Antiretroviral purchasing and prescription practices in Mexico: constraints, challenges and opportunities / Compras y prescripciones de medicamentos antirretrovirales en México: restricciones, retos y oportunidades

Objective. This study examines the antiretroviral (ARV) market characteristics for drugs procured and prescribed to Mexico's Social Protection System in Health beneficiaries between 2008 and 2013, and compares them with international data. Materials and methods. Procurement information from the National Center for the Prevention and the Control of HIV/AIDS was analyzed to estimate volumes and prices of key ARV. Annual costs were compared with data from the World Health Organization's Global Price Reporting Mechanism for similar countries. Finally, regimens reported in the ARV Drug Management, Logistics and Surveillance System database were reviewed to identify prescription trends and model ARV expenditures until 2018. Results. Results show that the first-line ARV market is concentrated among a small number of patented treatments, in which prescription is clinically adequate, but which prices are higher than those paid by similar countries. The current set of legal and structural options available to policy makers to bring prices down is extremely limited. Conclusions. Different negotiation policies were not successful to decrease ARV high prices in the public health market. The closed list approach had a good impact on prescription quality but was ineffective in reducing prices. The Coordinating Commission for Negotiating the Price of Medicines and other Health Supplies also failed to obtain adequate prices. To maximize purchase efficiency, policy makers should focus on finding long-term legal and political safeguards to counter the high prices imposed by pharmaceutical companies.

Objetivo. Este estudio analiza el mercado de los medicamentos antiretrovirales (ARV) adquiridos y prescritos a los beneficiarios del Seguro Popular entre 2008 y 2013, en México, comparándolo con información internacional. Material y métodos. Se analiza información sobre la compra de medicamentos por parte del Centro para la Prevención y el Control del VIH y el Sida (Censida) para estimar precios y volúmenes de compra de los principales ARV. Los costos anuales de tratamiento estimados fueron comparados con información del Global Price Reporting Mechanism (GPRM) de la Organización Mundial de la Salud, para países similares. Finalmente se revisaron los esquemas reportados en el Sistema de Administración, Logística y Vigilancia de ARV para identificar tendencias y proyectar el gasto en ARV hasta 2018. Resultados. El mercado mexicano de ARV está concentrado en pocos esquemas de primera línea y, aunque la prescripción es clínicamente adecuada, los precios son más altos que en otros países similares. El conjunto actual de opciones legales y estructurales disponibles para los formuladores de políticas para reducir los precios es muy limitado. Conclusiones. Las políticas de negociación han sido poco exitosas para disminuir los precios de los ARV en México. La Coordinating Commission for Negotiating the Price of Medicines and other Health Supplies y la integración de las guías de tratamiento han tenido impacto significativo en la calidad de la prescripción, pero moderado en la reducción de precios. Por ello es necesario buscar garantías jurídicas y políticas a largo plazo para hacer frente a los altos precios de los ARV.

Does an L-glutamine-containing, glucose-free, oral rehydration solution reduce stool output and time to rehydrate in children with acute diarrhoea? A double-blind randomized clinical trial.

This study assessed whether an oral rehydration solution (ORS) in which glucose is replaced by L-glutamine (L-glutamine ORS) is more effective than the standard glucose-based rehydration solution recommended by the World Health Organization (WHO-ORS) in reducing the stool volume and time to rehydrate in acute diarrhoea. In a double-blind, randomized controlled trial in a Mexican hospital, 147 dehydrated children, aged 1-60 month(s), were assigned either to the WHO-ORS (74 children), or to the L-glutamine ORS (73 children) and followed until successful rehydration. There were no significant differences between the groups in stool output during the first four hours, time to successful rehydration, volume of ORS required for rehydration, urinary output, and vomiting. This was independent of rotavirus-associated infection. An L-glutamine-containing glucose-free ORS seems not to offer greater clinical benefit than the standard WHO-ORS in mildly-to-moderately-dehydrated children with acute non-cholera diarrhoea.

Synaptic plasticity: understanding the neurobiological mechanisms of learning and memory: part II

Uno de los fenómenos más nteresantes dentro del campo de la neurobiología, es el fenómeno de la plasticidad cerebral relacionada con los eventos de aprendizaje y el procesamiento del fenómeno de memoria. De hecho, estos fenómenos neurobiológicos empezaron a ser estudiados desde principios de siglo. Remotamente, el fenómeno de plasticidad cerebral en relación con el desarrollo y aprendizaje de las conductas fue ya concebido y cuestionado desde hace más de dos centurias. Sin embargo, desde hace cuatro décadas, múltiples evidencias experimentales han demostrado que tanto la experiencia o el entrenamiento en la ejecución de tareas operantes aprendidas, inducen cambios plásticos en la fisiología neuronal, incluyendo los cambios neuroquímicos y moleculares que se requieren para consolidar una memoria a largo plazo. Asimismo, diversos procedimientos experimentales han demostrado que la experiencia diferencial, el entrenamiento y el aprendizaje de conductas o la experiencia informal, producen cambios mensurables en el cerebro de los mamíferos. Más aún, la neuropsicología ha considerado desde hace varias décadas que diferentes tipos de memoria pueden ser localizados en diferentes circuitos neuronales en distintas áreas de la corteza cerebral. Sin embargo, los estudios recientes han demostrado que los sistemas de memoria están distribuidos en circuitos neuronales corticales específicos. Por ejemplo, los mismos sistemas corticales que procesan la percepción sensorial y las función motora, son los mismos sustratos neurales que se emplean para procesar los fenómenos de memorización. El fenómeno de la memoria y el aprendizaje es resultado de la actividad fisiológica repetitiva de millones de neuronas que, ensambladas en circuitos neuronales específicos, conllevan al reforzamiento de las conexiones sinápticas involucradas y a los cambios de plasticidad sináptica que se requieren para establecer estos fenómenos neurobiológicos. El fenómeno de potenciación a largo plazo, o LTP, es un evento neurofisiológico que resulta del incremento en el reforzamiento de la transmisión sináptica, que puede perdurar en las regiones cerebrales estudiadas desde horas a días. El modelo de LTP quizá representa el modelo funcional experimental más viable para entender las bases celulares del aprendizaje y la memoria en el SNC de los mamíferos, incluyendo el cerebro de los humanos.

Antibioticoterapia en peritonitis secundaria: Hacia una definición de su duración óptima / Secondary peritonitis: A study to define the optimal time period of antibiotic treatment

Antecedentes. La duración del esquema amtimicroniano en pacientes con peritonitis secundaria es muy variable. Objetivo. Evaluar prospectivamente: 1) La tendencia quirúrgica para la duración de la antibioticoterapia en peritonitis secundaria mediante una encuesta; y 2) La repercusión de la suspensión de antibióticos siguiendo indicadores clínicos y de laboratorio en una serie de casos. Pacientes y métodos. Se aplicó una encuesta a 100 cirujanos mexicanos en la que a través de un caso clínico, se investigó la duración preferida del esquema antimicrobiano. Se agruparon los resultados y se analizaron las frecuencias. Posteriormente s estudiaron en forma prospectiva 35 pacientes con peritonitis secundaria en los que el esquema de antibióticos se suspendió una vez lograda la eutermia y normalizada la cuenta leucocitaria. Se investigó específicamante la frecuencia de reinfección. Resultados. La encuesta demostró que 96 por ciento de la población estudiada recomienda el empleo de antibióticos por más de una semana. La mediana de edad del grupo de pacientes evaluados en forma prospectiva fue de 33 años, 21 fueron hombres y 14 mujeres; todos los enfermos cursaban con una alteración intrabdominal acompañada de peritonitis secundaria que ameritó tratamiento quirúrgico. La mediana de duración de la antibioticoterapia en los 35 pacients evaluados fue de tres días. En un periodo de seguimiento de un mes, no se documentó persistencia o recidiva de la infección en ningún caso. Conclusiones. Esta información preliminar podrá ayudar a que se adopten los criterios aquí propuestos para la duración de la antibioticoterapia en pacientes con peritonitis secundaria.

Epidemiological and biological characteristics of Methicillin-Resistant staphylococcal infections in a Mexican Hospital

Background. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) has spread worldwide since 1960. However, there is little information concerning methicillinresistant coagulase-negative staphylococci (MRCNS) infections. Methods. In order to study the clinical and epidemiological characteristics of methicillinresistant staphylococci (MRS) infections and to determine the relationship between MRS and both synergistic hemolysis (SH) and slime production (SP), a laboratory-based survey and non-matched case-control study were carried out at a tertiary-care center in Mexico City. In regard to patients, from May 1991 to October 1992, 46 cases of MRS infection and 86 patients (controls) infected by methicillin-susceptible staphylococci (MSS) were included. Clinical and epidemiologic variables were analyzed. The isolates were identified and tested for antimicrobial susceptibility by standard method. An MIC of oxacillin = 8 µg/mL was defined as an MRS. Results. During the study. 94 nosocomial staphyloccocal infections were diagnosed: S. aureus, 35 and CNS, 59; 43 (45.7 percent) by MRS (rate of MRS infections was 1.12 per 100 inpatients); 2 MRSA; 41 MRCNS, and only 19 were symptomatic. Three infections were community-acquired, including one MRSA and two MRCNS. After multivariate analysis, the significant risk factors were previous antimicrobial therapy (p= 0.013) and catheterelated (p= 0.009) and urinary-tract source (p = 0.0001). Forty-nine percent of MRS showed SH while only 15 percent of MSS (p < 0.001) showed SH, especially in 10/10 MR-S. hemolyticus. additionally, 48 percent of MRCNS showed SP, as did 18 percent of MSCNS (p = 0.019), particularly in 15/20 MR-S. epidermis. Of all MRS isolates, 38 percent showed a homogeneous phenotype, a trait associated with multi-durg resistance (p < 0.01) and SH (p< 0.001). Conclusions. CNS predominanted as the cause of MRS infections in our setting. The homogeneous phenotype was associated with SH and multi-drug resistance

Resistencia a antimicrobianos de helicobacter pylori en un centro de referencia infectológico / Antimicrobial resistance in isolates of Helicobacter pylori in a referral center

Objetivo. Estimar la frecuencia de aislados clínicos de H. pylori resistentes a seis antibióticos de uso común en su erradicación. Diseño. Estudio observacional transversal. Lugar. Institución hospitalaria de referencia de tercer nivel. Participantes. 31 aislamientos de igual número de enfermos con gastritis antral crónica, obtenidos de biopsias de mucosa gástrica. Desenlace principal. Se midió la concentración mínima anhibitoria (CMI) de metronidazol, tetraciclina, doxiciclina, ampicilina, amoxicilina y de subcitrato de bismuto mediante la técnia de dilución en placas de agar. Resultados. Todos los aislados mostraron ser sensibles a tetraciclina, doxiciclina, ampicilina y a amoxicilina; sólo 46 por ciento y 55 por ciento fueron inhibidos a concentraciones menores a 8 µg/mL y a 16 µg/mL de metronidazol, respectivamente. Todos los aislamientos fueron inhibidos a una concentración =128 µg/mL de la sal de bismuto. Se observó un incremento del 50 por ciento en el porcentaje de aislados resistentes a metronidazol (resistencia definida como una CMI = 8µg/mL) al comparar los de 1988 con los de 1992. Conclusión. Se necesitan estudios a futuro que evalúen cuál esquema de antibioticoterapia ofrece un mejor índice costo/beneficio en el tratamiento de la úlcera péptica por H. pylori en nuestro medio

Utilidad de la telerradiografía de tórax en pacientes hospitalizados / Usefulness of the chest roentgenogram in hospitalized patients

Objetivo. Evaluar la utilidad de la telerradiografía de tórax (TRT) en enfermos hospitalizados, en términos de su influencia en el plan diagnóstico y terapéutico anticipado por el clínico. Diseño. Encuesta a un grupo de médicos residentes en medicina interna encargados de los sectores de hospitalización del Instituto Nacional de la Nutrición Salvador Zubirán. Se aplicaron dos tipos de cuestionarios: uno al momento de la solicitud de una TRT (motivo de la solicitud, la probabilidad de un hallazgo anormal y su decisión terapéutica) y otro, una vez conocido el resultado de la radiografía, averiguando lo inseperado del hallazgo radiológico y su influencia en la terapéutica. Se analizaron las respuestas a estos cuestionarios a la luz de la interpretación de la placa por un radiólogo. Resultados. Se analizaron 100 encuestas. La TRT descartó la sospecha anticipada por el médico de aparición de un nuevo evento pulmonar (55 por ciento de las veces) o de una mala evolución de una enfermedad pulmonar ya conocida (en el 50 por ciento). En cambio, la TRT corroboró la ausencia de un nuevo evento pulmonar, de una mejor o estable evolución de una enfermedad pulmonar ya conocida, anticipados por el médico, en el 92 por ciento de los casos. La TRT determinó un cambio en el plan terapéutico anticipado por el clínico en el 61 por ciento de las veces. Conclusión. La TRT en pacientes hospitalizados es de utilidad práctica al médico al evitar sobrediagnósticos clínicos y el consecuente tratamiento innecesario de sus enfermos

Investigación y evaluación crítica de la literatura en reumatología / Critical evaluation and investigation of the rheumatology literature

Objetivos: Evaluar los resultados de un taller de metodología de la investigación para reumatólogos. Participantes: Reumatólogos de la Sociedad Mexicana de Reumatología. El taller: Tuvo una duración de 16 horas de acuerdo al siguiente programa: conceptos básicos de diseño, pruebas diagnósticas, medición, manejo de datos, conceptos básicos de estadística y el protocolo de investigación. El material se distribuyó con 3 semanas de anticipación. Dinámica: fue activo-participativa en grupos pequeños distribuidos al azar. Evaluación: Se hizo una evaluación antes y después del taller con un cuestionario de 28 preguntas del formato falso, verdadero y no sé. Las primeras 12 preguntas eran conceptos básicos y las restantes de apreciación crítica. La comparación se hizo con estadística no paramétrica. Resultado: La calificación global mejoró en los participantes (20 a 27, p= 0.0006) a expensas de conocimiento básico (p= 0.00001), más que de apreciación crítica (p= 0.58). No se encontró diferencia entre centros no con los años de certificación. Los que leyeron el material antes del curso tuvieron mejores calificaciones al inicio y final del taller sin alzanzar significancia estadística. Conslusiones; puede requerirse un mayor tiempo para mejorar la apreciación crítica se suguiere la lectura previa

Transfusion associated AIDS in Mexico Clinical spectrum, conditional latency distribution, and survival / Transfusion associated AIDS in Mexico Clinical spectrum, conditional latency distribution, and survival

Existe poca información del espectro clínico y del periodo de incubación de los pacientes con SIDA en América latina. Este estudio reporta el espectro clínico, supervivencia y periodo de incubación de un grupo de pacientes mexicanos infectados por el HIV-1 como resultado de la transfusión de sangre contaminada. Se analiza la información de 39 pacientes con conocimiento de las fechas de transfusión y diagnóstico de SIDA. El espectro clínico de la enfermedad se comparó con un grupo de pacientes mexicanos con SIDA infectados por vía sexual. La prevalencia y distribución de infecciones oportunistas fue similar en ambos grupos. Sin embargo, hubo diferencia significativa en la distribución de neoplasias oportunistas: el sarcoma de Kaposi sólo se observó en el grupo de pacientes infectados por vía sexual. El SIDA se desarrolló en los 48 meses siguientes a la transfusión; (el 3 por ciento en los primeros 12 meses después de la transfusión, el 50 por ciento alcanzó a los 29 meses, el 75 por ciento a los 36 meses, y el resto a los 4 años). La supervivencia media después de diagnóstico de SIDA fue de nueve meses. Una vez establecido el diagnóstico de SIDA, la supervivencia de este grupo de pacientes mexicanos es similiar a lo observado en otros pacientes con infección por HIV-1 adquirida por vía sexual. Estos hallazgos seugieren que la vía de exposición al HIV-1 tiene implicaciones pronósticas en la historia natural de la infección en la población mexicana.

Perfil de la investigación médica publicada en México: Un analisis de sus estrategias / Profile of clinical research published in Mexico: an analysis of its strategies

Con objeto de conocer los objetivos y las estrategias metodológicas empleados en la investigación médica publicada en México, se analizaron los trabajos, de cuatro revistas ampliamente conocidas y difundidas en nuestro medio: el Boletín Médico del Hospital Infantil de México, la Revista de Investigación Clínica, la Revista Médica del I.M.S.S. y Salud Pública de México. Durante el periodo estudiado se publicaron 161 artículos, de los cuales 75 (46%) fueron considerados elegibles para su análisis. Por su objetivo, predominaron las descripciones de cuadro clínico y/o evolución (29%) y evaluación de eficacia terapéutica (19%). Por su diseño, en su mayoría fueron observacionales, descriptivos, transversales, prolectivos y abiertos. Se concluye que la mayor parte de la investigación clínica publicada en México, por su objetivo, puede clasificarse en número pequeño de rubros y que en su elaboración con frecuencia se utilizan estrategias metodológicas débiles

Control de la resistencia de bacilos gram negativos a aminoglicosidos: resultados de un estudio prospectivo a 3 años con el uso exclusivo de Amikacina / Control of the resistance of Gram-negative bacilli to aminoglycosides

Se presentan los resultados de un estudio a 3 años con el uso de amikacina como aminoglucósido de uso exclusivo en el Instituto Nacional de la Nutrición Salvador Zubirán. En el Período Basal (3 meses) se midió la resistencia de 870 cepas de bacterias gram negativas para amikacina, gentamicina y 233 cepas para tobramicina que en total fue del 3.2%, 17.4% y 11,2% respectivamente. En ese período el consumo proporcional de aminoglucósidios fue de 69% para gentamicina, 30.5% para amikacina y de 0.5% para tobramicina. En el siguiente período, de uso exclusivo de amikacina, se estudió el patrón de sensibilidad de 9,344 cepas de gram negativos a lo largo de 3 años; en este lapso el consumo de amikacina fue del 99.3%de gentamicina del 0.62%, y de tobramicina del 0.08%. Al comparar los dos períodos se muestra que la proporción de cepas resistentes a gentamicina disminuyó al 7.4% (P < 0.0001 mientras que el nivel de resistencia para amikacina no se incrementó significativamente. El análisis de la pediente de la curva que resultó de los porcentajes de cepas resistentes reportados trimestralmente, nuevamente evidenció una significativa disminución de la resistencia a gentamicina (P < 0.005) y globalmente no hubo un aumento de la resistencia a amikacina. Por lo anterior se puede concluir en términos generales que el uso exclusivo de amikacina no se acompaño de un incremento significativo en la aparición de resistencia durante un período de 3 años y, en cambio, la restricción del uso de gentamicina y tobramicina se acompaño de una importante disminución en el nivel de resistencia a estos antibióticos

Patrones de susceptibilidad a 19 antimicrobianos de germenes aislados de hemocultivos en un hospital de referencia de la ciudad de México / Sensitivity patterns to 19 antimicrobial agents of bacterial strains isolated from blood cultures in a referencie hospital of Mexico city

Se midió la sensiblidad a 19 antimicrobianos de 598 cepas bacterianas obtenidas de cultivos sanguíneos durante un lapso de 23 meses (diciembre de 1982-octubre de 1984), correspondiendo cada una de estas cepas a diferentes pacientes vistos en el Instituto Nacional de la Nutrición Salvador Zubirán. Mediante la determinación de las concentraciones mínimas inhibitorias, efectuadas por el método de icrominación el placa, se reportan los patrones de resistencia en los años de 1983 y 1984 de los gérmenes estudiados. Los aminoglucósidos (amikacina, gentamicina y tobramicina) mostraron tener buena actividad bacteriostática sobre la mayoría de las cepas probadas. En contraste, los porcentajes de cepas sensibles a la mayoría de los ß-lactámicos probados fueron menores, sobre todo los de Pseudomonas aeruginosa y Serratia-sp. La cefalotina y la dicloxacilina mostraron buena actividad sobre los cocos gram positivos. El aztreonam y la norfloxacina inhibieron casi todas las cepas probadas. Comparando los porcentajes de cepas resistentes en el período de 1983 con el de 1984, no hubo cambios estadísticamente significativos, excepto para un incremento de 100% de cepas resistentes de Pseudomonas a la carbenicilina y de un aumento de cepas resistentes de Klebsiella a la tobramicina. Es necesario continuar esta vigilancia epidemiológica de los patrones de resistencia de las cepas aisladas de hemocultivos por tratarse de una información indispensable para el manejo empírico de antibióticos en los pacientes con bacteremia

La capacidad de crítica en investigación clínica en un grupo de residentes de medicina interna: I. El conocimiento práctico comparación entre el juicio apreciativo global y el razonamiento analitico / Critical appraisal ability of clinical research by a group of internal medicinal residents: I. Comparison of global appreciative judgmetn with analytical reasoning

Se investig'ó la capacida de crítica en investigación clínica en dos grupos: 47 residentes de medicina Interna (grupo experimental) y diez integrantes del personal administrativo (grupo control). El instrumento de medición se construyó con cinco trabajo de investigación resumidos, ya publicado o propuestos a consideración editorial, valido previamente a su aplicación que incluía dos aspectos: el juicio apreciativo global (JAG) y el razonamiento analítico (RA). Se encontraron diferencias altamente significativas en los resultados del JAG y el RA, entre el grupo experimental y el control. En ambos grupos se apreció una clara tendenia a sobreestimar la calidad de los trabajos valorados (JAG). En el grupo experimental se observó que el año académico (1§, 2§ ó 3§) no influyó significativamente en los resultados del JAG y el RA. No se encontró correlación significativa entre el JAG y el RA en ninguno de los dos grupos. Tomando como límite inferior a los resultados del grupo control, el desempeño del grupo experimental fue superior en el JAG con respecto al RA. Se concluye la importancia de explorar conductas (aprendizaje) relacionadas con la práctica (la capacidad de crítica en investigación clínica( ya que es la que a fin de cuentas, determina la forma en que se lleva a cabo ese gran conglomerado del saber y del hacer que es la investigación clínica

La capacidad crítica en investigación clínica en un grupo de residentes de medicina interna: II. Comparación del conocimiento teórico con el práctico / Critical appraisal ability of clinical research by a group of internal medicine residents: II. Comparison of the retical and practical knowñledge

Se estudió la capacidad de crítica en investigación clínica en los mismos grupos del estudio previo: 47 residentes de medicina interna y diez miembros del personal administrativo. En esta ocasión se exploró el conocimiento teórico: conjunto de conceptos y nociones relativos a la metodología de la investigación clínica (CT) a través de un instrumento que fue validado previamente a su aplicación. Se encontraron diferencias altamente significativas entre los dos grupos. El año académico no tuvo impacto apreciable en los resultados del grupo experimental. No se observó asociación significativa entre el CT por un lado y el juicio apreciativo global (JAG) y el razonamiento analítico (RA) por el otro, en ninuno de los dos grupos. Tomando como límite inferior a los resultados del grupo control, el desempaño del grupo experimental fue inferior en el conocimiento teórico con respecto al JAG y el RA. Se concluye que la teoría y la práctica (JAG y RA) de la capacidad de crítica en investigación clínica, son dominios diferentes por lo que no es válido afirmar que el conocimiento teórico sea equivalente al conocimiento práctico

La capacidad de crítica en investigación clínica en un grupo de residentes de medicina interna: III. Efecto en un adiestramiento intensivo sobre la teoría y la práctica / Critical appraisal ability of clinical research by a group of internal medicine residents: III. Effect of intensive course on the theoretical and practical knowledge

Se investigó el impacto de un adiestramiento intensivo tendiente a desarrollar la capacidad de crítica en investigación clínica en: el juicio apreciativo global (JAG); el razonamiento analítico (RA) y el conocimiento teórico (CT). El estudio se llevó a cabo con los médicos residentes de medicina interna que habían sido valorados previamente en su capacidad de crítica en cada uno de los tres indicadores mencionados. Se integraron integraron dos grupos: el grupo experimental constituido por 33 residentes que asistieron regularmente al curso y el grupo control que constaba de diez residentes que no pudieron asistir en absoluto al curso. El grupo experimental disminuyó significativamente su tendencia a sobreestimar la capacidad de los trabajos de investigación valorados (JAG) no así el grupo control. De la misma manera el grupo experimental incrementó significativamente su tendencia a subestimar los trabajos valorados, a diferencia del grupo control que no se modificó. El grupo experimental incrementó significativamente sus resultados en el RA y el CT, lo que no se observó en el grupo control. La falta de correlación observada entre el JAG y el RA, entre el JAG y el CT y entre el RA y el CT antes del adiestramiento no se modificó posterior a éste en el grupo experimental. Se confirma que tanto el JAG como el RA y el CT traducen diferentes dominios de capacidad de crítica en investigación clínica. Se concluye que la capacidad de crítica en investigación clínica debe ser un objetivo de aprendizaje de cualquer posgrado en medicina y la necesidad de incluir actividades de investigación como ingrediente decisivo para alcanzar aquella capacidad tan necesaria en los tiempos que corren