A critical review of trials of transcranial direct current stimulation and trigeminal nerve stimulation for depression: the issue of treatment-emergent mania / Revisão crítica da literatura de ensaios clínicos em estimulação transcraniana por corrente contínua e estimulação de nervo trigêmeo para depressão: o problema da mania tratamento-emergente

Abstract Objective: This study is a critical review analyzing occurrence of treatment-emergent mania (TEM) related to transcranial direct current stimulation (tDCS) and trigeminal nerve stimulation (TNS). Method: We present a systematic review of the literature on TEM related to tDCS and TNS treatment for major depressive disorder (MDD), conducted in accordance with the recommendations from Cochrane Group and the PRISMA guidelines. Results: Our search identified few reported episodes of TEM in the literature. In fact, we found 11 trials focused on treatment of MDD (seven controlled trials of tDCS and four trials of TNS, three open label and one controlled). We highlight the need for safety assessment in clinical research settings to establish with precision and in larger samples the risks inherent to the technique under investigation. Conclusion: Safety assessment is of fundamental importance in clinical research. TEM is a very important safety issue in MDD trials. Further and larger controlled trials will help to clarify both the safety and the clinical effects of combinations of pharmacotherapy and tDCS or TNS in daily clinical practice.

Resumo Objetivo: O presente estudo consiste em uma revisão e análise crítica da ocorrência de mania tratamento-emergente (TEM) relacionada a estimulação transcraniana por corrente contínua (ETCC) e estimulação do nervo trigêmeo (TNS). Método: Apresentamos uma revisão sistemática de literatura sobre TEM relacionada a ETCC e TNS no tratamento de transtorno depressivo maior (TDM), conduzida de acordo com as recomendações do Grupo Cochrane e protocolo PRISMA. Resultados: A pesquisa identificou poucos relatos de TEM na literatura. Na verdade, foram encontrados 11 ensaios clínicos com foco no tratamento de TDM (sete estudos controlados de ETCC e quatro de TNS, sendo três abertos e um controlado). Destacamos a necessidade de avaliações de segurança em pesquisas clínicas para se estabelecer com maior precisão e em amostras maiores os riscos inerentes à técnica sob investigação. Conclusão: Avaliação de segurança é fundamental na pesquisa clínica. A TEM é um efeito adverso importante no tratamento do TDM. Maiores ensaios clínicos controlados ajudarão a esclarecer os efeitos clínicos e a segurança da combinação de psicotrópicos e ETCC ou TNS.

Revivendo o antigo sermão da medicina com o efeito placebo / Reviving the old sermon of medicine with the placebo effect

OBJECTIVE: The message of the importance of a caring doctor-patient relationship is now like an old sermon which does not impact anyone's mind or action. Observing the healing practice of the old time physicians, who valued their attitudes and relationship with their patients more than the actual interventions, this paper reviews the literature on their main therapeutic device - the placebo effect - as a novel way of delivering this old sermon of medicine to contemporary doctors. DISCUSSION: There are countless historical and contemporary examples of the impressive placebo effect and although contested by some, it seems real and significant. The classic conditioning theory and the expectation theory explain reasonably well the mechanisms of the placebo effect, especially in conjunction with each other. The underlying biochemical pathway, according to the limited current knowledge, involves endorphins for pain and dopamine for Parkinson's disease. Finally, human factors such as the doctor's positive attitudes and a good doctor-patient relationship seem to be more essential than the placebo itself in eliciting the placebo effect. CONCLUSIONS: Given the body of evidence supporting the existence of significant placebo effect and the importance of the doctor-patient relationship in determining it, the human factors of the medical treatment should be emphasised in order to maximise the placebo effect and consequently the overall therapeutic effect of the healing acts.

OBJETIVO: A mensagem sobre a importância de uma boa relação médico-paciente é como se fosse um velho sermão que não tem mais impacto no pensamento ou na ação de ninguém. Observando a prática dos médicos dos velhos tempos, que valorizavam mais suas atitudes e o relacionamento com seus pacientes do que as intervenções em si, este artigo revisa a literatura sobre o seu principal dispositivo terapêutico - o efeito placebo - como uma nova forma de pregar este velho sermão da medicina aos médicos contemporâneos. DISCUSSÃO: Há incontáveis exemplos históricos e contemporâneos do impressionante efeito placebo e este, ainda que seja contestado por alguns, parece real e significativo. A teoria do condicionamento clássico e a teoria das expectativas explicam razoavelmente bem os mecanismos do efeito placebo - as duas em conjunto os explicam melhor ainda. A intermediação bioquímica do efeito placebo, de acordo com o limitado conhecimento atual, envolve as endorfinas para a dor e a dopamina para a doença de Parkinson. Finalmente, os fatores humanos, tais como as atitudes positivas do médico e uma boa relação médico-paciente, parecem ser mais essenciais do que o próprio placebo para provocar o efeito placebo. CONCLUSÕES: Dado o corpo de evidências que apóiam a existência de um efeito placebo significativo e a importância da relação médico-paciente para determiná-lo, os fatoreshumanos do tratamento médico devem ser enfatizados para maximizar o efeito placebo e, conseqüentemente, o efeito terapêutico global dos atos curativos.