Liver transplantation in the Intensive Care Unit: twenty years experience in a center medium income on Peru / Trasplante hepático en la Unidad de Cuidados Intensivos: veinte años de experiencia en un centro de mediano ingreso en el Perú

ABSTRACT Liver transplantation is the major treatment for end-stage liver disease. Postoperative care is a great challenge to reduce morbidity and mortality in patients. In this sense, management in the liver ICU allows hemodynamic management, coagulation monitoring, renal support, electrolyte disturbances, respiratory support and early weaning from mechanical ventilation and evaluation of the liver graft. Objective: The present study shows the results of the management of liver transplant patients in 20 years of experience in a transplant center in a low- to middle-income country. Materials and methods: The medical records of 273 adult patients in the ICU in the immediate postoperative liver transplant were reviewed, from March 20, 2000 to November 30, 2020, including the effect of the pandemic caused by COVID-19. Liver-kidney, retransplanted, SPLIT, and domino transplant patients were excluded. Results: The most frequent etiology for LTx was NASH (35%), the mean age was 49 years, MELD Score ranged 15 - 20 (47.5%), 21 - 30 (46%) > 30 (6.2%). ICU pre transplant stay 7%, average ICU stay: 7.8 days. APACHE average admission: 14.9 points. Weaning extubation of 91.8% patients in ICU and Fast Track in 8.2%. The most frequent respiratory complication was atelectasis 56.3%, pneumonia (31.3%); AKI 1 (60.9%), and 11.1% with hemodyalisis support (AKI3). Immunosuppression: Tacrolimus (8.9%). Post-operative ICU mortality was 6.2%. Conclusions: The management of liver transplantation in the ICU is essential to achieve optimal results in patients who present advanced liver disease and require advanced life support in the immediate postoperative period and thus optimize graft survival.

RESUMEN El trasplante de hígado es el principal tratamiento para la enfermedad hepática en etapa terminal. El cuidado postoperatorio es un gran desafío para disminuir la morbimortalidad en los pacientes. En este sentido, el manejo en la UCI hepática permite manejo hemodinámico, monitoreo de coagulación, soporte renal, alteraciones electrolíticas, soporte respiratorio y destete temprano de ventilación mecánica y evaluación del injerto hepático. Objetivo: El presente estudio muestra los resultados del manejo de pacientes trasplantados de hígado en 20 años de experiencia en un centro de trasplante en un país de ingresos bajos a medios. Materiales y métodos: Se revisaron las historias clínicas de 273 pacientes adultos en UCI en el posoperatorio inmediato de trasplante hepático, desde el 20 de marzo de 2000 hasta el 30 de noviembre de 2020, incluyendo el efecto de la pandemia provocada por el COVID-19. Se excluyeron los pacientes con trasplante de hígado-riñón, retrasplantados, SPLIT y dominó. Resultados: La etiología más frecuente para LTx fue NASH (35%), la edad promedio fue de 49 años, MELD Score varió 15 - 20 (47,5%), 21 - 30 (46%) > 30 (6,2%). Estancia pretrasplante en UCI 7%, estancia media en UCI: 7,8 días. Admisión media APACHE: 14,9 puntos. Extubación weaning del 91,8% de los pacientes en UCI y Fast Track en el 8,2%. La complicación respiratoria más frecuente fue atelectasia 56,3%, neumonía (31,3%); FRA 1 (60,9%) y 11,1% con soporte de hemodiálisis (FRA 3). Inmunosupresión: Tacrolimus (8,9%). La mortalidad postoperatoria en la UCI fue del 6,2%. Conclusiones: El manejo del trasplante hepático en UCI es fundamental para lograr resultados óptimos en pacientes que presentan enfermedad hepática avanzada y requieren soporte vital avanzado en el postoperatorio inmediato y así optimizar la supervivencia del injerto.

Sensibilización a aeroalérgenos en una población pediátrica peruana con enfermedades alérgicas / Sensitization to aeroallergens in a peruvian pediatric population with allergic diseases

RESUMEN Con el objetivo de determinar el perfil de sensibilización a aeroalérgenos en pacientes pediátricos con asma y/o rinitis alérgica se realizó un estudio transversal en 411 pacientes usando una prueba cutánea de alergia. Se analizó la edad, sexo, nivel de IgE total y eosinófilos. La edad media fue de 8,1 ± 3,7 años y el 60,6% fueron varones. La media de los eosinófilos y el nivel de IgE total fue de 450,1 ± 377,3 células/mm3 y 861,7 ± 757,6 IU/mL, respectivamente. Los ácaros fueron los alérgenos sensibilizantes más frecuentes (79,8%) y el Dermatophagoides farinae (65,2%) fue el más común. La polisensibilización estuvo presente en el 76,2% de los pacientes. La sensibilización se evidenció en la mayoría de los pacientes con asma y/o rinitis alérgica y estuvo asociada con la edad, grupos etarios y nivel de IgE total.

ABSTRACT In order to determine the profile of sensitization to aeroallergens in pediatric patients with asthma and / or allergic rhinitis, a cross-sectional study was carried out in 411 patients using an allergy skin test. Age, sex, total IgE level and eosinophils were analyzed. The mean age was 8.1 ± 3.7 years and 60.6% were male. The average of the eosinophils and the level of total IgE was 450.1 ± 377.3 cells / mm3 and 861.7 ± 757.6 IU / mL, respectively. Mites were the most frequent sensitizing allergens (79.8%) and Dermatophagoides farinae (65.2%) was the most common. Polysensitization was present in 76.2% of patients. Sensitization was evident in the majority of patients with asthma and / or allergic rhinitis and was associated with age, age groups and total IgE level.

Diagnóstico genético de pacientes con agammaglobulinemia primaria atendidos en centros peruanos de tercer nivel / Genetic diagnosis of patients with primary agammaglobulinemia treated at third level peruvian centers

Las agammaglobulinemias primarias (AP) resultan de alteraciones específicas en las células B, lo cual, conduce a baja producción de anticuerpos. La sospecha diagnóstica se establece con el antecedente de infecciones a repetición, inmunoglobulinas bajas y la ausencia linfocitos B CD19+. El diagnóstico se confirma mediante el análisis genético y la detección de una mutación ligada en el cromosoma X o autosómico recesiva o dominante. En Perú, no hay literatura sobre AP ni reportes sobre el genotipo de los pacientes con sospecha de AP. Bajo este escenario, se realizó un estudio que describió el genotipo de pacientes con sospecha de AP. Se encontraron 20 pacientes con mutaciones en el gen BTK y una mutación autosómica recesiva IGHM. Se hallaron 13 mutaciones hereditarias y siete mutaciones de novo. Se concluye que las AP son, en su mayoría, mutaciones en el gen BTK que corresponden con AP ligadas al cromosoma X.

Primary agammaglobulinemia result from specific alterations in B cells, which lead to low antibody production. Diagnostic suspicion is established with a history of repeated infections, low immunoglobulins, and absence of CD19+ B lymphocytes. The diagnosis is confirmed by genetic analysis and the detection of a mutation linked to the X or autosomal recessive or dominant chromosome. In Peru, there is no literature on primary agammaglobulinemia and no reports on the genotype of patients with suspected primary agammaglobulinemia. Under this scenario, a study was performed to describe the genotype of patients with suspected primary agammaglobulinemia. Twenty (20) patients were found with mutations in the BTK gene and an autosomal recessive IGHM mutation. Thirteen (13) hereditary mutations and seven de novo mutations were found. It is concluded that the group of primary agammaglobulinemia are mostly mutations in the BTK gene, corresponding to X-linked agammaglobulinemia.

Recuento poblacional linfocitario como primera aproximación al diagnóstico de inmunodeficiencias primarias / Lymphocyte population count as a first approach to the diagnosis of primary immunodeficiencies

RESUMEN Las inmunodeficiencias primarias (IDP) se caracterizan por alteraciones de los componentes del sistema inmunitario. El recuento poblacional linfocitario por citometría de flujo es una aproximación al diagnóstico molecular y se expresa por inmunofenotipos. El objetivo del estudio fue describir el recuento poblacional linfocitario y los inmunofenotipos compatibles con IDP en pacientes con sospecha de IDP en un hospital de referencia nacional peruano. Se revisaron los registros de 261 casos que cumplían con los criterios de sospecha clínica para IDP de la Jeffrey Modell Foundation entre abril y diciembre de 2016. De los 261 casos con sospecha de IDP se hallaron 54,8% de varones. Se encontró 93 pacientes (35,6%) con inmunofenotipos compatibles con alguna IDP. El inmunofenotipo de inmunodeficiencia común variable fue más frecuente (36,6%), seguido de agammaglobulinemias (18,3%). Las deficiencias de anticuerpos fueron las IDP más frecuentes. Es necesario realizar otras pruebas moleculares para el diagnóstico genético específico.

ABSTRACT Primary immunodeficiencies (PID) are characterized by alterations in the components of the immune system. The lymphocyte population count by flow cytometry is an approach to molecular diagnosis and is expressed by immunophenotypes. The objective of the study was to describe the lymphocyte population count and immunophenotyping compatible with PID in patients with suspected PID in a Peruvian national reference hospital. Records of 261 cases meeting the Jeffrey Modell Foundation's PID clinical suspicion criteria were reviewed between April and December of 2016. Of the 261 suspected cases of PID, 54.8% were males. We found 93 patients (35.6%) with PID-compatible immunophenotyping. The common variable immunodeficiency immunophenotype was the most frequent (36.6%), followed by agammaglobulinemias (18.3%). Antibody deficiencies were the most common PID. Other molecular tests are needed for a specific genetic diagnosis.

Trombosis venosa portal en pacientes sometidos a trasplante de hígado

Introducción: La trombosis venosa portal (TVP) es frecuente en los pacientes con cirrosis hepática, sometidos a trasplante hepático (TH); en nuestro medio, esta es la primera publicación con énfasis en resultados y estrategias quirúrgicas. Objetivo: Revisar la casuística del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, determinar características, tipos de TVP y el manejo quirúrgico. Materiales y métodos: Se analizaron las historias clínicas de los pacientes cirróticos sometidos a TH, que presentaron TVP, entre marzo 2000 a junio 2018. En dicho lapso se realizaron 255 trasplantes hepáticos en 239 pacientes, 229 adultos y 26 pediátricos; éstos últimos fueron excluidos. Resultados: Encontramos 27 pacientes con TVP (12,2%), diagnosticados en pre y durante el TH, ninguno de etiología maligna; las etiologías más frecuentes de la cirrosis fueron esteatohepatitis no alcohólica (37,4%), esteatohepatitis alcohólica (22%), hepatitis autoinmune (HAI) (11%), virus de hepatitis B (VHB) (7,4%) y otros (11,5%). Según la clasificación de Yerdel, encontramos: Grado I: 10 (37%), Grado II: 10 (37%), Grado III: 4 (15%) y Grado IV: 3 (11%). Las estrategias quirúrgicas empleadas fueron: trombectomía en 23 (85,2%); hemitransposición cavoportal en 2 (7,4%), anastomosis reno-portal con interposición de injerto venoso en 1 (3,7%) y la trombo-venectomía mas interposición de injerto venoso 1 (3,7%). En 2 casos se presentaron re-TVP (7,5%). Observamos que la TVP disminuyó la supervivencia del paciente posterior al TH: Al año (81,2%), 3 años (78,4%) y 5 años (78,4%) comparado con pacientes sin TVP 1 año (84,6%) 3 años (82,3%) y 5 años (82,3%). Conclusiones: Los pacientes cirróticos con TVP estuvieron clínicamente más descompensados, la supervivencia disminuyo a mayor grado de TVP. La conducta quirúrgica fue similar a otros centros trasplantadores; el diagnóstico temprano fue esencial para tomar una conducta quirúrgica anticipada y disminuir la morbimortalidad posterior al trasplante hepático.

Introduction: Portal venous thrombosis (PVT) is common in patients with liver cirrhosis, undergoing liver transplantation (LT); in our setting, this is the first publication with an emphasis on results and surgical strategies. Objective: Was to review the case history of the Guillermo Almenara Irigoyen National Hospital, determine characteristics, types of PVT and surgical management. Materials and methods: We analyzed patients undergoing LT who presented PVT between March 2000 and Jun 2018. Of 255 liver transplants in 239 patients, 229 adults and 26 pediatric, these last were excluded. Results: We found 27 patients had PVT (12.2%) diagnosed in pre and during LT, none with malignant PVT, the most frequent etiologies of cirrhosis were non-alcoholic steatohepatitis (37.4%), alcoholic steatohepatitis (22%), autoimmune hepatitis (AIH) (11%), virus B hepatitis (VBH) (7.4%) and others (11.5%). According to PVT grade: Yerdel I in ten patients (37%), Yerdel II in te patients (37%), Yerdel III in four patients (15%) and Yerdel IV in three patients (11%). Surgical strategy used: thrombectomy in 23 cases (85.2%), hemitransposition cavoportal in 2 cases (7.4%), reno-porto anastomosis with interposition of venous graft in 1 case (3.7%) and thrombectomy with interposition of venous graft in 1 case (3.7%). The re - PVT was present in two cases (7.5%). The PVT decreased patient survival after LT 1 year (81.2%), 3 years (78.4%) and 5 years (78.4%) compared with patients without PVT 1 year (84.6%) 3 years (82.3%) and 5 years (82.3%) respectively. Conclusions: Cirrhosis with PVT was clinically more unbalanced, survival decreased to a higher degree of PVT. Surgical behavior similar to other transplant centers. Early diagnosis is essential to take early surgical action and decrease morbidity and mortality after LT.

Síndrome hemofagocítico secundario a infección por Citomegalovirus post trasplante renal: Reporte del primer caso en Perú / Hemophagocytic syndrome due to cytomegalovirus infection after renal transplantation: First report in Peru

Se presenta el caso de una paciente trasplantada renal de 60 años, quien presentó síndrome hemofagocítico secundario a infección por Citomegalovirus (CMV). La presentación clínica fue inespecífica con fiebre, bicitopenia, niveles altos de ferritina, hepatoesplenomegalia y hemofagocitósis confirmada por aspirado de médula ósea; evoluciono a shock séptico, siendo trasladada grave a la Unidad de cuidados intensivos, respondiendo favorablemente luego de 3 semanas de tratamiento antibiótico con meropenen, vancomicina, retiro de inmunosupresores, ganciclovir, caspofungina, y metilprednisolona. Cursó durante toda su complicación con función renal normal. En Perú no se ha descrito algún caso de síndrome hemofagocítico secundario a infección por Citomegalovirus en un paciente trasplantado renal, por lo que consideramos importante su difusión. Es importante la sospecha precoz de esta patología, ya que la mortalidad es alta llegando al 50% y la evolución depende de un tratamiento adecuado y temprano, tal como sucedió con nuestra paciente. (AU)

We report the case of a 60-year-old female renal transplant patient who presented with an hemophagocytic syndrome due to cytomegalovirus infection. Clinical presentation was non-specific with fever, bicytopenia, high ferritin levels, visceromegaly and hemophagocytosis documented in a bone marrow aspiration. The patient progressed to septic shock for which was transferred to the ICU where she recovered uneventfully after 3 weeks of treatment that included meropenem, vancomycin, suspension of immunosuppressive drugs, ganciclovir, casponfungin and methylprednisolone. Renal function was not altered throughout. This is the first report of this condition in Peru. Early suspicion is paramount as mortality is high and prognosis depends on early initiation of treatment as in this patient. (AU)

Índices de oxigenación como predictores de ventilación mecánica en neumonía a 2600 metros de altitud / Oxygen indexes as predictors of mechanical ventilation in pneumonia at 2600 meters above sea level

Resumen Antecedentes: los valores de la diferencia alveolo arterial de oxígeno D(A-a)O2 y de la relación presión alveolar de oxígeno y fracción inspirada de oxígeno (PaO2/FiO2), son pobremente conocidos a gran altitud para predecir ventilación mecánica (VM) en pacientes con neumonía adquirida en comunidad (NAC) mayores de 65 años. Objetivo: conocer los valores de D(A-a)O2 y PaO2/FiO2 en pacientes con NAC que requirieron soporte ventilatorio. Métodos: estudio de cohorte prospectivo donde se obtuvo la D(A-a)O2 y PaO2/FiO2 de los gases arteriales de ingreso a urgencias, con cálculo de sensibilidad (S), especificidad (E), valor predictivo positivo (VPP), valor predictivo negativo VPN) y área bajo la curva ROC para el requerimiento de VM en las primeras 72 horas. Resultados: se siguieron 247 pacientes, 37 (15%) requirieron VM, no se encontraron diferencias en edad, género, y comorbilidades entre los grupos de VM y no VM. El área bajo la curva ROC para D(A-a) O2 como predictor de VM fue de 0.84 (IC95%:0.77-0.92), para la PaO2/FiO2 de 0.85 (IC 5%: 0.78-0.92) (p<0.0001). Para una D(A-a)O2 en 55 se obtuvo una sensibilidad para predecir VM en 70.27%, especificidad 86.19%, VPP: 47%, VPN: 94%, razón de verosimilitud positiva (LR+): 5.1, razón de verosimilitud negativa (LR-): 0.3. Una PaO2/FiO2 de 180 tiene una sensibilidad para predecir VM de: 86.65%, especificidad: 70.27%, VPP: 34%, VPN: 97%, LR+: 2.9, LR-: 0.2. La mortalidad global fue 3.2%. Conclusión: los valores de D(A-a)O2 y PaO2/FiO2 se relacionan con el requerimiento de VM en pacientes mayores de 65 años con NAC. (Acta Med Colomb 2016; 41: 169-175).

Abstract Background: the values of the difference of alveolar arterial oxygen D(A-a)O2 and ratio of the alveolar oxygen pressure and fraction of inspired oxygen (PaO2/FiO2) are poorly known at high altitude to predict mechanical ventilation (MV) in patients over 65 years with community-acquired pneumonia (CAP). Objective: to know the values of D(A-a)O2 and PaO2/FiO2 in CAP patients requiring ventilatory support. Methods: prospective cohort study where D(A-a)O2 y PaO2/FiO2 were obtained from arterial blood gases at entrance to the emergency room, with calculation of sensitivity (S), specificity (E), positive predictive value (PPV), negative predictive value (NPP) and area under the ROC curve for MV requirement within the first 72 hours. Results: 247 patients were followed; 37 (15%) required MV. No differences were found in age, gender and comorbidities between the groups of MV and no MV. The area under the ROC curve for D(A-a) O2 as a predictor of MV was 0.84 (95% CI: 0.77 to 0.92), for the la PaO2/FiO2 of 0.85 (95% CI: 0.78 to 0.92) (p <0.0001). For a D(A-a)O2 in 55 patients was obtained a sensibility to predict MV in 70.27%, specificity 86.19%, PPV 47%, NPV 94%, positive likelihood ratio (LR +): 5.1, negative likelihood ratio (LR -): 0.3. A PaO2/FiO2 of 180 has a sensitivity to predict MV of 86.65%, specificity: 70.27%, PPV 34%, NPV 97%, LR +: 2.9, LR: 0.2. Overall mortality was 3.2%. Conclusion: the values of D(A-a)O2 and PaO2/FiO2 relate to the requirement of MV in patients older than 65 with CAP. (Acta Med Colomb 2016; 41: 169-175).

Pseudo-obstrucción lúpica Reto diagnóstico / Lupic pseudo-obstruction A diagnostic challenge

El lupus eritematoso sistémico incluye un gran espectro de manifestaciones clínicas, entre las que se encuentran las gastrointestinales que corresponden a 20% del total y éstas por lo general son consecuencia del tratamiento. Se describe el caso de una mujer joven cuya primera manifestación de una enfermedad del colágeno fue dolor abdominal, y se evidenció un proceso pseudo-obstructivo con diagnóstico definitivo de enfermedad del tejido conectivo. (Acta Med Colomb 2012; 37: 207-210).

Systemic lupus erythematosus includes a broad spectrum of clinical manifestations, including the gastrointestinal manifestations that correspond to 20% of all and which usually result as a consequence of the treatment. We describe the case of a young woman whose first manifestation of collagen disease was abdominal pain, and showed a pseudo-obstructive process with definitive diagnosis of connective tissue disease. (Acta Med Colomb 2012; 37: 207-210).

Trauma del páncreas: experiencia en el Hospital Universitario del Valle, Cali / Trauma of the pancreas: experience in the Hospital Universitario del Valle, Cali

En el Hospital Universitario del Valle, Cali, de 1975 a 1979, se atendieron 41 pacientes con del páncreas, y se encontró que todos tenían por lo menos una lesión asociada. Las lesiones se clasificaron en 4 grados. Se analizan el tratamiento efectuado y las complicaciones. Estos análisis muestran que es necesario individualizar el manejo según el tipo de lesión