Entrenamiento en Cirugía Bariátrica. Importancia de las Carreras de posgrado Universitarias / Training in bariatric surgery: Importance of University Postgraduate Careers

Bariatric surgery is performed usually in a videolaparoscopic form. This involves that surgeons must have the abilities of advanced laparascopy. The learning curve was previously analyzed in numerous reports. This curriculums for the fellowships include the development of cognitive abilities and clinicotechnical training. Through the Course of Specialists for Metabolic and Bariatric Surgery from the Buenos Aires University, four fellows have been formed. In this study, the training modality is described

La cirugía bariátrica se realiza generalmente de forma videolaparoscópica. Esto implica que los cirujanos tengan habilidades de laparoscopía avanzada. La curva de aprendizaje se ha analizado en numerosos trabajos. Las currículas para los fellowship incluyen el desarrollo de habilidades cognitivas y clínico-técnicas. A través de la Carrera de Especialista en Cirugía Bariátrica y Metabólica de la UBA se han formado cuatro fellows. En este trabajo se describe la modalidad de aprendizaje

Tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida / Surgical treatment for morbid obesity

Since the realization in 1991 of the National Institutes of Health Consensus Development Conference Draft Statement on Gastrointestinal Surgery for Severe Obesity, the bariatric surgery become accepted by the medical community as the most long-term efficient procedure for the treatment of morbid obesity. The surgical suggestion is based mainly in the Body Mass Index of the patient wight/height (kg/m2). Bariatric surgical techniques can be classified according to their main mechanism of action in: restrictives (adjustable gastric banding, sleeve gastrectomy, open vertical banded gastroplasty), malabsorptives: biliopancreatic derivation Scopinaro type or biliopancreatic derivation with duodenal switch (Marceau) and finally the Roux-en-Y gastric bypass. All these aspects are treated in the article.

Prevención del vaciamiento gástrico retardado en la duodenopancreatectomía con preservación del píloro / Technique of digestive reconstruction after pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy to decreased the incidence of delayed gastric emptying

Antecedentes: El vaciamiento gástrico retardado (VGR) es la complicación postoperatoria más frecuente de la duodenopancreatectomía con preservación del píloro (DPPP). Objetivo: Presentar una técnica de reconstrucción digestiva que en nuestra experiencia disminuyó significativamente el VGR en la DPPP. Lugar de aplicación: Servicio de Cirugía General de un hospital de atención terciaria. Diseño: Prospectivo observacional. Población: Pacientes duodenopancreatectomizados entre abril 2004 y abril 2005. Métodos: De 53 pacientes duodenopancreatectomizados durante el período, en 50 se realizó una DPPP utilizando para la reconstrucción digestiva una anastomosis duodenoyeyunal retrocólica con anastomosis de Braun al pie. Se retiró la sonda nasogástrica cuando el volumen diario era inferior a 300 ml y se definió al VGR como la incapacidad de tolerar alimentación oral al 10° día. Se comparó la incidencia de VGR y de otras complicaciones locales con las observadas en 84 controles históricos que habían recibido una DPPP con anastomosis antecólica entre 2002 y 2004. Resultados: La permanencia media de la sonda nasogástrica fue 56 horas y la mediana 48 horas. La incidencia del VGR fue 2 por ciento (1/50) significativamente inferior (p < 0,01) a la observada con la reconstrucción antecólica. La incidencia de otras complicaciones fue similar con ambos tipos de reconstrucción. Conclusiones: En la DPPP, la reconstrucción retrocólica con anastomosis de Braun al pie disminuye significativamente el VGR con respecto a la reconstrucción antecólica y este efecto no parece depender de la disminución de otras complicaciones

Tratamiento laparoscópico de la litiasis residual / Laparoscopic treatment of retained bile duct stones

Antecedentes: Existe acuerdo que los pacientes con litiasis residual luego de la colecistectomía deben ser inicialmente tratados mediante esfinteropapilotomía endoscópica. Sin embargo, si el endoscopista no puede resolver el problema como ocurre en cerca del 10 por ciento de los casos, clásicamente ha sido indicado el tratamiento quirúrgico abierto. Al menos teóricamente el tratamiento laparoscópico de la litiasis residual podría competir con el tratamiento abierto. Objetivo: Analizar los resultados del abordaje laparoscópico en una serie consecutiva de pacientes con litiasis residual y falla de la esfinterotomía endoscópica. Lugar de aplicación: Centro Público Terciario de Referencia. Diseño: Estudio observacional prospectivo. Población: Diez pacientes portadores de litiasis residual post colecistectomía en los que previamente había fallado la esfinterotomía endoscópica tratados entre septiembre de 1999 y marzo de 2001. Método: Nueve enfermos fueron derivados desde otros centros asistenciales y el restante fue operado inicialmente en el Hospital Argerich. La falla endoscópica se debió en 5 casos a extracción incompleta de los cálculos, en 4 no se pudo canular la vía biliar y en el restante una hemorragia durante la papilotomía imposibilitó continuar con el estudio. Todos los pacientes fueron reoperados por vía laparoscópica. Resultados: En seis casos la extracción de los cálculos se pudo realizar por la vía transcística. En 5 oportunidades se realizó litotomía con canastillas tipo Dormia y en el restante un cálculo de 3 mm pudo ser empujado al duodeno con maniobras de hidrolavado y relajación farmacológica de la papila. En los 4 casos fue necesario realizar una coledocotomía. En todos éstos se realizó fibrocoledocoscopía y se terminó la operación con un cierre primario de colédoco en dos oportunidades, en un caso se realizó una coledocoduodenoanastomosis, y en el restante, un paciente que había ingresado al hospital con una pancreatitis aguda biliar, se colocó un tubo de Kehr. El período de hospitalización postoperatorio fue de X2 días para la vía transcística y de X 3,8 días en los que se realizó coledocotomía. No hubo complicaciones postoperatorias ni mortalidad...

Tratamiento laparoscópico de la coledocolitiasis: resultados / Laparoscopic treatment of the choledocholithiasis: results

Antecedentes: en la última década la colecistectomía laparoscópica se ha consolidado como el patrón oro del tratamiento de la litiasis biliar sintomática. Sin embargo, aún persiste la controversia de cuál es la mejor estrategia cuando existe coledocolitiasis asociada. Objetivo: evaluar los resultados del tratamiento laparoscópico en un tiempo en una serie consecutiva de pacientes operados por coledocolitiasis. Lugar de aplicación: Centro Público Terciario de Referencia. Diseño: estudio observacional prospectivo. Población: 178 pacientes con coledocolitiasis tratados entre enero de 1996 y enero de 2000. Método: se excluyeron los pacientes colecistectomatizados con litiasis residual y aquellos con colangitis aguda grave. Los 178 pacientes en el estudio fueron tratados inicialmente por vía laparoscópica en un tiempo. Siempre se trató de resolver inicialmente la coledocolitiasis por vía transcística; ante el fracaso se indicó la coledocotomía laparoscópica. Se indicó la conversión a cirugía abierta ante la imposibilidad de eliminar completamente los cálculos de la vía biliar o por complicaciones quirúrgicas o anestésicas. Resultados: fueron convertidos a cirugía abierta 17 pacientes (9,6 por ciento). De los 161 pacientes en los que se resolvió la coledocolitiasis en un tiempo por vía laparoscópica en 121 (75 por ciento) fue a través de la vía transcística y en los 40 restantes (25 por ciento) a través de una coledocotomía laparoscópica. En el grupo de pacientes en los que se utilizó la vía transcística hubo 2 complicaciones intraoperatorias leves por la utilización de las canastillas de Dormía y 3 complicaciones postoperatorias. Una bilirragia fugaz, una litiasis residual y un biloma por falla del clip del cístico. No hubo reoperaciones ni mortalidad. La utilización de la vía transcística fue del 75,2 por ciento y la efectividad del 91 por ciento. En los 40 pacientes en los que se realizó coledocotomía laparoscópica la operación se completó en 21 casos con cierre primario del colédoco (CPC), en 16 pacientes se colocó un tubo de Kehr y en 3 se realizó una coledocoduodenoanastomosis. Tres pacientes con CPC presentaron bilirragia postoperatoria que se agotó antes de las 72 hs y otro debió ser reoperado por laparotomía al 4§ día por coleperitoneo. Dos pacientes presentaron litiasis residual una después de CPC y otro después de coledocodrenaje con tubo de Kehr...

Calidad de vida en enfermos tratados por necrosis pancreática infectada / Quality of life in treated patients with infected pancreatic necrosis

Antecedentes: En la medicina actual, signada por el costo-beneficio y la justificación de recursos, algunos cuestionan el beneficio real de tratar a los pacientes con necrosis pancreática infectada. La justificación de un tratamiento se debe fundamentar no sólo en una aceptable morbimortalidad sino también en una adecuada calidad de vida a largo plazo. Objetivo: Comparar la calidad de vida en pacientes tratados por necrosis pancreática infectada con relación a pacientes sometidos a colecistectomía simple. Lugar de aplicación: Hospital público de alta complejidad. Diseño: Estudio prospectivo de una serie consecutiva de pacientes. Población: En 26 enfermos tratados por necrosis pancreática infectada se evaluó el costo del tratamiento, los resultados a largo plazo y la calidad de vida mediante el cuestionario S-F 36. Los resultados de los cuestionarios de calidad de vida de los pacientes necrosectomizados fueron comparados con los resultados del mismo cuestionario realizados a 20 pacientes colecistectomizados. Resultados: La calidad de vida después de la necrosectomía fue buena y no existió diferencia significativa con la calidad de vida de pacientes sometidos a una colecistectomía. Conclusión: El tratamiento de la necrosis pancreática infectada requiere considerables esfuerzos humanos, tecnológicos y financieros. Sin embargo, el descenso de la mortalidad hospitalaria y la buena calidad de vida de los sobrevivientes justifican los esfuerzos realizados en su tratamiento

Importancia de las variantes anatómicas de la vía biliar en la era laparoscópica / Value of anatomic changes of biliary tract in laparoscopic time

Antecedentes: El aumento en la incidencia de lesiones quirúrgicas de las vías biliares, ocurrido desde la introducción de la cirugía videolaparoscópica, ha renovado la discusión sobre la utilidad de la colangiografía intraoperatoria dinámica sistemática en la cirugía de la litiasis biliar. Objetivo: Analizar en una serie consecutiva de pacientes operados por patología biliar la utilidad de la colangiografía intraoperatoria sistemática para la detección de variaciones anatómicas y la prevención de lesiones quirúrgicas de la vía biliar. Lugar de aplicación: Centro público terciario de referencia. Diseño: Estudio observacional prospectivo. Población: 605 pacientes operados por patología biliar entre marzo de 1996 y agosto de 1998. 415 pacientes operados por litiasis vesicular crónica, 110 por litiasis vesicular y colecistitis aguda y los 80 restantes por litiasis vesicular y coledocolitiasis. Método: En todos los casos se realizó colecistectomía laparoscópica con técnica francesa modificada, con 4 trocares y se indicó en forma sistemática la colangiografía intraoperatoria dinámica (CIO). Resultados: La CIO se pudo realizar en 581 pacientes (96 por ciento). El tiempo de duración del estudio osciló entre 5 y 11 minutos (X 7 minutos). Durante el estudio se detectaron variantes anatómicas en 98 pacientes (16,9 por ciento). Desembocadura anómala del cístico de la vía biliar principal (Tipo I) 9,6 por ciento, conducto hepático derecho aberrante o accesorio (Tipo II) 6,4 por ciento y conducto cístico desembocando en el carrefour (Tipo III) 0,9 por ciento. En 1 caso (0,16 por ciento) se detectó durante la cirugía una lesión de la vía biliar tipo I. Fue convertido y reparado inmediatamente mediante la colocación de un tubo de Kehr con buena evolución. Doce pacientes con variantes Tipo I presentaron coledocolitiasis. En 19 oportunidades los cálculos se hallaban por debajo de la desembocadura del cístico en el colédoco y fueron resueltos por litotomía transcística. En 2 oportunidades los cálculos estaban por encima de la desembocadura del cístico en el colédoco. Uno pudo ser resuelto por la vía transcística después de ser descendidos con maniobras de compresión del colédoco y al restante se le practicó una coledocotomía, extracción de los cálculos y colocación de tubo de Kehr. No hubo mortalidad en la serie...

Valor de la ecografía abdominal sistemática en el postoperatorio inmediato de la cirugía biliar videoasistida / Abdominal sonography value in the inmediate postoperative period of videoassisted biliary surgery

Antecedentes: Dado que el período de internación postoperatorio es mucho más corto en la cirugía videoasistida cabe la posibilidad que algunos enfermos sean dados de alta con complicaciones inmediatas aún no detectadas clínicamente. La ecografía podría detectar en forma temprana colecciones líquidas como expresión de hemorragia, peritonitis o coleperitoneo. Objetivo: Determinar el valor de la ecografía sistemática en el postoperatorio inmediato de la cirugía biliar videoasistida. Lugar de aplicación: Centro Público terciario de referencia. Diseño: Estudio observacional prospectivo. Población: Entre abril de 1995 y abril de 1997, 373 pacientes con patología biliar fueron operados por videolaparoscopía: 267 por litiasis vesicular, 44 por colecistitis aguda, 32 por litiasis vesicular y coledociana y 30 en forma electiva por pancreatitis aguda biliar. Método: Se realizó a todos los pacientes ecografía abdominal a las 24 hs. de operados investigando colecciones, alteraciones del parénquima hepático o de la vía biliar. Resultados: Se detectaron 64 colecciones hiperecogénicas del lecho vesicular (17,3 por ciento) y 33 colecciones líquidas (9 por ciento); 370 evolucionaron sin complicaciones. La ecografía a las 24 hs fue normal en una paciente operada por colecistitis aguda que debió ser reoperada a las 72 hs por perforación inadvertida de colon. Otro paciente con ecografía normal a las 24 hs y alta a las 36 hs, debió ser reoperado al 4º día por coleperitoneo. No hubo mortalidad en la serie. Conclusiones: Nuestros resultados sugieren que la ecografía abdominal realizada en forma habitual a las 24 hs de la cirugía biliar videoasistida no aportó datos que pudieran ser de utilidad para modificar conductas

El pensamiento abstracto en el nivel universitario: análisis de la prevalencia del pensamiento abstracto en médicos jóvenes / Abstract thinking in university level: analysis of prevalence in young physicians

Antecedentes: estudiantes universitarios y médicos jóvenes no son capaces de pensar eficazmente con operaciones abstractas. Objetivo: analizar esta hipótesis y la actitud de los docentes. Método: se sometieron 50 médicos jóvenes a 4 pruebas que evaluaban aspectos del pensamiento lógico y abstracto. Además, se encuestaron 30 docentes para evaluar su actitud y opinión sobre el tema. Resultados: las fallas en el uso del pensamiento abstracto se observaron en el 42, 24, 14 y 100 por ciento de los jóvenes para las pruebas 1, 2, 3 y 4 respectivamente. De acuerdo a los docentes, el 56 por ciento de los alumnos no usa generalmente el pensamiento abstracto en su proceso de aprendizaje. Conclusiones: el 30 por ciento de los médicos jóvenes estuvieron por debajo del nivel esperado en la lógica empleada para la resolución de pruebas de habilidad intelectual, dato que contó con el consenso de los docentes

Punción y evacuación simple de la vesícula por vía percutánea en la patología vesicular aguda / Percutaneous gallbladder evacuation in patients with acute disease

El objetivo del trabajo fue evaluar la punción-aspiración simple de la vesícula biliar en un grupo seleccionado de enfermos con patología vesicular aguda. Se analizaron 50 pacientes con dolor y/o defensa en el hipocondrio derecho, litiasis vesicular, vesícula distendida y vía biliar no dilatada. Se excluyeron los enfermos críticos y de alto riesgo con colecistitis aguda y aquellos con signos clínico-ecográficos de necrosis vesicular. Todas las punciones se efectuaron bajo control ecográfico, acceso transhepático y con una aguja 19 G. Diez pacientes fueron excluidos y de los 40 ingresados al estudio, 6 se catalogaron como cólicos biliares y 34 como colecistitis aguda. De estos últimos 4 mujeres estaban embarazadas. No hubo complicaciones vinculadas al procedimiento. El 87 por ciento de los enfermos fue tratado en forma ambulatoria. La bacteriología del contenido vesicular fue negativa en los cólicos biliares y positiva en 9 de 20 colecistitis. La punción vesicular produjo un rápido alivio del dolor abdominal espontáneo y provocado (p < 0,01), así como un descenso en el recuento de leucocitos (p < 0,05). En 4 enfermos con colecistitis recidivó el dolor dentro de las 72 hs de la punción. Dos mejoraron con una nueva punción y dos con tratamiento médico convencional. Ningún paciente de la serie fue reinternado por recidiva del cuadro inflamatorio en el seguimiento alejado (promedio 45 días). La punción-aspiración vesicular interrumpe el mecanismo fisiopatológico que produce la colecistitis aguda al descomprimir la vesícula y evacuar la bilis litogénica. Se concluye que el procedimiento es seguro e inocuo; que es la mejor opción terapéutica en la mujer embarazada con patología vesicular aguda; y que puede utilizarse como alternativa al tratamiento médico convencional en la colecistitis aguda no necrotizante previo a la cirugía temprana.

Oportunidad quirúrgica en la colecistitis aguda / Surgical opporunity in acute cholecystitis

Entre enero de 1986 y octubre de 1987, 124 enfermos con colecistitis aguda fueron incluidos en un estudio prospectivo con el própsito de diseñar un algoritmo para uso de un hospital general de agudos. En 13 de ellos la ecografía al ingreso demostró imágenes compatibles con colecistitis necrótica y todos fueron operados de urgência, confirmándose el diagnóstico en 12. A los restantes 111 se los trató médicamente durante 12 a 24 horas y luego de reevaluarlos se los dividió en 3 grupos: 1) 5 enfermos que se habían agravado fueron operados de urgencia; 2) 46 que habían mejorado fueron tratados médicamente y 3) 60 que no habían mejorado ni empeorado fueron sorteados para cirugía inmediata (n =28) o tratamiento médio (n = 32). No hubo mortalidad en toda la serie. Se efectuó colecistectomía a todos los enfermos operados de urgencia, pero en sólo el 40% se realizó colangiografía operatória. La ecografía en el diagnóstico de la colecistitis necrótica tuvo una sensibilidad del 70% y una especificidad del 98%. Se concluye que la cirugía inmediata es imprescindible cuando existen evidencias ecográficas de necrosisvesicular. En el resto de los enfermos, la cirugía con un equipamiento adecuado y no se entorpecería el funcionamiento de un servicio de guardia ataredo

Modificaciones dinámicas de los conductos biliar y pancreático en la obstrucción aguda litiásica del colédoco distal / Dynamic changes in biliary and pancreatic ducts in acute lithiasic obstruction of the distal choledocus

Se investigó la historia natural de la obstrucción aguda litiásica del colédoco distal mediante el monitoreo ecográfico de las modificaciones de los conductos biliar y pancreático. En 78 enfermos con dolor agudo supramesocólico y litiasis biliar la ecografía realizada durante el dolor permitió identificar a 25 con obstrucción litiásica del colédoco inferior. Todos fueron estudiados cada 12 horas por ecografía, mientras duró el dolor, y luego cada 24 horas, midiéndose las variaciones del diámetro de los conductos biliar y pancreático. Todos fueron operados 8-10 días después del ingreso. En el preoperatorio ninguno fue alimentado por vía oral y en todos se realizó tamizado de las materiais fecales. En 9 casos existió migración litiásica transpapilar. En todos la ecografía demostró una variación del diámetro coledociano, después de la migración, superior al 50% del diámetro máximo alcanzado. Las migraciones se produjeron de 3 a 9 días después del ingreso, pero en la mayoría de los casos el dolor epigástrico databa de días o semanas antes. El momento de la migración no se correlacionó con el cese del dolor epigástrico sino con el colapso del diámetro del colédoco. En 13 enfermos persistían cálculos en el colédoco distal durante la cirugía electiva. En 4 pacientes con cálculos persistentes y en 3 con cálculos migradores se observaron dilataciones transitorias del conducto de Wirsung. Ninguno de los 25 enfermos desarroló una pancreatitis aguda. En opinión de los autores la migración litiásica es un proceso lento. En consecuencia los enfermos con cálculos migradores pueden ser considerados portadores de cálculos coledocianos distales. La dilatación simultánea de ambos conductos es insuficiente para provocar una pancreatitis aguda en enfermos hospitalizados y con el páncreas en reposo

Frecuencia y gravedad del calculo papilar persistente en la pancreatitis aguda / Frequency and severity of persistant papillary calculi in acute pancreatitis

En 49 enfermos con pancreatitis aguda biliar se investigó la presencia de cálculos papilares persistentes, así como su relación con la gravedad de la pancreatitis según los signos de Ranson, y su asociación a un conducto de Santorini funcionante. Se observaron 8 cálculos persistentes en 39 pancreatitis leves y 2 en 10 pancreatitis graves. De 5 enfermos con pancreatitis leves y cálculos papilares persistentes en ninguno se observó un conducto de Santorini funcionante. El cálculo papilar persistente no parece agravar el pronóstico de la pancreattis aguda biliar. Las pancreatitis leves asociadas a un cálculo papilar persistente no pueden explicarse por la presencia de un conducto de Santorini funcionante. Los autores postulan la hipótesis que los cálculos responsables de la pancreatitis, tanto los migradores como los persistentes, se instalarían en la papila días o semanas antes de la pancreatitis. Esta se produciría cuando al cálculo se agregan otros factores tales como una vigorosa estimulación nerviosa u hormonal de la secreción pancreática, isquemia u obstrucción linfática

"By-pass" colonico en el cáncer esofágico avanzado / Colonic by-pass in advanced esophageal cancer

Se presentan 17 esofagocoloplastias izquierdas efectuadas como tratamiento paliativo de la disfagia en enfermos por cáncer esofágico avanzado. Se consideró que el cáncer era irresecable por broncoscopia. toracotomía exploradora, o por la extensión a ganglios celíacos de la enfermedad. Cinco enfermos fallecieron dentro de los primeros 2 meses por causas relacionadas con la operación, 11 pacientes sobrevivieron de 3 a 14 meses (promedio: 6,5 meses) y otro vive actualmente a los 5 meses de la cirugía. Diez enfermos toleraron una dieta oral completa desde la operación y 2 requirieron dilatación de la anastomosis cervical (1 caso por estrechez inflamatoria y 1 por estrechez neoplásica). El "by-pass" colónico es un método que se puede comparar favorablemente con otras formas más habituales de tratamiento paliativo del cáncer esofágico avanzado

Tumores carcinoides del yeyunoileon / Carcinoid tumors of the jejunoileum

Se presenta una serie de 12 tumores carcinoides del intestino delgado. Tres fueron hallazgos de necropsia. Ocho fueron operados de urgencia y 1 fue un hallazgo casual. En ninguno se realizó el diagnóstico correcto en el preoperatorio. La causa más frecuente de cirugía fue la obstrucción intestinal, casi siempre debida a la fibrosis peritumoral. De 4 enfermos seguidos en el postoperatorio 2 fallecieron a los 6 y 10 años respectivamente por recidiva de la enfermedad. Se describen detalles técnicos a tener en cuenta durante la cirugía de los pequenos carcinoides