Resección transanal del cáncer de recto: resultados a corto y largo plazo / Analyze post-operative and long-term outcomes associated with transanal local excision for the curative treatment of rectal cancer

Objetivo: Analizar los resultados post-operatorios y a largo plazo con la resección local transanal como tratamiento curativo del cáncer de recto. Material y Métodos: Entre enero de 1981 y enero de 2002, excluyendo los casos con pólipos sésiles o pediculados con cáncer invasor (Haggitt 1-4), un total de 65 pacientes con cáncer de recto fueron tratados con resección local. Los criterios de elegibilidad para esta técnica fueron: diámetro tumoral hasta 4 cm; distancia al margen menor a 9 cm; movilización tumoral compatible con invasión limitada a la submucosa (T1) o muscular propia (T2); diferenciación histológica buena o moderada; no evidencia de metástasis ganglionares o alejadas. Para el presente análisis los criterios de exclusión fueron: invasión grasa T3 (3 casos), metástasis hepática (1 caso), resección mayor inmediata (1 caso), neoadyuvancia (2 casos) y seguimiento menor de 2 años (2 casos). Asi la población estudiada se limita a 56 pacientes (31 mujeres, edad mediana 65,5, rango 37-85) con una mediana de seguimiento de 5 años (rango 2,1-21 años). Resultados: El tamaño medio de los tumores fue de 3 cm (rango 1-4). La penetración parietal se limitó a la submucosa (T1) en 22 casos (39,3 por ciento) y alcanzó la capa muscular propia en 34 casos (60,7 por ciento). Ocho pacientes (14,2 por ciento) presentaron complicaciones (retención urinaria 3 casos, proctorragia 1 caso, dehiscencia dl cierre 2 caos y fístula rectovaginal 2 casos). No hubo ninguna muerte post-operatoria. Cuatro pacientes desarrollaron recidiva local (indice de recurrencia actuarial a 5 años: 8 por ciento, IC 95 por ciento 0,3-15,6 por ciento). Ninguno de los 22 pacientes con lesiones T1 presentó recidivas. En 9 pacientes con tumores T2 se indicó radioterapia postoperatoria y ninguno de ellos presentó recidiva local. Por el contrario, 4 de los 25 casos con lesiones T2 que no recibieron radioterapia presentaron recidiva local (16 por ciento). Los 4 pacientes pudieron ser rescatados con una cirugía radical y están al momento del seguimiento vivos y libres de enfermedad. Otros 2 pacientes presentaron metástasis hepáticas y fallecieron por la enfermedad, llevando al índice de supervivencia actuarial libre de enfermedad al 93,8 por ciento (IC95 por ciento: 76,2-96,8). Conclusiones: La resección local se asoció a una reducida morbimortalidad y excelente control oncológico en casos seleccionados. La radioquimioterapia postoperatoria redujo el índice de recidivas locales en lesiones T2...

¿La sigmoidectomía laparoscópica por enfermedad diverticular es costo efectiva? / Laparoscopic sigmoidectomy for diverticulitis: is cost effectiveness?

Antecedentes: Muchos autores han demostrado ya claros beneficios cuando se aplica la laparoscopía en el tratamiento de las enfermedades del colon. Sin embargo, parte de la efectividad de un método depende del análisis de sus costos. Objetivos: Analizar el costo beneficio de la laparoscopía aplicada en forma selectiva, en el tratamiento de pacientes con sigmoiditis diverticular, realizada por cirujanos entrenados. Lugar: Hospital de referencia. Material y métodos: Entre octubre de 2000 y diciembre de 2002 se estudiaron en forma prospectiva a 42 pacientes sometidos a una sigmoidectomía laparoscópica (grupo L) electiva por enfermedad diverticular. Fueron excluidos los procedimientos realizados por otras patologías, las cirugías de urgencia y aquellos casos donde no se pudo recolectar la información de los costos. Los datos del grupo L fueron comparados con una serie apareada de 22 pacientes operados por vía convencional (grupo C). La serie laparoscópica fue dividida en dos mitades: grupo L1 (octubre 2000 a diciembre 2001) y grupo L2 (enero a diciembre 2002) para analizar la variación atribuible a la curva de aprendizaje. Resultados: No existieron diferencias significativas en cuanto sexo, número de episodios previos, ni enfermedad complicada entre ambos grupos. El índice de conversión fue de 6 pacientes (10,1 por ciento). El grupo L tuvo una recuperación significativamente más rápida que el grupo C. Cuando se analizaron los costos en forma discriminada se observó que existió una reducción significativa en días de pensión y medicamentos a favor de la cirugía laparoscópica. Lo opuesto ocurrió con el gasto de materiales descartables. Esta diferencia entre un grupo y el otro determinó que en el balance total no existiesen diferencias significativas entre ambos grupos (Grupo C: $7.984 ± 3.958,2 vs grupo L: $7.909 ± 2.130,5; p=NS). Existió una reducción significativa de los costos entre el grupo L1 y L2 (9.527 ± 1.710,01 vs 6.438 ± 1.200,6; p < 0,0001). Al comparar el grupo C con el L2 se observó que en esta etapa la cirugía laparoscópica resultó aún menos costosa que la cirugía convencional (7.984 ± 3.958,2 vs 6.438 ± 1.206,6; p=NS). Conclusiones: La cirugía laparoscópica para el tratamiento de la enfermedad diverticular es costo efectiva. Los costos del método laparoscópico son equiparables a los de la cirugía convencional

Endometrosis colorrectal / Colorectal endometriosis

Antecedentes: En mujeres con endometrosis se observa compromiso del tracto gastrointestinal entre un 3-34 por ciento. La localización rectosigmoidea es la más frecuente. Objetivo: Analizar las formas clínicas de presentación, localización y características anatomopatológicas de las lesiones y terapéutica empleada. Pacientes y Método: Estudio retrospectivo sobre pacientes operados por endometrosis colorrectal entre enero de 1996 y diciembre de 2002. Resultados: De 757 pacientes operados por patología colorrectal, 9 (0.01 por ciento) mujeres, con una edad mediana de 30 años (26-51) presentaron endometrosis colorrectal. Todas tenían diagnóstico de endometrosis por cirugías ginecológicas previas. Los síntomas más frecuentes fueron dolor en hemiabdomen inferior durante los ciclos menstruales y proctorragía cíclica (5 de 9 pacientes, 55 por ciento). Dos pacientes presentaban nódulos comprometiendo el tabique rectovaginal. Estas formas de presentación clínica y el antecedente de endometrosis permitieron la sospecha preoperatoria en el 77 por ciento de los casos (7 de 9 pacientes). En los 2 casos restantes, los implantes colorrectales fueron un hallazgo intraoperatorio durante una laparotomía por endometrosis ovárica en una paciente y causa de abdomen agudo por obstrucción colónica en el otro. Hubo compromiso rectosigmoideo en 6 pacientes (66 por ciento) y del tabique rectovaginal en 3 (33 por ciento). Se realizó resección anterior en 4 pacientes (44 por ciento), sigmoidectomía en 3 (33 por ciento) y resección anterior baja en 2 (22 por ciento). Dos pacientes con compromiso rectosigmideo presentaron también implantes en apéndice cecal (1 caso) y en apéndice cecal e íleon (1 caso), realizándose apendicectomía y resección local respectivamente. Resecciones ginecológicas se realizaron en 5 (55 por ciento) pacientes, solo ante la presencia de enfermedad. El estudio anatomopatológico informó compromiso de la capa muscular en el 100 por ciento de los casos, submucoso en el 55 por ciento (5 pacientes) y mucoso en el 22 por ciento (2 pacientes). No se observó recidiva colorrectal en ningún paciente. Conclusión: La endometrosis colorrectal es una patología poco prevalente, siendo la localización rectosigmoidea la más frecuente. La presencia cíclica de dolor abdominal y proctorragia fueron los síntomas predominate. La táctica quirúrgica, orientada a la resección del área comprometida, se asocia a resultados satisfactorios.

Gastrostomía percutánea, endoscópica y radiológica / Percutaneous gastrostomy, endoscopic and radiologic

Antecedentes: los pacientes que no ingieren alimentos por tiempo prolongado requieren un aporte nutricional. Esto se logra inicialmente con sondas nasogástricas-yeyunales, que a largo plazo son mal toleradas. La gastrostomía percutánea es una de las vías utilizadas para la alimentación de estos pacientes. Objetivo: analizar los resultados de las gastrostomías percutáneas realizadas en los últimos 7 años en el Servicio de Cirugía del Hospital Alemán de Buenos Aires. Diseño: estudio retrospectivo. Material y métodos: se revisaron los registros de 27 pacientes con gastrostomías percutáneas, entre octubre de 1991 y junio de 1998, registrando las indicaciones, complicaciones y mortalidad. Resultados: se analizaron 17 gastrostomías endoscópicas y 10 radiológicas con un 100 por ciento de éxito. En un solo paciente la indicación fue la descompresión del tubo digestivo. 40,7 por ciento de los pacientes presentaron complicaciones mayores y menores. No hubo mortalidad relacionada con el procedimiento. La tasa de mortalidad debida a la patología de base fue del 18,5 por ciento a los 30 días. Conclusión: la gastrostomía percutánea es una técnica sencilla, segura y económica, que se puede realizar en pacientes con contraindicación de anestesia general. Aporta una vía para la alimentación prolongada. Tiene baja mortalidad aún en pacientes debilitados por su enfermedad de base. Ambas técnicas de gastrostomía - endoscópica y radiológica - son de fácil aprendizaje bajo correcta supervisión