Directly Observed Treatment: planning perspectives, improvisation and transfer of policy / Tratamiento Directamente Observado: perspectivas de la planificación, improvisación y transferencia de la política / Tratamento Diretamente Observado: perspectivas do planejamento, improviso e transferência da política

ABSTRACT Objective: to investigate the possibilities of positive and negative association of improvisation and the understanding of what will be the planning by managers and coordinators of tuberculosis control programs, in a context of transference of the Directly Observed Treatment policy. Method: this is a qualitative study, developed through semi-structured interviews analyzed in the light of French Discourse Analysis. Results: there was a weakening of the constructive and operational planning process, which is at the mercy of political will and the need of putting out fires. This, in turn, along with achômetro (Brazilian popular expression used on unsubstantiated point of view or opinion that is based solely and exclusively on the intuition of the person who says it), composed the metaphor of improvisation in its negative perspective, understood by automatism and unsystematization process. Improvisation, however, emerged as a representation of innovation, creativity, and contextual change. Final considerations: both the planning and the transfer of public policies constitute processes that need to be strengthened and qualified in the field of public health.

RESUMEN Objetivo: investigar las posibilidades de asociación positiva y negativa del improviso y la comprensión de lo que venga a ser la planificación por gestores y coordinadores de los programas de control de la tuberculosis, en un contexto de transferencia de la política del Tratamiento Directamente Observado. Método: estudio cualitativo, desarrollado por medio de entrevistas semiestructuradas analizadas a la luz del Análisis de Discurso de línea francesa. Resultados: se observó una debilitación del proceso constructivo y operacional de la planificación, que está a merced de la voluntad política y de la necesidad de apagar el fuego. Esta, a su vez, junto con el creometro, compuso la metáfora del improviso en su perspectiva negativa, comprendida por el automatismo y la asistematización de procesos. En otro momento, sin embargo, el improviso surgió como representación de la innovación, de la creatividad y del cambio contextual. Consideraciones finales: tanto la planificación como la transferencia de políticas públicas se constituyen en procesos que necesitan ser fortalecidos y calificados en el ámbito de la salud pública.

RESUMO Objetivo: investigar as possibilidades de associação positiva e negativa do improviso e a compreensão do que venha a ser o planejamento por gestores e coordenadores dos programas de controle da tuberculose, num contexto de transferência da política do Tratamento Diretamente Observado. Método: estudo qualitativo, desenvolvido por meio de entrevistas semi-estruturadas analisadas à luz da Análise de Discurso de linha francesa. Resultados: observou-se uma fragilização do processo construtivo e operacional do planejamento, que fica à mercê da vontade política e da necessidade de apagar incêndio. Esta, por sua vez, juntamente com o achômetro, compôs a metáfora do improviso em sua perspectiva negativa, compreendida pelo automatismo e assistematização de processos. Num outro momento, entretanto, o improviso surgiu como representação da inovação, da criatividade e da mudança contextual. Considerações finais: tanto o planejamento quanto a transferência de políticas públicas constituem-se em processos que precisam ser fortalecidos e qualificados no âmbito da saúde pública.

Monitoring delays in diagnosis of pulmonary tuberculosis in eight cities in Colombia / Supervisión del retraso en el diagnóstico de la tuberculosis pulmonar en ocho ciudades de Colombia

ABSTRACT Objective To measure time between onset of tuberculosis (TB) symptoms and start of treatment, and to identify factors associated with delay in eight Colombian cities. Methods Operational research with a retrospective analytical cohort design was conducted in 2014 using routinely collected data about new smear-positive pulmonary TB patients from eight cities in Colombia (Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Cali, Cúcuta, Medellín, Pereira, and Villavicencio). Date of symptom onset was sourced from TB surveillance databases. Data on all other variables came from National TB Program (NTP) registers. Results There were 2 545 new cases of smear-positive pulmonary TB, but a plausible date of symptom onset was available for only 1 456 (57%). Median number of days between symptom onset and treatment start was 51 days (interquartile range: 27–101). A total of 72% of patients had a delay (> 30 days between symptom onset and treatment start), and 28% had a 3+ bacillary load at diagnosis. Based on multiple logistic regression, three factors were significantly associated with delay: being uninsured (odds ratio (OR): 1.30; 95% confidence interval (CI): 1.01–1.68) and having an unknown HIV status (OR: 1.81; CI: 1.04–3.17), which increased risk, and coming from a neighborhood with NTP-employed community health workers, which decreased risk (OR: 0.56; CI: 0.34–0.90). Conclusions Delays still prevent timely TB diagnosis and treatment in Colombia. As the country aims for TB elimination, delays must be reduced, especially in cities and vulnerable neighborhoods, to stop community transmission. The NTP should focus not only on the number of cases detected but also on how long it takes to detect them. To monitor interventions designed to reduce delays, additional dates in the process should be recorded routinely. In addition, reliability and completeness of data are crucial for monitoring.

RESUMEN Objetivo Medir el lapso entre la aparición de los síntomas de tuberculosis y el comienzo del tratamiento y reconocer los factores que se asocian con este retraso en ocho ciudades de Colombia. Métodos Investigación operativa con un estudio de cohortes analítico retrospectivo realizado en el 2014, a partir de los datos corrientes consignados en los casos nuevos de tuberculosis pulmonar con baciloscopia positiva en ocho ciudades de Colombia (Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Cali, Cúcuta, Medellín, Pereira y Villavicencio). La fecha de aparición de los síntomas se obtuvo de las bases de datos de vigilancia de la tuberculosis. Los datos sobre todas las demás variables provinieron de los registros de Programa Nacional contra la Tuberculosis. Resultados Se registraron 2 545 casos nuevos de tuberculosis pulmonar con baciloscopia positiva, pero solo se contó con una fecha verosímil de aparición de los síntomas en 1 456 casos (57%). La mediana del número de días entre la aparición de los síntomas y el comienzo del tratamiento fue 51 días (intervalo intercuartil: de 27 a 101). En 72% de los pacientes se comprobó un retraso (más de 30 días entre la aparición de los síntomas y el comienzo del tratamiento) y en 28% de los casos se observó una carga bacilar de 3+ en el momento del diagnóstico. Según el análisis de regresión logística multivariante, tres factores se asociaron de manera significativa con el retraso, a saber: la falta de seguro de enfermedad (razón de posibilidades [OR]: 1,30; intervalo de confianza [IC] de 95%: de 1,01 a 1,68) y el desconocimiento de la situación frente al virus de la inmunodeficiencia humana (OR: 1,81; IC de 95%: de 1,04 a 3,17), factores que aumentaron el riesgo de retraso y el hecho de provenir de un vecindario donde operan agentes sanitarios de la comunidad empleados por el Programa Nacional contra la Tuberculosis, que disminuyó el riesgo (OR: 0,56; IC: de 0,34 a 0,90). Conclusiones Los retrasos todavía obstaculizan el diagnóstico y el tratamiento oportuno de la tuberculosis en Colombia. Al buscar la eliminación de la tuberculosis en el país es preciso disminuir los retrasos, sobre todo en las ciudades y los vecindarios vulnerables, con el objeto de interrumpir la transmisión en la comunidad. El Programa Nacional contra la Tuberculosis debe prestar atención no solo al número de casos detectados, sino también al tiempo que precisa su detección. Con el propósito de llevar a cabo un seguimiento de las intervenciones encaminadas a disminuir los retrasos, es necesario registrar de manera sistemática otras fechas de la evolución clínica. Además, la fiabilidad y la integridad de los datos registrados constituyen aspectos primordiales del seguimiento.

HIV testing, antiretroviral therapy, and treatment outcomes in new cases of tuberculosis in Brazil, 2011 / Pruebas de detección del VIH, tratamiento antirretrovírico y resultados del tratamiento en casos nuevos de tuberculosis en Brasil en 2011

ABSTRACT Objective To assess the implementation of HIV-related interventions for patients with tuberculosis (TB), as well as TB treatment outcomes in patients coinfected with HIV in Brazil in 2011. Methods This was a cross-sectional, operational research study of HIV-related interventions among TB cases and the sociodemographic and clinical characteristics of TB-HIV coinfected patients. It also used a retrospective cohort design to determine the association between antiretroviral therapy (ART) and favorable TB treatment outcomes. The source of data was a linkage of 2011 administrative health databases used by the National TB and HIV/AIDS Programs. Results Of 73 741 new cases of TB reported, 63.6% (46 865 patients) were tested for HIV; 10.3% were positive. Of patients with HIV, 45.9% or 3 502 were on ART. TB favorable outcome was achieved in 63.1% or 2 205 coinfected patients on ART and in only 35.4% or 1 459 of those not on ART. On multivariate analysis, the relative risk for the association between ART and TB treatment success was 1.72 (95% Confidence Interval = 1.64–1.81). Conclusions The linkage between national TB and HIV datasets has created a convenient baseline for ongoing monitoring of HIV testing, ART use, and TB treatment outcomes among coinfected patients. The low rates of HIV screening and ART use in 2011 need to be improved. The association between ART and treatment success adds to the evidence supporting timely initiation of ART for all patients with TB-HIV coinfection.

RESUMEN Objetivo Evaluar la ejecución de las intervenciones relacionadas con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en los pacientes con diagnóstico de tuberculosis y examinar los desenlaces del tratamiento antituberculoso en los pacientes coinfectados por el VIH en Brasil en 2011. Métodos Estudio de investigación operativa. Mediante un diseño transversal se evaluaron las intervenciones relacionadas con el VIH en los casos de tuberculosis y se describieron las características sociodemográficas y clínicas de los pacientes coinfectados por el VIH y la tuberculosis; con un diseño retrospectivo de cohortes se determinó la asociación entre el tratamiento antirretrovírico y los desenlaces favorables del tratamiento antituberculoso. Los datos se obtuvieron mediante un enlace administrativo de las bases de datos de salud del 2011 que utilizaron el Programa Nacional contra la Tuberculosis y el Programa contra el VIH/sida. Resultados De los 73 741 casos nuevos de tuberculosis notificados, se practicó detección del VIH en 63,6% (46 865 pacientes) y los resultados fueron positivos en 10,3%. De los pacientes coinfectados por el VIH, 45,9% o 3 502 pacientes, recibían tratamiento antirretrovírico. Se alcanzó un desenlace favorable de la tuberculosis en 63,1% (2 205) de los pacientes coinfectados que recibían tratamiento antirretrovírico, y en solo 35,4% (1 459) de los pacientes coinfectados que no recibían este tratamiento. Según el análisis multivariante, el riesgo relativo de asociación entre el tratamiento antirretrovírico y el éxito del tratamiento antituberculoso fue 1,72 (intervalo de confianza de 95%: de 1,64 a 1,81). Conclusiones El enlace de los registros nacionales sobre la tuberculosis y la infección por el VIH creó una referencia de base útil para el seguimiento continuo de la utilización de las pruebas de detección del VIH, la administración del tratamiento antirretrovírico y los desenlaces del tratamiento antituberculoso en los pacientes coinfectados. Es necesario mejorar las bajas tasas de detección sistemática del VIH y de administración del tratamiento antirretrovírico que se observaron en el 2011. Esta correlación entre el tratamiento antirretrovírico y el éxito del tratamiento antituberculoso avala la evidencia que respalda la iniciación oportuna del tratamiento antirretrovírico en todos los pacientes que presentan coinfección por el VIH y la tuberculosis.