RESUMO
ABSTRACT Objective: to identify the risk factors in medication errors in a high-complexity chilean public hospital. Method: a research study with a quantitative approach; an exploratory, descriptive and cross-sectional study, with retrospective temporal cuts. The study population consisted of 50 reports of adverse events related with the medication administration process generated between 2014 and 2017 in the Medical and Surgery services of the Magallanes Clinical Hospital, Chile. The classification of the National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention was used for data collecting, performed during May and June 2018, and the data were analyzed by means of descriptive statistics. Results: among those involved in the medication errors, the following professions are predominant: nurses, 21 (42%); Medical and Surgery nursing technicians, 18 (36%), and nursing technicians working in the Pharmacy, 7 (14%). The most frequent medication errors were the following: medication transcription, 16 (32%); preparation, 13 (26%); and administration, 11 (22%). The following risk factors stand out in the notified cases: communication and interpretation problems, 13 (26%); incorrect interpretation of the prescription at dispensation, 7 (14%); factors associated with work organization such as insufficient compliance with the priority safety practices, 11 (22%), and individual factors, 9 (18%). Conclusion: more information is required about medication errors to identify the risk factors and to establish strategies for their prevention; consequently, the notification of adverse events must be promoted as a preventive measure.
RESUMO Objetivo: identificar os fatores de risco para erros de medicação em um hospital público chileno de alta complexidade. Método: estudo com abordagem quantitativa, exploratório, descritivo e transversal, com cortes temporais retrospectivos. A população do estudo consistiu em 50 notificações de eventos adversos relacionados ao processo de administração de medicamentos gerados entre 2014 e 2017 nos serviços de clínica médica e cirurgica do Hospital Clínico em Magallanes, Chile. A classificação do National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Preventions, foi utilizada para a coleta de dados, realizada em maio e Junho de 2018, e os dados foram analisados por meio de estatística descritiva. Resultados: entre os envolvidos nos erros de medicação, as seguintes profissões são predominantes: enfermeiros, 21 (42%); Técnicos de enfermagem que atuam nas clínicas médicas e cirúrgicas, 18 (36%) e técnicos de enfermagem que atuam na Farmácia, 7 (14%). Os erros de medicação mais frequentes foram: transcrição de medicamentos, 16 (32%); preparação, 13 (26%); e administração, 11 (22%). Os seguintes fatores de risco se destacam nos casos notificados: problemas de comunicação e interpretação, 13 (26%); interpretação incorreta da prescrição na dispensação, 7 (14%); fatores associados à organização do trabalho, como cumprimento insuficiente das práticas prioritárias de segurança, 11 (22%), e fatores individuais, 9 (18%). Conclusão: são necessárias mais informações sobre erros de medicação para identificar os fatores de risco e estabelecer estratégias para sua prevenção; consequentemente, a notificação de eventos adversos deve ser promovida como medida preventiva.
RESUMEN Objetivo: identificar los factores de riesgo en errores de medicación, en un hospital público de alta complejidad en Chile. Método: investigación de abordaje cuantitativa, estudio de tipo exploratorio, descriptivo de corte transversal, de recorte temporal retrospectivo. La población de estudio estuvo compuesta por 50 reportes de eventos adversos relacionados con el proceso de administración de medicamentos generados en los servicios de medicina y cirugía del Hospital Clínico Magallanes, Chile, entre los años 2014 al 2017. Se utilizó para la recolección de datos la clasificación de la National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Preventions, se realizó durante los meses de mayo y junio del 2018 y fueron analizados por medio de estadística descriptiva. Resultados: los involucrados en los errores de medicación predomina enfermeros 21 (42%), técnicos de enfermería de medicina y cirugía 18 (36%) y Técnicos de enfermería que se desempeñan en farmacia 7 (14%); Los errores de medicación más frecuentes: transcripción 16 (32%), preparación 13 (26%) y administración de medicamentos 11 (22%). Destacan los siguientes factores de riesgo en los casos notificados: problemas de comunicación e interpretación 13 (26%), interpretación incorrecta de la prescripción en la dispensación 7 (14%), factores asociados a la organización del trabajo como insuficiente cumplimiento de las prácticas de seguridad prioritarias 11 (22%), factores individuales 9 (18%). Conclusión: se requiere mayor información sobre errores de medicación para identificar los factores de riesgo y establecer estrategias para su prevención, así se debe promover la notificación de eventos adversos como medida preventiva.