Rol de la videotoracoscopía en el tratamiento del empiema pleural / The videothoracoscopic role in the treatment of pleural empyema

Objetivo: Analizar los resultados de una serie de empiemas pleurales operados por videotoracoscopia (VT). Población: 36 pacientes operados por VT, sobre un total de 100 asistidos por empiema pleural, en el período 1993-99. Método: Se analizó la etiología del empiema, presencia de derrame bloqueado, indicaciones de la VT, importancia del tiempo de evolución previa al procedimiento, detalles y resultados del mismo. Resultados: Los 36 casos comprenden a 26 hombres y 11 mujeres, edad promedio 52 años (r: 19-83 años). La infección broncopulmonar (24 casos) fue la etiología más frecuente (66 por ciento), de ellos catorce pacientes (58,4 por ciento) presentaron enfermedades asociadas. En 15 oportunidades la videotoracoscopia (VT) se realizó ante respuesta inefectiva de un drenaje colocado previamente, los 21 restantes por documentarse la existencia de derrames complejos y/o bloqueados. La TAC fue el estudio más útil para evaluar la presencia de derrames bloqueados y los drenajes pleurales inefectivos. En todos los casos se logró un adecuado tratamiento del empiema, en 31 viseotoracoscopia, 24 de ellos bajo VT típica y 7 agregando una incisión intercostal auxiliar (r: 3,5-7,0 cm), 5 casos requirieron incisones más extensas, mayor de 8/10 cm (CTVA). Los pacientes tratados por VT típica tuvieron un promedio de evolución previa de 10,7 días, el segundo grupo operado por VT más incisión auxiliar menor 17,2 días, y el tercer grupo con incisión mayor de 8/10 cm de 24,8 días. Las diferencias entre el 1er y 2do grupo, y el 1er y 3er grupo son potencialmente significativas. En todos los casos se logró buena reexpansión pulmonar con supresión del débito pleural, y extracción del/los tubos de drenaje a los 6,6 días promedio en toda la serie (r: 3-17 días). Hubo 2 complicaciones mayores (5,6 por ciento) de insuficiencia respiratoria superada en 36-48 hs. Se produjo una muerte (2,8 por ciento) por falla multiorgánica, con control del empiema, por infección previa a germen mixto de pared torácica (colocación de marcapaso) y mediatinitis. Conclusiones: La infección broncopulmonar es la etiología más común del empiema pleural agudo, en fase 1 el drenaje pleural bajo agua constituye una conducta efectiva. De resultar el mismo ineficaz, o de existir derrames complejos y/o bloqueados el empleo de otros procedimientos quirúrgicos no debe demorarse más allá de 48/72 hs...

Medicina experimental en la formación del cirujano general: desarrollo de un modelo / Experimental medicine in general surgeon training: model development

Antecedentes: El aprendizaje de las habilidades psico-motrices y el entrenamiento en el razonamiento y toma de decisiones en cirugía, puede ser una base importante desde el entrenamiento experimental. Objetivo: Presentar un modelo de entrenamiento en medicina experimental desarrollado en un centro terciario de salud. Material y métodos: Se describe la estructura y modadlidad del aprendizaje en medicina experimental en período de 5 años. Resultados: En el período mencionado han rotado por un sector de medicina experimental 16 médicos residentes del Servicio de Cirugía General. Fueron involucrados directamente en 8 proyectos que generaron 19 presentaciones y 5 publicaciones. El entrenamiento recibido fue de 2 meses por residente, sin embargo todos los rotantes continuaron su actividad en forma extracurricular pero bajo supervisión. El entrenamiento fue considerado adecuado por los rotantes. Conclusión: El aprendizaje de habilidades mentales y manuales a través de la simulación y el experimento es considerado en este modelo como base fundamental para la práctica clínico-quirúrgica

Quistes y tumores del timo: enfoque multidisciplinario de diagnóstico y tratamiento / Thymic cysts and tumors: multispeciality diagnostic methods and treatment

Objetivo: Analizar los resultados de una serie de tumores de timo. Población: 43 pacientes asistidos en el período de 1977-97, sobre un total de 114 tumores de mediastino (37,7 por ciento). Método: Se analizó específicamente la sintomatología, metodología de diagnóstico, características tumorales locales (grado de invasión en los timomas), tratamiento instituido, mortalidad, supervivencia y causa de muerte. Resultados: Los 43 tumores se presentaron en 25 mujeres y 18 hombres, edad promedio 48 años. El timoma (28 casos) fue la variedad más frecuente (65 por ciento). Quince pacientes no tuvieron síntomas (34,9 por ciento), la Miastenia Gravis (MG) con 10 casos fue la sintomatología más común. La Rx y la TAC de tórax fueron estudios suficientes para la detección y evaluación general de los tumores. En 12 tumores malignos/invasores se obtuvo diagnóstico preoperatorio, 7 por punción percutánea y 5 por mediastinoscopía, mediastinotomía o biopsia cervical. Hubo 12 timomas no invasores y 16 invasores (9 Estadio II, 5 Estadio III y 2 Estadio IV). Se operaron 42 pacientes, el abordaje más frecuente fue la esternotomía mediana (23 casos), todos fueron resecados, 30 con resección simple y 12 ampliadas. Un paciente (linfoma de timo) sólo recibió irradiación y quimioterapia (QMT), 21 recibieron irradiación P.O., 13 timomas, 5 linfomas y 3 carcinomas. Tres pacientes recibieron QTM neoadyuvante con resultados favorables, y 9 adyuvante. Fallecieron 2 pacientes en el P.O. inmediato, ambos portadores de MG, y 6 en el P.O. alejado, 3 por progresión tumoral, los restantes por crisis de MG tromboembolismo pulmonar y complicación de la QMT. La supervivencia actuarial global posoperatoria (P.O.) de los 28 timomas fue a 5 y 10 años del 73 por ciento, 3 de los 5 carcinomas fallecieron por progresión tumoral entre los 2 y 27 meses. Conclusiones: El 34,9 por ciento de los tumores del timo fueron asintomáticos. El timoma fue la variedad más frecuente (65 por ciento), su malignidad se determinó por el grado de invasión, siendo el 43 por ciento no invasivos. Para los tumores invasivos/malignos la punción percutánea fue un método de diagnóstico muy efectivo. El tratamiento de elección de ser la resección quirúrgica con criterio agresivo, y de ser necesaria localmente extendida. La irradiación P.O. fue efectiva en los timomas invasores, la QMT neoadyuvante presentó buen índice de respuesta favorable. Se observó peor evolución P.O. inmediata en los pacientes portadores de M.G...

Tumores del mediastino: resultados de una encuesta argentina sobre 1039 casos / Mediastinal tumors: results of argentine survey with 1039 cases

Un total de 1039 tumores del mediastino se recopilaron de 12 Servicios, correspondieron a: timo 353 (34 por ciento), neurogénico 178 (17,2 por ciento), quistes 144 (13,9 por ciento), linfoma de mediastino 115 (11 por ciento), germinal 87 (8,4 por ciento), mesenquimático 63 (6,0 por ciento), endocrino 27 (2,6 por ciento) y varios 72 (6,9 por ciento). El 53,5 por ciento se ubicaron en mediastino anterior, el 39 por ciento fueron asintomáticos y 57 por ciento benignos o no invasores. Como método diagnóstico invasor la punción percutánea fue utilizada por 10 centros, 7 solamente ante tumores invasores, siendo los resultados buenos o muy buenos en 7. Ocho centros utilizaron mediastinoscopia, 12 mediastinotomía y 6 videotoracoscopia. La esternostomía mediana fue la vía de abordaje electiva en los tumores anteriores, y la toracotomía posterolateral en los tumores medios y posteriores. La videotoracoscopia terapéutica fue utilizada selectivamente en 9 centros, básicamente ante quistes y tumores benignos (< 6 cm). El timoma fue el tumor más frecuente del timo (327 casos); 10 centros adoptan la división en timoma no invasor-invasor utilizando la clasificación clínica de Masaoka. En 11 centros realizan solamente resección quirúrgica ante el timoma Estadio I, en todos tratamiento adyuvante en el estadio II y III. En 64/115 linfomas la variedad correspondió al Hodgkin. Ciento cuarenta y tres tumores neurogénicos fueron benignos (80,3 por ciento), el neurofibroma y neurolemona los más frecuentes. El 51,7 por ciento de los tumores germinales fueron malignos (45 casos), prevaleciendo entre ellos el seminoma y teratoma maduro. De 144 quistes, 63 fueron broncogénicos, hallándose 9 quistes hidatídicos. Las formas benignas y malignas de los mesenquimáticos se presentaron con igual frecuencia, el lipoma fue el tumor más frecuente. Se presentaron 23 bocios endotorácicos y 4 tumores paratiroideos

Resección de pared torácica en patología tumoral y no tumoral: empleo de prótesis con resinas acrílicas / Chest wall resection in tumoral and non tumoral pathology: use of heterologous prothesis

Antecedentes: Las resecciones de pared torácica representan la forma terapéutica más eficaz para un número apreciable de pacientes portadores de patología tumoral o no tumoral. Objetivo: Reconstruir desde el punto de vista funcional y estético. Diseño: Retrospectivo, descriptivo. Población: 57 pacientes con patología de la pared torácica, 23 con lesiones benignas (12 tumorales; 11 no tumorales) y 35 con tumores malignos: 16 primarios; 5 metastásicos; 13 recidivas loco-regionales y 1 carcinoma mediastinal con invasión parietal. Entre los tumores primarios predominaron los sarcomas mientras que entre los secundarios los carcinomas. Método: Fueron resecados 55 pacientes: 33 por tumores malignos; 11 por tumores benignos y 11 por lesiones no tumorales (5 úlceras actínicas; 4 osteomielitis; 1 pseudo-tumor inflamatorio; 1 fractura patológica por rarefacción actínica). En 27 oportunidades se emplearon prótesis heterológicas: 24 Marlex-Metilmetacrilato, 2 Marlex exclusivamente y 1 Polipropileno. Dichas prótesis se cubrieron con colgajos miocutáneos, musculares únicamente, epiplón mayor o bien con tejidos vecinos. Resultados: El índice de morbilidad fue 20,3 por ciento, aunque el 82 por ciento consistió en complicaciones banales. Sólo 3 pacientes requirieron algún procedimiento adicional. La supervivencia global actuarial a 5 años de los pacientes con patología maligna fue de 63 por ciento para los sarcomas y 31 por ciento para los carcinomas. De los pacientes operados por recidiva loco-regional de Ca de mama, el 22 por ciento estaban vivos a los 5 años y el 11 por ciento a los 10 años, falleciendo el resto por pregresión de la enfermedad. Analizando los pacientes portadores de metástasis y recidiva loco-regional, la supervivencia media fue de 37,5 meses con una supervivencia a los 5 años de 23 por ciento. Conclusiones: En la patología tumoral de la pared torácica deben evitarse las resecciones económicas dado que exponen a soluciones oncológicas insuficientes. La evaluación de estos enfermos debe ser multidisciplinaria y la actuación de cirujanos reparadores no puede estar ausente

Videotoracoscopia: estudio multicéntrico / Videothoracoscopy: cooperative work

La cirugía videotoracoasistida (C.T.V.A.) da sus primeros pasos en 1991. El propósito de esta presentación es el de presentar la experiencia de tres grupos de trabajo, enfocando particularmente cuatro patologías: neumotórax, tumores de mediastino, empiema y nódulo pulmonar. Hoy en día, el tratamiento utilizado frente al neumotórax en pacientes compensados es la C.T.V.A. Para ello es necesario realizar previamente una T.A.C. para la localización de las bullas o blebs. El uso de C.T.V.A. en tumores de mediastino está indicado cuando éstos son benignos. Para el tratamiento del empiema es necesaria la realización previa de una T.A.C. para evaluar las posibles adherencias. Sólo son tratadas de este modo los empiemas agudos y subagudos. Los nódulos pulmonares, de tratamiento ideal por C.T.V.A. son los que se ubican en la periferia del parénquima pulmonar. Toda opacidad menor de 3 cm puede ser tratada por C.T.V.A. pudiéndose modificar la técnica según el análisis histopatológico

Quistes y tumores del mediastino: análisis de 100 observaciones / Cysts and tumors of mediatinum: our experiencie in 100 consecutive cases

Desde el 1/1/75 al 30/6/95 se asistieron 100 pacientes con tumores del mediastino, correspondieron a 54 hombres y 46 mujeres, con una edad promedio de 40,5 años. La ubicación de los tumores fue: compartimiento anterior 61, medio 23 y posterior 16; 46 fueron benignos/no invasores y 54 malignos/invasores, éstos presentaron alto porcentaje de linfomas primarios (23/54). Sesenta y ocho pacientes presentaron síntomas, 10 con cuadro de Miastenia Gravis; la ausencia de síntomas estuvo directamente relacionada con los tumores benignos (29/32). Los tumores de timo con 36 casos fueron los más frecuentes, le siguieron linfoma primario 23, neurogénico 11, germinal 10, quistes 6, mesenquimáticos 6 y endocrinos 5 (bocio endotorácico 3 y adenoma paratiroideo 2). Se operaron 75 pacientes (46 benignos y 19 malignos), 6 luego de tratamiento quimioterápico neoadyuvante (4 de timo y 2 germinales). Las vías de acceso más frecuentes fueron esternotomía vertical (26 casos) y toracotomía posterolateral (25 casos). Todos los pacientes fueron resecados, 63 en forma completa, la conducta adoptada fue resección amplia, incluso de ser necesario ampliada a estructuras vecinas (16 casos). La quimioterapia pre y postoperatoria en base al platino, efectiva en nuestra experiencia, ha mejorado significativamente la evolución de los pacientes con tumores malignos, fundamentalmente los timomas y tumores germinales. El rol de la videotoracoscopia se ajusta a la resección de los quistes y de tumores benignos de pequeño y mediano tamaño. La morbimortalidad quirúrgica fue estadísticamente mayor en los pacientes con Miastenia Gravis respecto de los no portadores de M.G. (p < 0,05 y p < 0,01 respectivamente)

Videotoracoscopia y pleuroscopia: análisis del real alcance de cada método / Videothoracoscopy and pleuroscopy: real range of each method

Desde el 1/VI/1992 al 31/III/1994 se realizaron 62 abordajes toracoscópicos: 35 videotoracoscopias y 27 pleuroscopias. En las videotoracoscopias se utilizó anestesia general con intubación traqueal de doble luz, siendo las indicaciones más frecuentes el neumotórax espontáneo (12 casos), infiltrado pulmonar (6 casos), nódulo pulmonar (6 casos), derrame pleural (4 casos) y tumor de mediastino y derrame pericárdico (2 casos cada uno). En las pleuroscopias se utilizó anestesia local en 14 casos y general con intubación simple en las otras 13. Correspondieron a 24 derrames pleurales y 3 neumotórax. No hubo complicaciones ni fallecidos relacionados con el procedimiento de ambos grupos. La pleuroscopia sigue vigente como método de estudio del derrame pleural sin diagnóstico. Es un procedimiento simple, de bajo costo y puede realizarse con anestesia local. Tiene una precisión diagnóstica del 90 por ciento y posibilita un eventual tratamiento de pleurodesis. La videotoracoscopia puede reemplazar con seguridad a la toracotomía como abordaje de biopsias y resecciones menores pulmonares, derrame pericárdico, quistes y tumores benignos de mediastino, empiema temprano y hemotórax. Con ella se reduce la morbilidad, el dolor postoperatorio, la hospitalización, los costos y se acelera la recuperación del paciente

Biopsia de pulmón por videotoracoscopía en lesiones infiltrativas difusas: comparación con la biopsia a cielo abierto / Lung biopsy by video thoracoscopic in diffuse infiltrative injuries: comparison with the open biopsy

Entre el 1/1/93 y el 31/7/94 en 9 pacientes portadores de lesiones infiltrativas difusas de pulmón se realizó biopsia quirúrgica de pulmón por videotorascopía (BPVT). Este grupo fue comparado con otro de 10 pacientes en quienes se realizó una biopsia pulmonar a cielo abierto (BPCA) entre el 1/1/87 y el 30/6/89. En ambos grupos la biopsia consistió en una resección "en cuña" del pulmón más afectado bajo anestesia general, con sutura mecánica endoscópica y abordaje con 3 trócares en la BPVT, y por toracotomía menor de 8 a 10 cm, submammaria o axilar horizontal, en la BPCA. No hubo diferencia entre sexo, edad, presentación clínica y ubicación de las lesiones. En las BPVT las tomas biópsicas fueron múltiple en 6 casos y única en 2, el promedio del volumen de tejido pulmonar obtenido fue de X : 5,37 q 0,89 cm3. En el grupo BPCA la biopsia fue múltiple en 6 casos y única en 4 y el volumen del tejido de X : 5,62 q 2,12 cm3. En estos aspectos no hubo diferencias significativas (t: 0.328 y p: 0.747). Tuvieron diagnóstico positivo los 10 casos de BPCA y 8 de BPVT, el restante se informó como neumonitis inespecífica descartándose una vasculitis, curó con antibióticos. El promedio de permanencia del tubo de drenaje pleural fue de X : 3,11 q 0,73 días en las BPVT y de X : 4,5 q 1,5 días en las BPCA (t: 2,519 y p: 0,022). La estadía hospitalaria posoperatoria fue de X: 5,66 q 2,7 días en las BPVT y de X: 9,7 q 3,0 días en las BPCA (t: 3,071 y p: 0,007). Las complicaciones fueron poco importantes y de rápida resolución en ambos grupos, sin prolongar la estadía hospitalaria. La BPVT es una segura y efectiva alternativa para las lesiones infiltrativas pulmonares comparada a la BPCA, brinda una mejor exploración del pulmón, similar volumen de tejido y precisión diagnóstica, reduce el tiempo de permanencia del drenaje pleural y la estadía hospitalaria.

Mediastinoscopía: análisis de 457 procedimientos en el período 1975-1993 / Mediastinoscopy: a series of 457 procedures between 1975 and 1993

Entre 1975 y 1993 se realizaron 457 mediastinoscopías, 199 con criterio diagnóstico (43,5 por ciento) y 258 evaluativo (56,5 por ciento). Las 199 diagnósticas correspondieron a 131 cáncer de pulmón, 24 metástasis de pulmón, 23 lesiones pulmonares benignas, 20 linfomas, 10 TBC, 6 sarcoidosis y 8 varias, con 86 por ciento de resultados positivos. Sobre 33 casos de síndrome mediastinal cava superior en 32 hubo diagnóstico (97 por ciento) sin complicaciones. Desde l983 se incorporó al procedimiento la punción-citológica con un excelente aporte diagnóstico en 41 casos, con solo 2,4 por ciento de falsos negativos (1/41). De las 258 mediastinoscopías evaluativas, 101 fueron realizadas de rutina en el período 1975-79, con un 25,7 por ciento de positividad ante evaluación radiológica normal del mediastino. Entre 1980 y 1987 sobre 101 mediastinoscopías en 76 se correlacionó el estudio mediastinal por TAC con la mediastinoscopía evaluativa, obteniendo un índice de sensibilidad del 95,4 por ciento y de especificidad del 71,8 por ciento. A partir de 1988 las mediastinoscopías evaluativas se realizaron con criterio selectivo (27 casos): ante TAC patológica o ante TAC normal en estadíos especiales, obteniendo índices similares. El empleo de la biopsia por congelación ofreció altos índices favorables, con 94,8 de sensibilidad y 99 por ciento de especificidad. Hubo 2,18 por ciento de complicaciones (10/457) y 0,21 por ciento de mortalidad (1/457). La mediastinoscopía se mostró como un procedimiento simple y seguro de alta precisión diagnóstica. Con criterio evaluativo debería utilizarse selectivamente y complementaria del estudio mediastinal por TAC, ante la detección de adenopatías mayores de 1cm. o ante TAC normal en estadíos especiales

Tumor carcinoide de pulmón / Lung carcinoid

Se presenta la experiencia de dos centros quirúrgicos, uno argentino y otro uruguayo, con similitud de enfoque diagnóstico y terapéutico. Se analizan 38 pacientes operados. Una paciente presentó un carcinoide bilateral, por los que se realizaron 39 resecciones. Veintidos eran mujeres, con una edad media de 46 años (rango de 18 a 70 años). Veintisiete tumores fueron centrales y 12 periféricos. De estos 11 fueron asintomáticos. La sintomatología dominante en los restantes fue neumopatía a repitición en 15 casos, tos en 12, hemoptisis en 9. La sintomatología duró entre 4 meses y 13 años. Ningún paciente presentó Síndrome carcinoide o de Cushing. Todos fueron sometidos a endoscopia, en 26 casos se observó el tumor, 6 tuvieron diagnóstico macroscópico característico y en los 20 restantes se efectuó biopsia o cepillado. En 11 de éstos se confirmó el diagnóstico de carcinoide pero en 9 hubo diagnóstico histopatológico erróneo (carcinoma). No hubo complicaciones atribuibles al procedimiento. Se realizaron 21 lobectomías, 8 neumonectomías, 3 bilobectomías, 3 segmentectomías, 2 enucleaciones y 2 resecciones por broncotomía. En 3 casos se efectuaron broncoplastías asociadas a la resección pulmonar. Treinta y dos correspondieron a carcinoides típicos y siete a atípicos (15.4//). Tres casos presentaron metastasis ganglionares. Hubo 3 complicaciones con una muerte (2,6//). Treinta y tres pacientes fueron seguidos entre 1 y 17 años. Dos fallecieron por progresión de la enfermedad a los 8 meses y 7 años, ambos resecados por carcinoides atípicos. La supervivencia global actuarial fue del 94// a los 5 años y del 87// a los 10 años. Para los carcinoides atípicos fue del 84// a los 5 años. Para los carcinoides típicos la cirugía conservadora es de elección, asociada a procedimientos broncoplásticos de ser necesarios. Los tumores con sospecha o certificación de carcinoide atípico, requieren una cirugía más extensa y similar a la del cáncer de pulmón

Cirugía de las metástasis pulmonares: nuestra experiencia / Surgery of the lung metastases: our experience

Se presentan 40 pacientes operados por metástasis pulmonares. Correspondieron a 31 carcinomas y 9 sarcomas, siendo los origenes más frecuentes el carcinoma de colon, de mama y osteosarcoma con 6 casos cada uno. La edad promedio fue de 53 años para los carcinomas y de 26 años para los sarcomas. Treinta y seis casos (80%) fueron asintomáticos, 32 diagnosticados por control radiológico periódico y 4 por TAC periódica. La TAC de toráx se constituyó en el estudio más útil para la evaluación de las lesiones torácicas. En los 40 pacientes se realizaron 45 resecciones, 1 caso se operó 3 veces y 3 casos, 2 veces. La resección de metástasis pulmonares con criterio oncológico es viable en un grupo seleccionado de pacientes, siendo las resecciones pulmonares menores (segmento y cuña) los procedimientos de preferencia. Las metástasis múltiples y/o bilaterales no son una contraindicación quirúrgica. El índice de sobrevida actuarial a 5 años fue mayor para los sarcomas (67%) que para los carcinomas (30%); el índice global fue de 41%. Ocho de los 9 sarcomas recibieron quimioterapía adyuvante. La sobrevida a 5 años en los pacientes con un intervalo libre tumoral de más de 36 meses fue del 59%contra 28%de aquellos con un intervalo libre menor de 36 meses. La mortalidad operatoria fue del 2,2

Utilización del colgajo de músculo esternocleidomastoide en la reparación de lesiones simultáneas de traquea y esófago / Sternocleidomastoid muscle flap using for repair simultaneous tracheal and esophageal lesions

Se presentan dos enfermas que requirieron reparación simultánea de la tráquea y el esófago cervical. El primer caso correspondió a lesiones asociadas de estenosis traqueal y fístula traqueoesofágica consecutivas a un tratamiento con asistencia respiratoria mecánica prolongada. El segundo presentaba una severa secuela postoperatoria por cirugía tiroidea, con parálisis recurencial y estenosis traqueal, durante cuya cirugía de resección traqueal y tiroidectomía residual se produjo una lesión esofágica. En ambas pacientes se utilizó un pedículo del haz esternal del músculo esternocleidomastoideo izquierdo como refuerzo de las suturas esofágicas y traqueal, interponiéndolo entre las mismas con excelente resultado