de Cultura. Métodos: Investigación cualitativa, realizada en 2012 con 10 jóvenes de una comunidad terapéutica de Fortaleza-CE. La recopilación de datos incluyó: observación participante con diario de campo; registro fotográfico y filmación; y, como producción del grupo, teatro de títeres. Resultados: El Círculo de Cultura ha permitido a los jóvenes desvelar sus principales vulnerabilidades al VIH/SIDA, como el cambio de pajas y pipas para el uso de la droga y la pérdida de la conciencia como justificativa para la diversidad de parejas sexuales y de la no utilización de preservativos. Conclusión: La intervención educativa ha creado posibilidades para la inserción del(a) enfermero(a) en el escenario de la comunidad con el fin de fortalecer la red para la prevención del VIH/SIDA entre los dependientes del crack.

Objective: To report educational intervention with young crack users in order to prevent HIV/AIDS, using the Culture Circle methodology. Methods: Qualitative research, conducted in 2012 with 10 young crack users in a therapeutic community in Fortaleza-CE. Data collection included participant observation with field journal; photographic recording and filming; and, as production of the group, Puppet Theater. Results: Culture Circle has enabled young people to reveal their main vulnerabilities to HIV/AIDS as the sharing of straws and pipes in the use of cocaine/crack and loss of consciousness as influential in the diversity of sexual partners and not using condoms during sexual intercourses. Conclusion: The educational intervention has created possibilities for the insertion of the nurse in the therapeutic community setting, in order to strengthen the assembling of networks for the prevention work of HIV/AIDS among crack users.

Percepção de adolescentes acerca de suas atividades de vida, trabalho e lazer / Adolescents' perceptions of their living, working and playing activities / Percepción de adolescentes sobre sus actividades de vida, trabajo y ocio

Objetivou-se analisar a percepção de adolescentes acerca de suas atividades de vida, trabalho e lazer. Trata-se de pesquisa-ação desenvolvida em uma escola localizada na periferia de Fortaleza, Ceará, em 2011. Foram selecionados 25 adolescentes que responderam a um questionário, em entrevista, e participaram de uma oficina educativa, ambos abordando suas atividades cotidianas. Os resultados evidenciaram que os participantes convivem com a realidade do trabalho infantil, sem amparo legal e em situação de exploração. A busca pelo trabalho é motivada pela necessidade financeira de se manter e de auxiliar a família. As atividades de lazer concentram-se em festas noturnas e práticas esportivas de risco. Após a intervenção, os participantes reconheceram a importância do investimento profissional seguro e de atividades de lazer que não os exponham a riscos. Conclui-se que o uso do Modelo de Atividade de Vida permite a discussão e a reflexão dos adolescentes sobre trabalho, lazer e estudo.

This action research study, to examine adolescents' perceptions of their living, working and playing activities, was carried out at a school on the periphery of Fortaleza, Ceará, Brazil. The 25 adolescents selected answered an interview questionnaire and participated in an educational workshop, both addressing their everyday activities. The results showed that child labor, without legal support and in situations of exploitation, is a reality in the participants' lives. Work is sought to meet the financial needs of supporting themselves and helping the family. Leisure activities consist primarily of night parties and extreme sports. After the intervention, the participants recognized the importance of safe professional investment and leisure activities that do not expose them to risk. It was concluded that the use of Models of Activities of Living enables teenagers to think and talk about work, leisure and study.

El objetivo fue analizar la percepción de adolescentes sobre sus actividades de vida, trabajo y ocio. Se trata de investigación-acción desarrollada en una escuela de la periferia de Fortaleza, Ceará, Brasil, en 2011. Fueron seleccionados 25 adolescentes que respondieron a un cuestionario, en entrevista, y participaron de un taller educativo, ambos abordando sus actividades diarias. Los resultados señalaron que los participantes conviven con la realidad del trabajo infantil, sin amparo legal y en situación de explotación. La búsqueda de trabajo está motivada por la necesidad económica de mantenerse y ayudar a la familia. Las actividades de ocio se concentran en fiestas nocturnas y prácticas deportivas de riesgo. Después de la intervención, los participantes reconocieron la importancia de una inversión profesional segura y de actividades de ocio que no los expongan a riesgos. En conclusión, el uso del Modelo de Actividad de Vida permite la discusión y la reflexión de los adolescentes sobre el trabajo, el ocio y el estudio.

Intervenção educativa utilizando a atividade de vida respiração com adolescentes / Intervención educativa utilizando la actividad de vida/respiración con adolescentes(AU) / Educational intervention on violence with adolescents: possibility for nursing in school context

Objetivou-se aplicar o modelo de vida por meio da atividade de vida respiração com adolescentes na escola. Métodos: Trata-se de pesquisa-ação desenvolvida em uma escola localizada na periferia de Fortaleza, Ceará. Foram selecionados 25 adolescentes que responderam a um questionário de entrevista e participaram de uma oficina educativa, ambos abordando a atividade de vida respiração. Resultados: Os resultados evidenciaram que alguns adolescentes fazem uso de drogas e/ou convivem com pessoas que fazem uso de drogas. Após a intervenção, os participantes reconheceram os malefícios destas substâncias, mas destacaram que se encontram em situação de vulnerabilidade. Conclusão: Conclui-se que o uso de Modelos de Enfermagem em atividades educativas permite uma intervenção mais direcionada e efetiva. .

Objetivo:El estudio tuvo como objetivo aplicar el modelo de vida a través de la actividad respiración, con adolescentes en una escuela.Métodos:Se trata de una investigación-acción, desarrollada en una escuela de Fortaleza (CE), Brasil. Participaron de la muestra 25 adolescentes que respondieron a un cuestionario y participaron de un taller educativo, abordando la actividad de vida respiración.Resultados:Los resultados señalaron que algunos adolescentes consumen drogas y/o conviven con personas usuarias de drogas. Después de la intervención, los participantes reconocieron los maleficios de estas sustancias, pero subrayaron que se encuentran en situación vulnerable.Conclusión:El uso de Modelos de Enfermería en actividades educativas permite una intervención más específica y eficaz.

Sofrimento humano e cuidado de enfermagem: multiplas visoes / El sufrimiento humano y los cuidados de enfermería: múltiples puntos de vista / Human suffering and nursing care: multiple views

O objetivo deste estudo foi refletir sobre o sofrimento no contexto filosófico. Métodos: Nessa discussão teórica, o sofrimento é apresentado de formas diferentes: sofrimento no plano filosófico; interfaces do sofrer; antropologia e sofrimento e Enfermagem: uma visão holística do sofrimento humano. Resultados: O enfermeiro em sua prática profissional compreende que a vulnerabilidade, muitas vezes, está vinculada com a dor, nos aspectos biológico, psicológico e social, entre outros. Um dos objetivos do cuidado em Enfermagem é minorar o sofrimento humano causado pelas doenças, considerando que o progresso tecnológico atual ajuda, algumas vezes, a solucionar a gestão técnica da dor. Conclusão: Independente de serem um problema de ordem técnica, a dor e o sofrimento situam-se na esfera da ética/humana e devem ser considerados nas suas várias interfaces. .

Objetivo:Comprender el sufrimiento en el contexto filosófico.Métodos:En esta discusión teórica, el sufrimiento se presenta de diferentes maneras: sufrimiento en el plan filosófico; interfaces del sufrir; antropología y sufrimiento; y Enfermería - una visión holística del sufrimiento humano.Resultados:El enfermero en su práctica entiende que la vulnerabilidad se relaciona a menudo con el dolor en los aspectos biológico, psicológico y social, entre otros. Uno de los objetivos del cuidado de enfermería es aliviar el sufrimiento humano causado por las enfermedades donde el progreso tecnológico actual a veces ayuda a resolver la gestión técnica del dolor.Conclusión:Independiente de ser un problema de orden técnica, el dolor y el sufrimiento se sitúan en la esfera de la ética/humana y deben ser considerados en sus diferentes interfaces.

Educational mediation applied with students about environmental health / Mediação educativa aplicada com estudantes sobre saúde ambiental

To describe an educational action applied by nurses about environmental health at a school. This is a research-action study carried out at a public school of Ceará State, in 2009. A group approach was accomplished with pictures triggering discussions. For this dialogue, concerning time and space, the pictures were culture tokens proposed by the students, completely within the context and relevant to the investigation. It was observed that the environmental health, in their conception, is a healthy nature, free of contaminations, and they also reported the connection between environmental health and people's mental well-being. They had brought pictures that showed natural elements from where they live, demonstrating the value of their productive land. The correlation between nurse and school is increasingly frequent in the health area, corresponding to a space that favors the use of interdisciplinary techniques to explore educational actions addressed to respond specific demands.

Descrever uma ação educativa na escola aplicada por enfermeiros sobre saúde ambiental. O estudo categoriza-se como pesquisa-ação, executado numa escola municipal do Ceará em 2009. Foi realizada uma abordagem grupal com fotografias desencadeadoras de discussão. Para esse diálogo, referente ao tempo e ao espaço, as fotografias foram fichas de cultura propostas pelos próprios educandos, sendo itens totalmente contextualizados ao grupo e pertinentes à investigação. Observou-se que a saúde ambiental, na concepção deles, é uma natureza saudável, isenta de contaminações, como também relataram a intimidade da saúde ambiental com o bem-estar mental das pessoas. Eles trouxeram fotos que demonstravam elementos naturais de onde eles moram, exibem a valorização da terra produtiva que possuem. A correlação enfermeiro-escola é cada vez mais frequente na área da Saúde, sendo espaço que favorece a utilização de técnicas interdisciplinares para explorar ações educativas direcionadas a responder demandas específicas de grupos.

Enfermagem e saúde ambiental na escola / Nursing and environmental health in schools

OBJETIVO: Descrever e analisar os significados atribuídos por um grupo de adolescente à saúde ambiental. MÉTODOS: Estudo de abordagem qualitativa, descritivo, exploratório, que utilizou a pesquisa-ação em uma escola pública do interior do Ceará, que se encontra nas proximidades da construção de uma usina termoelétrica a carvão mineral. Foram utilizados a observação livre, o diário de campo e a abordagem grupal, esta por meio da técnica do desenho história com tema, tendo como eixo norteador a questão: O que você entende como saúde ambiental? RESULTADOS: Emergiram discussões a respeito da interferência do homem na natureza, malefícios das fábricas, desenvolvimento sustentável e risco da poluição na comunidade. CONCLUSÃO: Constatou-se que o enfermeiro pode ser um educador ambiental e atuar nesse espaço, favorecendo momentos de reflexão sobre ações comprometidas com o lócus socioambiental.

OBJECTIVE: To describe and analyze the meanings attributed by a group of adolescents to environmental health. METHODS: A qualitative, descriptive, exploratory study, that utilized action research in a public school in the interior of Ceará, that was located in proximity to the construction of a thermoelectric coal power plant. We used free observation, field notes and a group approach, by means of the technique of historical design of the theme, and were guided by the question: What do you understand about environmental health? RESULTS: Discussions emerged with respect to the interference of man on nature, harming the plants, sustainable development and pollution risk in the community. CONCLUSION: We found that nurses can be environmental educators and work in this space, encouraging moments of reflection about actions committed to the socioenvironmental locus.

OBJETIVO: Describir y analizar los significados atribuídos por un grupo de adolescentes a la salud ambiental. MÉTODOS: Estudio con abordaje cualitativo, descriptivo, exploratorio, en el que se usó la investigación acción en una Escuela pública del interior de Ceará, ubicada en las proximidades de la construcción de una usina termoeléctrica a carbón mineral. Fueron utilizados la observación libre, el diario de campo y el abordaje grupal, esta última por medio de la técnica del dibujo de una historia con tema, teniendo como eje norteador la pregunta: ¿Qué entiende ud.como salud ambiental? RESULTADOS: Emergieron discusiones respecto a la interferencia del hombre en la naturaleza, daño de las fábricas, desarrollo sustentable y riesgo de contaminación en la comunidad. CONCLUSIÓN: Se constató que el enfermero puede ser un educador ambiental y actuar en ese espacio, favoreciendo momentos de reflexión sobre acciones comprometidas con el locus socioambiental.

Saúde do adolescente: ação educativa mediada pelo modelo de atividades de vida / Adolescent health: educational action mediated through the life activities model

A Enfermagem como profissão autônoma pode desempenhar diferente atuação assistencial, de promoção e de recuperação da saúde do adolescente a partir de suas vulnerabilidades. Nesse âmbito, o enfermeiro pode utilizar teorias e modelos de Enfermagem que focalizam uma atenção personalizada e individualizada em prol da qualidade de vida. Com base no exposto, é explicitada a tese - O modelo de Enfermagem de Roper, Logan e Tierney é capaz de ser utilizado como uma intervenção educativa grupal com adolescentes para promover a saúde no contexto escolar. Logo, o objetivo geral deste estudo é aplicar uma estratégia educativa grupal baseada no Modelo de Atividades de Vida para promoção da saúde do adolescente. Trata-se de um estudo de abordagem qualitativa que utilizou a pesquisa-ação, realizado numa escola municipal de Fortaleza-CE com 25 adolescentes no primeiro momento da pesquisa e 12 no segundo. O período de coleta de dados foi abril a junho de 2011. Instrumentos e os procedimentos utilizados: observação, observação participante, diário de campo, filmagem, roteiro de entrevista e estratégia educativa. Para estruturação da atividade educativa, utilizou-se a entrevista elaborada com questionamentos já recomendados pelo Ministério da Saúde para a atenção ao adolescente, contudo, contemplou também os elementos do Modelo de Atividade de Vida, sendo este o primeiro momento do estudo. Já o segundo foi a intervenção educativa composta de oito oficinas. Cada uma possuía um título como tema central, mediada pela Pedagogia Dialógica, com duração de uma hora e meia, uma vez por semana. Para problematizar as discussões, foram utilizados vídeos como propagandas publicitárias do Ministério da Saúde sobre as temáticas a serem discutidas, também reportagens divulgadas na mídia, caracterizaram-se como importante meio inicial de propor uma reflexão sobre os diferentes temas discutidos nas oficinas. Foram respeitados os aspectos legais e éticos que envolvem pesquisas com seres humanos. Neste estudo, o modelo de Enfermagem mediou uma pratica educativa, mais sistematizada, caracterizando como um guia passível de adaptação para a realidade dos adolescentes inseridos no âmbito escolar. Os pressupostos do modelo de atividade de Roper, Logan, Tierney subsidiaram a elaboração e a execução desta atividade educativa numa abordagem grupal. Proporcionavam um diálogo que envolvia as vivências daquele grupo pesquisado, sendo possível por meio da atividade educativa descobrir a realidade diária de cada adolescente, permitindo direcionar as orientações tanto nas vulnerabilidades intrínsecas de sua adolescência como para as especificas do grupo. Com efeito, a execução das oficinas considerou contextualizações biológica, psicológica, socioculturais, ambientais e político-econômicas do grupo e/ou indivíduo que são fatores influenciadores do modelo. A abordagem educativa proporcionou a reflexão desde seu contexto para formação de sujeitos "empoderados". Embora seja uma estratégia grupal, a preocupação é com o individuo, caracterizando uma atenção individualizada. Nesse contexto, percebe-se a necessidade de ações criativas para pratica de enfermagem, explorando teorias e modelos numa tentativa de agregar a tríade teoria, pratica e pesquisa.

Revisión integrante: prevención del embarazo en adolescentes y preparo del enfermero para promover la salud / Revisão Integrativa: Prevenção da Gravidez na Adolescência e Competências do Enfermeiro para Promoção da Saúde / Integrative Review: Teenage Pregnancy Prevention and Compentencies of the Nurse to the Promotion of Health

Objective: Analysis of the scientific knowledge produced by nurses related to teenage pregnancy based on the competencies of the promotion of health recommended by the Galway Conference. Methods: An integrative review on the literature based on the Pubmed and Cinahl database was conducted, and the sample was developed using nine studies that mention nursing activities, which promote health and early pregnancy prevention. Results: these studies demonstrate paths to the care/caring of the nurse, differently from the biologist, but facing an educative model, which aims to the promotion and maintenance of a state of health and life to the teenager. Conclusions: It is necessary the continuous performance of studies that motivate the discussion of this specific area of knowledge, aiming to the improvement of the assistance given to the teenager.

Meta: Análisis del conocimiento científico que se produce por enfermeros a lo que se refiere a la prevención del embarazo en adolescentes basándose en las competencias de promoción de la salud que se recomienda en la Conferencia de Galway. Métodos: Se ha realizado un repaso integrante de la literatura en las base de datos Pubmed e Cinahl. Se formó el mostreo con nueve estudios de abordaje de actividades de enfermería en el que se refiere a la promoción de la salud y la prevención del embarazo precoz. Resultados: Aclaran caminos para la eficiente atención del enfermero, distinto al bioligicista, pero con el reto educativo, que tiene como visión primera la promoción y el mantenimiento de un estado de salud y de vida del adolescente. Conclusiones: Se hace necesario que se mantenga la investigación científica que estimule la tertulia y recapacitación entre enfermeros en el sector académico y profesional en esta área del conocimiento, para implementar mejorías en la atención ofertada a la adolescente.

Objetivo: Analisar o conhecimento científico produzido por enfermeiros em relação a prevenção da gravidez na adolescência a partir das competências de promoção da saúde recomendado na Conferência de Galway. Métodos: Realizou-se uma revisão integrativa da literatura nas bases de dados Pubmed e Cinahl. A amostra contou com nove estudos que abordam atividades de enfermagem no que se refere à promoção da saúde e prevenção da gravidez precoce. Resultados: Evidenciam caminhos para o cuidar/cuidado do enfermeiro, diferente daquele biologicista, mas voltada para o modelo educativo, que visa a promoção e a manutenção de um estado de saúde e de vida do adolescente. Conclusões: Faz-se necessário a continua realização de pesquisas que incentivem à discussão e reflexão entre enfermeiros no meio acadêmico e profissional nesta área do conhecimento, com vistas a melhorias na assistência prestada à adolescente.

Pedagogia freireana como método de prevenção de doenças / Freire's pedagogy as a method to prevent diseases

As ações de promoção da saúde voltadas para o grupo de adolescentes devem contemplar a saúde sexual e reprodutiva, levando em consideração as dúvidas acerca da temática abordada. Trata-se de uma pesquisa qualitativa, com o objetivo de investigar a sexualidade de adolescentes do sexo masculino com a implementação do círculo de cultura como ação educativa na prevenção de doenças sexualmente transmissíveis. Foi realizada numa escola pública em Fortaleza (CE), com dez meninos entre catorze e dezesseis anos, no período de agosto a novembro de 2007. Adotou-se o círculo de cultura, pedagogia freireana dialógica, como percurso metodológico. Observou-se que os meninos associam o sexo à sexualidade de forma predominante e que tinham pouca compreensão das vulnerabilidades a que estavam expostos numa prática sexual desprotegida, uma vez que demonstraram ser incentivados precocemente ao início da vida sexual, muitas vezes sem reflexão prévia de suas possíveis consequências. Evidenciou-se a necessidade de ações educativas, como o círculo de cultura, que propiciam ao jovem expor suas dúvidas e conhecer os meios de prevenção das doenças sexualmente transmissíveis, como também capacitá-los a repensar condutas a fim de alcançar melhor qualidade de vida em sua sexualidade.

The actions of health promotion directed to adolescents must consider sexual and reproductive health, taking into account doubts on the approached theme. It is a qualitative research which aims to investigate sexuality in male adolescents with the implementation of the circle of culture as an educative action in the prevention of sexually transmitted diseases. It was carried out in a public school in Fortaleza, Ceará State, with 10 boys aged from 14 to 16 years old in the period between August and November, 2007. It was adopted the circle of culture, Freire's dialogical pedagogy, as methodological route. It was observed that boys associate sex to sexuality predominantly and that they have little comprehension of the vulnerabilities which they are exposed to in an unprotected sexual intercourse, once they demonstrated they were incentivated precociously to begin their sexual life, many times without previous reflection on the possible consequences. It was evinced the necessity of educative actions, such as the circle of culture, which offer youngsters the opportunity to show their doubts and to know means to prevent sexually transmitted diseases. It also makes them able to rethink behaviors with the objective of reaching a better life quality in their sexuality.

Adesão ao tratamento da Hanseníase: dificuldades inerentes aos portadores / Adhesion to Leprosy treatment: inherent difficulties of the patients / Adhesión al tratamiento de la Lepra: dificultades inherentes a los portadores

Esta pesquisa, realizada em Guaiúba, CE, Brasil, objetivou identificar as dificuldades de adesão ao tratamento pelos portadores de hanseníase, relacionando os fatores associados. Estudo qualitativo, cujos dados foram coletados a partir de uma visita domiciliária com roteiro de entrevista contendo sete questões norteadoras. Participaram pacientes com diagnóstico de hanseníase e histórico de não adesão ao tratamento. Utilizou-se o Modelo de Atividade de Vida de Roper, Logan e Tierney. As falas dos sujeitos foram categorizadas de acordo com as doze atividades de vida. A utilização do modelo possibilitou uma abordagem holística sobre as barreiras vivenciadas pelo hanseniano na adesão ao tratamento medicamentoso, de modo a conhecer as atividades de vida destes pacientes para possível adequação de ações voltadas a essa clientela.

This research, carried in Guaiúba, Ceará, Brazil aimed to identify the difficulties for the treatment compliance of leprosy patients, relating the associated factors. This is a qualitative study; data was collected from a home visit in January 2009 using an interview guideline containing seven guiding questions. Diagnosed leprosy patients with history of non compliance to treatment participated of the study. It was used Roper, Logan and Tierney's Model of Life Activities. The speeches of the subjects were classified according to twelve life activities. The model utilization made possible a holistic approach on the barriers lived by leprosy patients in the compliance to drug treatment, in order to know the life activities of these patients to a possible adaptation of the actions addressed to this clientele.

Esta investigación, llevada a cabo en Guaiúba, CE, Brasil, tuvo el objetivo de identificar las dificultades de la adhesión al tratamiento para las personas con lepra, relacionándoles a los factores associados. Estudio cualitativo, donde los datos fueron colectados a través de una visita domiciliaria mediante entrevista con siete preguntas guía. Participaron los pacientes con diagnóstico de lepra y con historia de no adherencia al tratamiento. Se ha utilizado el modelo de actividad de vida de Roper, Logan y Tierney. Los discursos de los sujetos fueron clasificados de acuerdo con las doce actividades de la vida. La utilización del modelo permitió un abordaje holístico acerca de las barreras experimentadas por los portadores de lepra en la adhesión al tratamiento farmacológico, de modo a conocer las actividades de vida de estos pacientes para posibles adecuaciones de acciones destinadas a esta clientela.

Educação ambiental e enfermagem: uma integração necessária / Environmental education and nursing: a necessary integration / Educación ambiental y enfermería: una integración necesaria

A questão ambiental deve fazer parte das discussões nas ações educativas, pois este debate favorece para que as pessoas reflitam o que seja ecologicamente saudável. Objetivou-se refletir sobre Promoção da saúde, educação ambiental e Enfermagem. Trata-se de um estudo reflexivo sobre saúde ambiental em três focos: Promoção da saúde ambiental e humana; Ações educativas em saúde Ambiental e Enfermagem e Educação em saúde. Observou-se que a educação ambiental é um tema que engloba o bem-estar humano, sendo necessárias ações de promoção da saúde que capacitem o indivíduo e a comunidade a exercerem seu empoderamento e autonomia.

Environmental issue should be discussed in educational actions, because this debate leads people to reflect on what is ecologically healthy. It was aimed to reflect on Health promotion, Environmental education and Nursing. This is a reflexive study on environmental health in three groups: Promotion of environmental and human health; Educational actions in Environmental health; and Nursing and Health education. It was verified that environmental education is a theme that includes human well-being, being necessary actions of health promotion that qualify individual and community to practice their empowerment and autonomy.

La cuestión ambiental debe formar parte de los debates sobre la educación, porque este debate favorece para que las personas reflexionen sobre lo que es ecológicamente sano. Se pretendió reflexionar sobre Promoción de la salud, educación ambiental y Enfermería. Se trata de un estudio reflexivo sobre la salud ambiental en três focos: Promoción de la salud ambiental y humana, Acciones educativas para la salud Ambiental y Enfermería y Educación en salud. Se señaló que la educación ambiental es un tema que abarca el bienestar humano, siendo necesarias acciones de promoción de la salud que permitan al individuo y a la comunidad a ejerceren su empoderamiento y autonomía.