RESUMO
Objetivo: Evaluar el nivel del cumplimiento de la hoja de registros clínicos de enfermería de una Unidad de Cuidados Intensivos en México. Materiales y Métodos: Se realizó un estudio cuantitativo, descriptivo transversal, en una Unidad de Cuidados Intensivos de un hospital en San Luis Potosí, México, en diciembre 2020-enero 2021. Se utilizó una muestra de 150 hojas de registro clínicos de enfermería, evaluando los 40 estándares básicos del reg-istro, con el instrumento "Cedula para evaluar la eficacia de la práctica de enfermería" de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico en México; seguidamente los datos se analizaron con estadística descriptiva en el programa SPSS, versión 18. Se siguieron las recomenda-ciones de la Declaración de Helsinki y los principios éticos de confidencialidad que establece la institución. Resultados: Se identifica un nivel de cumplimiento deficiente de estándares, donde: 2 estándares cumplen parcialmente, 23 totalmente, 11 no cumplen con lo que esta-blece la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, y 4 que el formato no contiene, se anexan al mismo por el personal de enfermería, a través de estadística descriptiva. Igualmente, se realizó un análisis estadístico, donde se obtuvo como moda y mediana del cumplimiento gen-eral el 100%, y una media de cumplimiento de 67.26%. Conclusiones: Al encontrar un nivel deficiente de cumplimiento de estándares se construye una propuesta de nuevo formato para la institución de salud, que logre dar cumplimiento total con los elementos establecidos en la Norma Oficial Mexicana 004-SSA3-2012, del Expediente Clínico y la Comisión Nacional de Arbitraje Médico.
Objetivo: Avaliar o nível de cumprimento das anotações de enfermagem nos prontuários de pacientes de uma Unidade de Terapia Intensiva no México. Materiais e métodos: realizou-se um estudo quantitativo, descritivo, transversal, numa Unidade de Terapia Intensiva num hospital em San Luis Potosí, Mexico, entre dezembro de 2020 e janeiro de 2021. Usou-se uma amostra de 150 folhas de anotações clínicas de enfermagem, avaliando os 40 padrões básicos de registro, com o instrumento "Cartão para avaliar a eficácia da prática de enfermagem-CERCE" da Comissão Nacional de Arbitragem Médica em México; posteriormente os dados foram analisados usando o programa SPSS, versão 18. Seguiram-se as recomendações da Declaração de Helsinki e os princípios de confidencialidade estabelecidos pelo hospital. Resultados: identificou-se um nível de cumprimento deficiente de padrões, onde: 2 padrões cumprem parcialmente, 23 totalmente e 11 não cumprem os requerimentos estabelecidos pela Comissão Nacional de Arbitragem Médica, 4 que o instrumento não contem, são anexados pelo pessoal de enfermagem usando estatística descritiva. Igualmente a analise estatística mostrou que a moda e mediana do cumprimento geral foi do 100% e uma media de 67,26%. Conclusão: ao identificar a deficiência no cumprimento de padrões se constrói a proposta de um novo formato para o hospital, que consiga cumprir totalmente os critérios estabelecidos na Norma Oficial Mexicana 004-SSA3-2012, do prontuário clínico e a Comissão de Arbitragem Médica.