Aplicación de Seis Sigma en el Laboratorio Clínico / Six Sigma Application in the Clinical Laboratory

Seis Sigma es un método de mejora de procesos que se focaliza en disminuir la variabilidad de los mismos. El enfoque más común es contar los defectos, determinar el porcentaje, convertirlos a una tasa de defectos por millón y luego usar una tabla para buscar la métrica sigma apropiada. El segundo enfoque consiste en utilizar la medida de la variación del proceso para estimar la métrica sigma. En el laboratorio clínico se pueden aplicar ambos conceptos según la etapa del laboratorio en la cual se pretenda usar la métrica sigma. Para ambos enfoques un proceso de 6 sigmas es considerado un proceso eficiente, de alta calidad. En este trabajo se planteó para la etapa preanalítica una meta mínima de 4 sigmas. Algunos procesos muestran un buen desempeño con indicadores de calidad con sigmas mayores de 4. Sin embargo, varios de ellos tienen sigmas menores que la meta propuesta demostrando ser los más vulnerables. En Química Clínica y Hematología, la elección del requisito de calidad es el punto clave para armonizar la métrica sigma junto a la estrategia para la obtención del error sistemático y aleatorio. En este trabajo se muestran las diferentes estrategias para relacionar el desempeño basado en el sigma del proceso analítico con las reglas de validación de las corridas analíticas.

Six Sigma is a method for improvement of processes that focuses on reducing their variability. The most common approach is to count the defects, determine the percentage, convert them to a defect rate per million and then use a table to find the appropriate sigma metric. The second approach consists of using the process variation measure to estimate the sigma metric. In the clinical laboratory, both concepts can be applied according to the stage of the laboratory in which the sigma metric is intended to be used. For both approaches, a 6 sigma process is considered an efficient, high quality process. In this work, a minimum goal of 4 sigma was raised for the preanalytical stage. Some processes show good performance with quality indicators with sigma greater than 4. However, several of them have sigma lower than the proposed goal proving to be the most vulnerable. In Clinical Chemistry and Hematology, the choice of the quality requirement is the key point to harmonize the Sigma metric together with the strategy to obtain systematic and random error. This paper shows the different strategies to relate the performance based on the sigma of the analytical process with the validation rules of the analytical runs.

Seis Sigma é um método de melhoria de processos focado na redução da sua variabilidade. A abordagem mais comum é contar os defeitos, determinar a porcentagem, convertê-los numa taxa de defeitos por milhão e, depois disso, usar uma tabela para procurar a métrica sigma apropriada. A segunda abordagem consiste em usar a medida da variação do processo para estimar a métrica sigma. No laboratório clínico, podem ser aplicados os dois conceitos de acordo com a fase do laboratório em que se pretenda usar a métrica sigma. Para ambas as abordagens, um processo de 6-sigmas é considerado um processo eficiente e de alta qualidade. Neste trabalho, uma meta mínima de 4 sigmas foi definida para o estágio pré-analítico. Alguns processos mostram bom desempenho com indicadores de qualidade com sigmas maiores que 4. No entanto, vários deles têm sigmas menores que a meta proposta provando ser os mais vulneráveis. Em Química Clínica e Hematologia, a escolha do requisito de qualidade é o ponto chave para harmonizar a métrica sigma juntamente com a estratégia para obter o erro sistemático e aleatório. Este artigo mostra as diferentes estratégias para relacionar o desempenho baseado no sigma do processo analítico com as regras de validação das execuções analíticas.

Relación entre apiñamiento dentario y terceros molares / Relationship between anterior crowding and third molars

RESUMEN: Introducción: La relación entre terceros molares y el desarrollo o reincidencia de maloclusión y apiñamiento dental tras el tratamiento de ortodoncia, especialmente en el segmento anterior del arco dental, es un tema que ha sido discutido y presentado en la literatura, el cual aún permanece sin resolver. Métodos: Para responder esta pregunta utilizamos Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas, reanalizamos los datos de los estudios primarios, preparamos tablas de resumen de los resultados utilizando el método GRADE. Resultados: Identificamos 7 revisiones sistemáticas que en conjunto incluyen 31 estudios primarios, de los cuales, 2 son ensayos aleatorizados. Conclusiones: El limitado desarrollo de estudios que relacionan los terceros molares con apiñamiento dental y el bajo nivel de evidencia de éstos no permiten tener claridad respecto a la posible asociación. Son necesarios nuevos estudios sobre el tema.

ABSTRACT: Introduction: The relationship between third molars and the development or recurrence of malocclusion and dental crowding after orthodontic treatment, especially in the anterior segment of the dental arch, is a subject that has been discussed and presented in the literature, which still remains unsolved. Methods: To answer this question we used Epistemonikos, the largest database of systematic health reviews, which combines searches in multiple sources of information, including MEDLINE, EMBASE, Cochrane, among others. We extracted the data from the identified reviews, reanalyzed them from the primary studies and prepared summary tables of the results using the GRADE method. Results: We identified 7 systematic reviews that together included 31 primary studies, 2 of which were randomized trials. Conclusion: The limited development of studies that relate third molars to dental crowding and their low level of evidence does not allow us to be certain about the possible association. New studies are necessary.

Variabilidad biológica de aldolasa sérica: su utilidad en la interpretación de los resultados / Biological variation of serum aldolase: its use for interpretation of the results / Variabilidade biológica de aldolase sérica: sua utilidade na interpretagáo dos resultados

El objetivo de este trabajo fue determinar la variabilidad biológica (VB) de Aldolasa (ALD) en individuos sanos, el índice de individualidad (II) del analito y evaluar la utilidad del intervalo de referencia poblacional (IRP) considerando al IRP de los analitos útil cuando el II es > 1,4 y de poca utilidad si es <0,6. También se evaluó el valor de referencia para el cambio (VRC) en la interpretación de dos determinaciones seriadas del mismo individuo, especialmente en el seguimiento de enfermedades músculo-esqueléticas en las que los niveles de creatinquinasa (CK) permanecen dentro del intervalo de referencia, mientras que los de ALD están elevados. Se obtuvieron 8 muestras de sangre de 10 individuos aparentemente sanos en días diferentes según protocolo preestablecido. Se determinó la actividad de ALD por método enzimático UV y se calcularon los parámetros de VB, II y VRC. Se obtuvo una VB intraindividual: 31%; VB interindividual: 21%, II 1.47 y VRC 90%. De acuerdo a los coeficientes de VB y el II obtenidos, los IRP son útiles para la interpretación de los resultados de ALD. Un resultado seriado será estadísticamente diferente del dato previo cuando el mismo tenga una diferencia mayor al 90% en relación al valor previo. El VRC entre dos determinaciones seriadas debe ser calculado en cada laboratorio con su propia variabilidad analítica para una correcta interpretación de los resultados.

The aim of this study was to determine the Biological Variation (BV) of Aldolase (ALD) in healthy patients, the individuality index (II) of the analyte and to assess how useful the population reference interval (PRI) is for the interpretation of the results, considering PRI useful when the II is >1.40 and useless when it is <0.6. Reference change values (RCV) were also assessed in the interpretation of two serial measurements of the same individual, specially in the monitoring of patients in which the serum level of Creatine Kinase (CK) remain within the reference range while ALD values are increased. Eight bloodsam-ples were obtained from ten apparently healthy subjects in different days according to a predetermined protocol. ALD activity was measured by an enzymatic UV method and BV, II and RCV were calculated. Intraindividual BV was 31 %, interindividual BV 21 %, II 1.47 and RCV 90%. Based on the results obtained for BV and II, PRIs are useful for the interpretation of ADL results. A serial result will be statistically different from the previous one when the variability between both results is higher than 90%. RCV must be determined in each laboratory using their own analytical variability in order to obtain a correct interpretation of the results.

O objetivo deste trabalho foi determinar a variabilidade biológica (VB) de Aldolase (ALD) em individuos saudáveis, o índice de individualidade (II) do analito e avaliar a utilidade do intervalo de referencia populacional (IRP) considerando o IRP dos analitos útil quando o II é > 1,4 e de pouca utilidade se é <0,6. Também foi avaliado o valor de referencia da variagáo (VRV) na interpretagáo de duas determinagóes seriadas do mesmo individuo, especialmente no seguimento de doengas músculo-esqueléticas nas quais os níveis de creatinoquinase (CK) permanecem dentro do intervalo de referencia, enquanto que os de ALD estáo elevados. Foram obtidas 8 amostras de sangue de 10 individuos aparentemente saudáveis em dias diferentes conforme protocolo preestabelecido. Determinou-se a atividade de ALD por método enzimático UV e se calcularam os parámetros de VB, II e VRC. Foi obtida uma VB intra-individual: 31 %; VB interindividual: 21 %, II 1.47 e VRV 90%. De acordo com os coeficientes de VB e o II obtidos, os IRP sáo úteis para a interpretagáo dos resultados de ALD. Um resultado seriado será estatisticamente diferente do dado prévio quando o mesmo tenha uma diferenga maior a 90% em relagáo ao valor prévio. O VRV entre duas determinagóes seriadas deve ser calculado em cada laboratório com sua própria variabilidade analítica para uma correta interpretagáo dos resultados.

Estabilidad de muestras conservadas en tubo primario: un estudio de 25 analitos de química clínica / Stability of specimens stored in primary tube: a study on 25 analytes of clinical chemistry

Se estudió la estabilidad de veinticinco analitos conservados durante siete días en dos tipos de tubos primarios: tubos de polimetilmetaacrilato (PMMA) con gránulos y tubos con gel separador, ambos con acelerador de la coagulación. El objetivo fue determinar en qué tubo los analitos tenían mayor estabilidad y como consecuencia, cuánto tiempo podían conservarse las muestras en ambos tubos. Las muestras fueron conservadas en el tubo primario a 4-8 ºC y se analizaron por duplicado diariamente durante siete días. La estabilidad de los analitos se determinó comparando los resultados de los siete días con los valores obtenidos el primer día y los límites de aceptabilidad derivaron del coeficiente de variación (CV) de cada determinación, de la variabilidad biológica (VB) intraindividual y de un análisis multivariado de varianza MANOVA. Los promedios de aldolasa, fósforo, glucosa, lactatodehidrogenasa, potasio y sodio cuando la muestra se conservó con gránulos, tuvieron diferencias estadísticamente significativas al compararlos con los promedios de los mismos analitos conservados en gel; resultados similares se obtuvieron cuando se tomó como límite de aceptabilidad el CV y la VB intraindividual. Cada laboratorio debería establecer la estabilidad de sus analitos según el tubo primario utilizado, con el objetivo de responder a no conformidades que requieran el procesamiento de analitos sobre muestras previamente extraídas en el caso de que éstas se conserven en tubo primario.

The stability of 25 analytes during a seven-day storage in two different kinds of tubes was studied. PMMA (polimetilmetaacrilate) tubes contain a clotting activator (glass particles) and the other tubes contain a gel barrier. The aim was to determine the analytes' stability in both kinds of tubes and, as a consequence, to determine the optimal time for storage of the samples in the primary tube. The specimens were maintained at 4-8 ºC and analyzed in duplicate during seven days. The analytes' stability was determined by comparing the results obtained each day with those obtained on the first day. The significant change limits were based on the determination of the variation coefficient, on the biological variation and on statistically significant changes using a MANOVA test. Mean values of aldolasa, phosphate, glucose, lactic dehydrogenase, potassium and sodium stored in tubes with a clotting activator had statistical differences in comparison with the mean values of the same analytes stored with a gel barrier. Each laboratory should investigate the specific analytes' stability according to the collection device used.

Prevalencia de positividad en la serología para enfermedad de Chagas en el banco de sangre: su correlación con datos demográficos y su posible utilidad epidemiológica / Prevalence of seroactivity to Trypanosoma Cruzi (Chagas' disease) in blood banks. Correlation with demographic data and possible epidemiological utility

La enfermedad de Chagas es una de las endemias más importantes de América Latina. Los datos muestran que en América Central y del Sur el número de personas afectadas llega a 17 millones. En la República Argentina la prevalencia general de la enfermedad fue disminuyendo en el transcurso de los años. Analizando datos serológicos de encuestas realizadas en Argentina a más de un millón de varones de 18 a 20 años se estimó en el año 1969 una prevalencia general del 10 por ciento, del 5,8 por ciento en 1981 y 1,9 por ciento en 1993 indicando esto un descenso sostenido en la transmisión de la infección. Los datos que muestran una disminución de la prevalencia en la población general del país contrastan con los resultados obtenidos en la serología del banco de sangre de un hospital de la Capital Federal como es el Hospital Italiano de Buenos Aires. Esta contraposición de los datos pueden ser explicados a través de una migración interna de la población desde las áreas donde la prevalencia es mayor hacia donde es menor. Tanto la migración interna como la desocupación estan relacionados con las profundas transformaciones que en términos de distribución, transferencias de ingresos entre estratos y modificaciones en la estratificación social trajo aparejado el eje de acumulación financiero en nuestro país a partir del año 1976. Este trabajo muestra como datos obtenidos de la serología que habitualmente se realiza en el banco de sangre pueden correlacionarse con datos demográficos que permiten explicar cambios significativos de la prevalencia de una enfermedad en diferentes áreas del país.

Diagnóstico serológico de la enfermedad de Chagas: utilidad de un enzimoinmunoensayo con antígenos recombinantes en la resolución de muestras con resultados discordantes / Serodiagnosis of Chaga's disease: utility of an enzyme immunoassay with recombinant antigen on samples with inconclusive results

La enfermedad de Chagas es una antropozoonosis causada por un parásito flagelado, el Trypanosoma cruzi. Para la detección de anticuerpos contra el parásito se aconseja la utilización de al menos 2 pruebas serológicas que utilicen antígenos diferentes. En el caso de que una de éstas dé resultado positivo se aconseja incluir una tercera prueba considerándose como inmunodiagnóstico positivo aquella muestra que presente al menos 2 de las 3 reacciones positivas. Debido a este algoritmo diagnóstico surgen muestras con resultados discordantes entre diferentes técnicas serológicas. El objetivo del presente trabajo es evaluar la utilidad de un enzimoinmunoensayo con antígenos recombinantes (ELISArec) en la resolución de muestras con resultados discordantes. Se utilizaron 2 grupos de muestras: grupo 1, muestras con inmunodiagnóstico positivo (enzimoinmunoensayo (ELISA-), hemoaglutinación (HAI+) e inmunofluorescencia (IFI+) y (ELISA+ HAI-IFI+), y grupo 2, muestras con inmunodiagnóstico negativo (ELISA+ HAI-IFI-) y (ELISA-HAI+IFI-). La utilización del ELISArec. mostró resultados concordantes con el resultado final de las muestras del grupo 2 (91,6 por ciento negativas), sin embargo sólo el 16,7 por ciento de las muestras del grupo 1 resultaron positivas con el ELISArec. La falta de coincidencia con el resultado final de las muestras informadas inicialmente como positivas sugiere que la complejidad antigénica del parásito y sus mecanismos de evasión de la respuesta inmune hacen que no exista todavía un método de referencia para arribar al diagnóstico serológico de la enfermedad de Chagas

Colonic proteinase: increased activity in patients in patients with ulcerative colitis

In order to study the colonic intraluminal proteinase-antiproteinase imbalance under inflammatory conditions, we determined proteolytic activity (PA), alpha-1-antitrypsin and the activities of trypsin, chymotrypsin and neutrophil elastase in feces from patients with ulcerative colitis (UC) comparing the results with a control group. A fecal sample was obtained from each of 25 patients with ulcerative colitis and 10 control subjects were studied. The severity of the disease was assessed by the Truelove index. Proteolytic activity was measured lesing azocasein as proteolytic substrate. The fecal concentration of alpha-1-antitrypsin was measured by radial immunodiffusion and the activities of the enzymes were measured using specific substrates. We found an increase in fecal PA, alpha-1-antitrypsin and neutrophil elastase in patients with UC and the correlation between the severity of the disease and the PA was statistically significant (r = 0.62, P < 0.05). We conclude that elevated colonic proteinase activity could contribute to the pathophysiology of ulcerative colitis.

Primer estudio multicéntrico realizado por el Grupo Rioplatense de Citometría de Flujo: control de calidad en las mediciones de subpoblaciones de linfocitos T / First multicentric study by Grupo Rioplatense de Citometría de Flujo : quality control of lymphocyte subsets

El control de calidad se efectuó sobre los valores obtenidos, relativos y absolutos, de linfocitos T y de sus subpoblaciones CD4+ y CD8+ en muestras de sangre de pacientes infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV). El estudio incluyó dieciocho centros: diez utilizaron citómetros de flujo de Becton Dickinson, tres de Coulter y 5 de Ortho que representan a 17 laboratorios de Argentina y a uno de Uruguay. Los siguientes programas se utilizaron para analizar los datos : SimulSET, Paint a Gate (Becton Dickinson), Profile II, XL System (Coulter), ImmunoCount Trio y Combo Cytoron (Ortho). Se obtuvieron muestras de sangre periférica en horas de la mañana (8 a 10 hs) de 10 voluntarios normales (por serología y hemograma) y de 10 pacientes HIV positivos con valores previos de CD4 que variaron entre 200-350 células por microlito y fueron procesadas dentro de las 12 horas. Cada centro obtuvo los valores relativos con el procedimiento técnico habitual y el de los valores absolutos utilizando el hemograma propio. Además, en un contador hematológico Cell-Dyn 3500 se obtuvo para cada muestra el hemograma correspondiente considerado de referencia. Los valores absolutos medios, obtenidos en cada centro con el hemograma propio, para los linfocitos T y los de sus subpoblaciones fueron significativamente diferentes. No hubo diferencias significativas para los valores porcentuales entre los diferentes centros ni para los valores absolutos obtenidos con el hemograma de referencia. Concluimos que las diferencias en los valores absolutos de los linfocitos T y sus subpoblaciones dependen del recuento hematológico empleado.

Tratamiento quirúrgico de las várices esenciales de extremidades inferiores con conservación de la vena safena interna / Surgical treatment of esential varices of lower extremities with preservation of the internal saphenous vein

En este trabajo, se estudia en forma prospectiva un método de tratamiento quirúrgico de várices esenciales de extremidades inferiores, utilizando una técnica con preservación de la vena safena interna. Entre abril de 1986 y marzo de 1988 se trataron quirúrgicamente un total de 64 pacientes consecutivos, con 96 extremidades inferiores varicosas operadas todas por el autor. De estas, en 56 (58,3%) fue posible aplicarles un protocolo de cirugía conservadora de la safena interna. El resultado del tratamiento quirúrgico fue evaluado mediante el criterio estandarizado de Jakobsen. El seguimiento fue hecho en un 100% de los casos, con un promedio de 11,5 meses )rango 1 a 25 meses. De acuerdo al test de Jakobsen se detectó várice residual mínima postoperatoria en un 12,5%. No hubo morbimortalidad.