Tratamento prévio com adalimumabe reduz lesão pulmonar induzida por ventilação mecânica em um modelo experimental / Pretreatment with adalimumab reduces ventilator-induced lung injury in an experimental model

RESUMO Objetivo: Determinar se a administração de adalimumabe previamente à ventilação mecânica reduz a lesão pulmonar induzida por ventilação mecânica. Métodos: Randomizaram-se 18 ratos em três grupos submetidos à ventilação mecânica por 3 horas com uma fração inspirada de oxigênio de 0,40%. Os três grupos foram assim caracterizados: um grupo com baixo volume corrente (n = 6), no qual se utilizaram volume corrente de 8mL/kg e pressão expiratória final positiva de 5cmH2O; um grupo com alto volume corrente (n = 6), no qual se utilizaram volume corrente de 35mL/kg e pressão expiratória final positiva de zero; e um grupo pré-tratado com alto volume corrente (n = 6), no qual se administraram adalimumabe (100µg/kg) por via intraperitoneal 24 horas antes do início da ventilação mecânica, volume corrente de 35mL/kg e pressão expiratória final positiva de zero. Realizou-se ANOVA para comparação de dano histológico (com utilização de escores segundo o ATS 2010 Lung Injury Scoring System), edema pulmonar, complacência pulmonar, pressão parcial de oxigênio arterial e pressão arterial média entre os grupos. Resultados: Após 3 horas de ventilação, o escore médio de lesão histológica pulmonar foi mais elevado no grupo com alto volume corrente do que no grupo com baixo volume corrente (0,030 versus 0,0051; p = 0,003). O grupo com alto volume corrente demonstrou complacência pulmonar diminuída após 3 horas (p = 0,04) e hipoxemia (p = 0,018 versus controle). O grupo alto volume corrente tratado previamente teve melhora do escore histológico, principalmente devido à redução significante da infiltração leucocitária (p = 0,003). Conclusão: O exame histológico após 3 horas de ventilação lesiva revelou lesão pulmonar induzida por ventilação mecânica na ausência de modificações mensuráveis na mecânica pulmonar e na oxigenação; a administração de adalimumabe antes da ventilação mecânica diminuiu o edema pulmonar e o dano histológico.

ABSTRACT Objective: To determine whether adalimumab administration before mechanical ventilation reduces ventilator-induced lung injury (VILI). Methods: Eighteen rats randomized into 3 groups underwent mechanical ventilation for 3 hours with a fraction of inspired oxygen = 0.40% including a low tidal volume group (n = 6), where tidal volume = 8mL/kg and positive end-expiratory pressure = 5cmH2O; a high tidal volume group (n = 6), where tidal volume = 35mL/kg and positive end-expiratory pressure = 0; and a pretreated + high tidal volume group (n = 6) where adalimumab (100ug/kg) was administered intraperitoneally 24 hours before mechanical ventilation + tidal volume = 35mL/kg and positive end-expiratory pressure = 0. ANOVA was used to compare histological damage (ATS 2010 Lung Injury Scoring System), pulmonary edema, lung compliance, arterial partial pressure of oxygen, and mean arterial pressure among the groups. Results: After 3 hours of ventilation, the mean histological lung injury score was higher in the high tidal volume group than in the low tidal volume group (0.030 versus 0.0051, respectively, p = 0.003). The high tidal volume group showed diminished lung compliance at 3 hours (p = 0.04) and hypoxemia (p = 0,018 versus control). Pretreated HVt group had an improved histological score, mainly due to a significant reduction in leukocyte infiltration (p = 0.003). Conclusion: Histological examination after 3 hours of injurious ventilation revealed ventilator-induced lung injury in the absence of measurable changes in lung mechanics or oxygenation; administering adalimumab before mechanical ventilation reduced lung edema and histological damage.

O que todo intensivista deve saber a respeito da síndrome do desconforto respiratório agudo e dano alveolar difuso? / What every intensivist should know about acute respiratory distress syndrome and diffuse alveolar damage

RESUMO A síndrome do desconforto respiratório agudo é um desafio para o intensivista. A característica principal desta doença aguda é o dano alveolar difuso, presente em cerca de metade dos pacientes com a síndrome. É claro que o suporte respiratório à síndrome do desconforto respiratório agudo tem melhorado gradualmente nas últimas décadas. É também evidente que todos estes procedimentos são benéficos, já que reduzem a lesão pulmonar e mantêm o paciente vivo. Isto deve ser interpretado como uma estratégia de ganho de tempo, até que o fator desencadeante ou de risco causal melhore, assim como a tempestade inflamatória diminua e o pulmão se cure. Por outro lado, todos - exceto dois tratamentos farmacológicos (bloqueadores neuromusculares e esteroides) - são incapazes de melhorar o desfecho da síndrome do desconforto respiratório agudo. A hipótese de que os resultados farmacológicos negativos podem ser explicados pela heterogeneidade histológica da síndrome do desconforto respiratório agudo tem sido apoiada pelas recentes demonstrações de que a síndrome com dano alveolar difuso tem característica clínico-patológica específica. O dano alveolar difuso é um diagnóstico patológico, e a biópsia pulmonar a céu aberto (a técnica mais comum para obtenção de tecido pulmonar) tem efeitos colaterais graves, sendo necessário que se desenvolvam biomarcadores substitutos para o dano alveolar difuso. O objetivo desta revisão é discutir três tópicos relacionados à síndrome do desconforto respiratório agudo: o relacionamento entre a síndrome do desconforto respiratório agudo e o dano alveolar difuso; como o dano alveolar difuso pode ser representado no quadro clínico; e como o enriquecimento pode melhorar os resultados de estudos clínicos farmacológicos realizados com pacientes com a síndrome e com dano alveolar difuso.

ABSTRACT Acute respiratory distress syndrome is a challenging entity for the intensivist. The pathological hallmark of the acute phase is diffuse alveolar damage, which is present in approximately half of living patients with acute respiratory distress syndrome. It is clear that respiratory support for acute respiratory distress syndrome has gradually been improving over recent decades. However, it is also evident that these procedures are beneficial, as they reduce lung injury and keep the patient alive. This could be interpreted as a time-gaining strategy until the trigger or causal or risk factor improves, the inflammatory storm decreases and the lung heals. However, all except two pharmacological treatments (neuromuscular blockers and steroids) were unable to improve the acute respiratory distress syndrome outcome. The hypothesis that pharmacological negative results may be explained by the histological heterogeneity of acute respiratory distress syndrome has been supported by the recent demonstration that acute respiratory distress syndrome with diffuse alveolar damage constitutes a specific clinical-pathological entity. Given that diffuse alveolar damage is a pathological diagnosis and that open lung biopsy (the most common technique to obtain lung tissue) has several side effects, it is necessary to develop surrogate biomarkers for diffuse alveolar damage. The aim of this narrative review is to address the following three topics related to acute respiratory distress syndrome: (a) the relationship between acute respiratory distress syndrome and diffuse alveolar damage, (b) how diffuse alveolar damage could be surrogated in the clinical setting and (c) how enrichment in diffuse alveolar damage may improve the results of pharmacological clinical trials tried out on patients with acute respiratory distress syndrome.

Transmisión materno-fetal del bacilo de Koch en una paciente inmunocompetente admitida en una unidad de terapia intensiva con diagnóstico de shock séptico: primer caso demostrado en Uruguay / Mother-to-child transmission of KochÆs bacillus in an immunocompetent patient admitted in the Intensive Care Unit with a diagnosis of septic shock

La tuberculosis es una patología cuya incidencia mundial se ha incrementado sensiblemente en los últimos años.El cuadro clínico de sepsis severa y shock séptico puede serdesencadenado por cualquier microorganismo. Sin embargo, algunos de ellos, como el complejo micobacterium tuberculosum, solo excepcionalmente lo provocan, por lo cual su diagnóstico constituye un verdadero desafío para el equipo sanitario. Se presenta un caso clínico de una mujer de 23 años de edad,inmunocompetente, que cursando una gestación de 28 semanas ingresó a la unidad de terapia intensiva por un cuadro de insuficiencia respiratoria. Se realizo diagnóstico de shock séptico respiratorio bacteriémico debido a complejo Micobacterium tuberculosum y se confirmó la transmisión materno-fetaldel microorganismo. La enferma falleció a las 48 horas de la admisión con hipoxemia extrema y shock refractario.

Tuberculosis is a pathology that has evidenced a significant global increase in the last years. Severe sepsis and septic shock may be caused by anymicro-organism. However, some of them, such as the Micobacterium tuberculosum complex, only result inthese clinical symptoms exceptionally, and thus diagnosis constitutes a challenge for the health team. The study presents the case of a 23 year old immunocompetent female patient who was admitted into the Intensive Care Unit at 28 week of gestation due to a respiratory failure. The patient was diagnosed with bacteremia and septic shock caused by Micobacterium tuberculosis and mother-to-child transmission was confirmed. The patient died 48 hours after admission withhypoxemia and refractory shock.

A tuberculose é uma patologia cuja incidência mundial vem aumentando nos últimos anos. El quadro clínico de sepse severa e choque séptico pode ser desencadeado por qualquer microorganismo. No entanto alguns deles, como o Complexo Micobacteriumtuberculosum, excepcionalmente o provocam e por isso fazer seu diagnóstico é um verdadeiro desafiopara a equipe de saúde. Apresenta-se o caso clínico de uma mujer de 23 anosde idade, imunocompetente na 28ª semana de gravidez ingressou à Unidade de Terapia Intensiva por um quadro de insuficiência respiratória. Realizou-se diagnóstico de choque séptico respiratório bacteriêmico devidoao Complexo Micobacterium tuberculosis e a transmissão materno-fetal do microorganismo foi confirmada. A paciente faleceu 48 horas depois do ingresso com hipoxemia extrema e choque refratário.