Manejo de los tumores retrorrectales del adulto / Management of the retrorectal tumors of the adult

Antecedentes: Los tumores que asientan en el espacio virtual entre el mesorrecto y el sacrocoxis comprenden un grupo heterogéneo y poco frecuente cuya incidencia se estima en 1/40.000 ingresos. Se clasifican en congénitos, neurogénicos, óseos y misceláneas. Por ser asintomáticos u ocasionar síntomas inespecíficos su diagnóstico suele ser tardío y muchas veces cuando han alcanzado un gran tamaño o comprometido las estructuras vecinas. El diagnóstico y tratamiento, que requiere un equipo multidisciplinario, han evolucionado en los últimos años por el aporte de la resonancia magnética nuclear (RMN), las nuevas terapias quimiorradiantes y un abordaje quirúrgico más agresivo. Objetivo: Comunicar nuestra experiencia y sugerir la estrategia de manejo de estos tumores basada en esta serie y la de los centros internacionales de referencia. Pacientes y Métodos: Se revisaron retrospectivamente las historias clínicas de los pacientes con tumores retrorrectales operados entre 1991 y 2006 en la División Cirugía del Hospital Juan A. Fernández. Se excluyeron procesos inflamatorios, tumores rectales localmente avanzados y metastásicos. Se registraron sexo, edad, síntomas/signos, tiempo de evolución, estudios preoperatorios, tamaño tumoral, compromiso sacro y/o de órganos vecinos, tratamiento quirúrgico, morbimortalidad inmediata, estadía postoperatoria, secuelas, histopatología, recurrencia y supervivencia. Además se evaluó la utilidad de la tomografía axial computada (Te) y la RMN para establecer la estirpe tumoral, la posible malignidad, la invasión de estructuras vecinas y la vía de abordaje. Resultados: Hubo 7 pacientes (5 mujeres), edad promedio 37,5 (23-54) años. Congénitos: 2 (cordoma 1, hamartoma quístico 1), neurogénicos: 2 (neurofibroma plexiforme 1, schwanoma maligno 1), óseos: 1 (tumor de células gigantes del sacro) y misceláneas: 2 (liposarcoma 1, fibroma extrapleural maligno 1)...

Background: Tumors occupying the virtual space between the mesorectum and sacro-coccyx are heterogeneous and infrequent, with an estimated incidence of 1/40.000 hospitalizations. They are classified as congenital, neurogenic, osseous, and miscellaneous. Because they are asymptomatic or cause non-specific symptoms diagnosis is usually delayed, and very often done when have reached a great dimension or involved adjacent structures. Diagnosis and treatment, that required a multidisciplinary team, has evolved in recent years due to the role of magnetic resonance imaging (MRI), new chemo-radiation therapies and a more aggressive surgical approach. Objective: Report on our experience, and suggest the management strategy for these tumors based on this series and that of international referral centers. Patients and Methods: Clinical records of patients with retrorectal tumors operated on, between 1991 and 2006 in the Division of Surgery of the Hospital Juan A. Fernández were retrospectively reviewed. Inflammatory processes, locally advanced rectal tumors and metastatic lesions were excluded. Registe red data included gender, age, symptom/signs, time of evolution, preoperative studies, size of tumors, involvement of sacrum and/or adjacent viscera, surgical treatment, 30-day morbidity and mortality, postoperative hospital stay, secuela, histopathology, recurrence and survival. Besides, the usefulness of computed tomography (CT) and MRI to establish the histologic tumor type, possible malignancy, invasion of adjacent structures, and operative approach was assessed. Results: Seven patients (5 women), mean age 37.5 (23-54) years, were treated. Congenital: 2 (chordoma 1, tailgut cyst 1), neurogenic: 2 (plexiform neurotibroma 1, malignant schwannoma 1), osseous: 1 (gigant cell tumor of the sacrum) and miscellaneous: 2 (liposarcoma 1, extrapleural malignant fibroma 1)...

Tumor carcinoide del recto / Rectal carcinoid

Antecedentes: A pesar de su escasa frecuencia, los carcinoides presentan interés debido a que su manejo resulta controvertido. El tamaño y la invasión de la muscular propia son los mejores indicadores de malignidad. Objetivo: Evaluar nuestra experiencia y de la literatura con relación a las características clínicas, anatomopatológicas, tratamiento y evolución de los tumores carcinoides del recto. Lugar de aplicación: División Cirugía de Hospital Municipal. Diseño: Estudio observacional retrospectivo. Población: Siete pacientes tratados entre 1985 y 1999 con esta patología. Método: Se revisaron las historias clínicas y se consignaron los síntomas de presentación, neoplasias asociadas, aspecto macroscópico e histológico de las lesiones, métodos de diagnóstico, tratamiento y evolución. Resultados: Los tumores fueron asintomáticos, resultando en todos los casos hallazgos en exámenes endoscópicos o radiológicos motivados por otra patología coloproctológica. Ninguno presentó síndrome carcinoide. Dos pacientes tuvieron neoplasias sincrónicas (adenocarcinoma del recto y adenoma velloso del colon) y otro caso tenía antecedentes de carcinoma in situ del cuello uterino. Los dos carcinoides evidenciados en el tacto rectal tenían consistencia duro-elástica. La endoscopía mostró lesiones submucosas sésiles, de color rosado pálido en cuatro oportunidades y amarillento en tres. En un solo caso se sospechó el diagnóstico previamente a la biopsia o exéresis completa. Todos los tumores se localizaron entre los 5 y 10 cm del margen anal, y cuatro de ellos en la cara anterior. El tamaño fue entre 0,5 y 1 cm en cinco casos, de 1,5 cm en un caso y en el restante tumor fue un hallazgo en la pieza de resección abdominoperineal por un adenocarcinoma del recto. En los otros seis casos el tratamiento consistió en resección local (tres por vía endoanal y uno por la vía posterior de Bevan-Davies) o exéresis endoscópica (dos casos). Ningún tumor comprometió más allá de la submucosa. No hubo recidivas, con un seguimiento promedio de 44,5 meses (rango 6-96). Conclusión: Los tumores carcinoides del recto menores de 2 cm son generalmente benignos y se tratan adecuadamente con resección local quirúrgica o endoscópica

Defecograma: correlación de los hallazgos clínicos y radiológicos en los trastornos funcionales anorrectocolónicos / Defecogram: correlation of clinical and radiological findings in the anal, rectal and colonic functional disorders

Antecedentes: El defecograma se utiliza para estudiar las alteraciones en la fisiología anorrectocolónica. Objetivo: Determinar su utilidad en el diagnóstico de diversos trastornos funcionales. Diseño: estudio prospectivo, comparativo. Población: De enero de 1995 a diciembre de 1997 fueron realizados 27 defecogramas en 26 mujeres que consultaron por alteraciones evacuatorias, y/o dolor anal o perineal. Edad promedio 42.4 ñ 17,7 años (rango: 16-72). Método: Se dividieron según las características de la defecación: Grupo I: dificultad para expulsar las heces (n=12), Grupo II: constipación crónica severa (n=6), Grupo III: asociación de I y II (n=3), Grupo IV: incontinencia fecal (n=4), Grupo V: normal (n=2). Se evaluaron y compararon los siguientes parámetros: 1) modificación del ángulo anorrectal (AAR); 2) porcentaje de bario expulsado en los primeros 30 segundos; 3) descenso perineal con relación a la línea pubcoxígea en reposo y defecación; 4) anomalías anatómicas; 5) ancho del canal anal y 6) fuga del contraste en reposo. Resultados: En el Grupo IV tuvo un aumento significativo del AAR en reposo (p<0,03), contracción (p<0,008) y defecación (p<0,003). Ninguno de los otros parámetros demostró diferencias significativas. Una o más anomalías anatómicas fueron halladas en 23 pacientes: rectocele: 16, intususcepción: 8, anismo: 5 y prolapso rectal: 2. Nueve de 26 pacientes (34 por ciento) tuvieron disminución del porcentaje de evacuación. La mayor disminución se observó en los pacientes con anismo (promedio: 20 por ciento; rango: 0-50 por ciento). Solo la mitad de los pacientes con intususcepción rectoanal tuvieron retención. Hubo 4 casos de ensanchamiento del canal anal con fuga del contraste en reposo. Cinco pacientes tuvieron descenso perineal aumentado. Conclusiones: La mayor utilidad del defecograma radicó en la demostración de las anomalías anatómicas que interfieren con el vaciamiento rectal. También sirvió para evaluar el funcionamiento del haz puborrectal y el descenso perineal, como posibles causas de constipación o incontinencia. Finalmente, ayudó en la selección del tratamiento, permitiendo indicar o desestimar la cirugía en diversos cuadros de constipación por obstrucción del tracto de salida.

Evaluación de la utilidad de la sonda nasogástrica en la cirugía electiva del colon y recto / Usefulness evaluation of nasogastric tube after colon and rectal elective surgery

Antecedentes: La sonda nasogástrica (SNG) ha sido usada tradicionalmente en la cirugía colorrectal. Objetivo: Evaluar la utilidad de la SNG en la cirugía abdominal electiva del colon y recto. Diseño: Estudio prospectivo y randomizado de investigación clínica. Material y métodos: Entre febrero de 1996 y enero de 1998 se incluyó una serie consecutiva de 100 pacientes con patología colónica o rectal que requirieron cirugía electiva por vía abdominal. Se excluyeron aquellos con peritonitis, abscesos abdominales o pelvianos, obstrucción instestinal aguda o crónica, o adherencias fibrosas importantes. Los pacientes fueron randomisados en dos grupos. Grupo I (n = 44): con descompresión nasogástrica y grupo II: (n = 51) sin descompresión. Cinco casos fueron excluidos por incumplimiento del protocolo. En el grupo I la SNG permaneció hasta la recuperación del tránsito intestinal. La sonda se colocó en el grupo II, o se recolocó en el grupo I, ante la presentación de vómitos reiterados, dilatación gástrica aguda, o distensión abdominal de más de 24 h de evolución. Resultados: Las operaciones realizadas implicaron una resección colónica o rectal en 72,6 por ciento de los casos y una sutura instestinal en 76,8 por ciento. Las complicaciones más frecuentes fueron abscesos o hematomas de herida abdominal o perineal e infección urinaria. Sólo hubo complicaciones mayores intraabdominales en 6 pacientes (4 fístulas anastomáticas, todas en el grupo I, y 2 abscesos intraabdominales, uno en cada grupo). Complicaciones infecciosas respiratorias ocurrieron en 3 pacientes (grupo I: 2, grupo II: 1). No hubo complicaciones específicamente atribuibles a la SNG, excepto un caso de odinofagia intensa. El tiempo promedio de aparición de los ruidos hidroaéreos, la eliminación de gases y/o material fecal y la estadía postoperatoria no difirieron entre los grupos. Tampoco hubo diferencias en la morbimortalidad global. Las dehiscencias anastomáticas ocurrieron todas en pacientes que habían recibido intubación nasogástrica (p < 0,043). Los pacientes que no fueron descomprimidos presentaron vómitos en mayor porcentaje que los que recibieron SNG; sin embargo, esta diferencia no alcanzó significación estadística (6,8 vs 21,5 por ciento, p < 0,083). Lo mismo se observó con la distensión abdominal que fue de 4,5 y 7,8 por ciento, en los grupos I y II, respectivamente. El 6,8 por ciento de los pacientes que recibieron inicialmente SNG requirieron la recolocación luego de su retiro...

Resección local del adenocarcinoma de recto / Local resection for cancer of the rectum

Se presentan 5 casos de resección local con criterio curativo, en el tratamiento del adenocarcinoma de recto. Todos presentaban invasión hasta la submucosa. Su tamaño promedio fue de 2,8cm. Se realizaron 4 resecciones endoanales para los ubicados en tercio inferior y una por vía posterior de Bevan para tercio medio. No hubo morbimortalidad atribuída al método. No se registró recidiva con un promedio de seguimiento de 2 años y 4 meses. Se discuten las vías de abordaje y los criterios de selección, que deben ser rigurosos para asegurar resultados oncológicos exitosos

Complicaciones de las colostomias / Complications of the colostomies

Se presentan 40 complicaciones sobre 207 colostomías (21,9%). Las más frecuentes fueron absceso paracolostómico (30%), necrosis (17,5%), estenosis (12,5%) y eventración (10%). Las colostomias terminales tuvieron más complicaciones que las laterales. Las necrosis, siempre supraaponeuróticas, no requieren cirugía y evolucionaron a la estenosis; 2 de 7 estenosis fueron operadas y el resto dilatadas digitalmente. La mortalidad (0,5%) fue ocasionada por el hundimiento seguido de celulitis necrotizante. Se operaron 2 eventraciones paracolostómicas. Se enfatiza en la necesidad de prevenir estas complicaciones con una adecuada táctica y técnica quirúrgica.

Reconstrucción del tránsito colorrectal / Reconstruction of colorrectal transit

Se presentan 25 casos de reconstrucción o restablecimiento del tránsito colorrectal, 12 realizadas por debajo del repliegue peritoneal y 13 por encima del mismo. En 21 casos se logró anastomosar el colon al recto descendiendo el ángulo esplénico. En 3 oportunidades se usó la técnica de Courriades y en 5 la sutura mecánica con EEA. Se realizan consideraciones técnicas, analizandfo las ventajas y desventajas de las distintas operaciones propuestas para este fin, aconsejándose la más adecuada a cada caso