Velocidade de Onda de Pulso de 8,2m/s como Limiar Associado à Presença de Lesão de Órgão Alvo Cardiovascular / Pulse Wave Velocity of 8.2 m/s as a Threshold Associated with Cardiovascular Target Organ Damage Presence

Resumo Fundamento Estudos prévios estabeleceram valores de normalidade e de referência da Velocidade de Onda de Pulso (VOP). Porém, qual valor de VOP que apresenta a associação mais forte com biomarcadores cardiovasculares ainda é pouco conhecido. Objetivo Identificar o valor de VOP com maior possibilidade de estar associado com hipertrofia ventricular esquerda (HVE), aumento da espessura íntima-média carotídea (EIMC), e presença de placas carotídeas em pacientes hipertensos. Métodos Este é um estudo transversal de 119 pacientes. Análise de curvas características de operação do receptor (ROC) foi realizada para cada biomarcador cardiovascular. A diferença estatística foi estabelecida em p<0,05. Resultados Segundo análises das curvas ROC, valores de VOP de 8,1m/s para HVE, 8,2m/s para EMIC aumentada e 8,7m/s para a presença de placa carotídea foram encontrados, respectivamente. O valor de VOP de 8,2m/s foi definido como melhor o parâmetro para encontrar os três biomarcadores de LOA. A VOP acima de 8,2m/s associou-se ao aumento da EMIC (p = 0,004), à presença de placas carotídeas (p = 0,003) e à HVE (p < 0,001). A VOP acima de 8,2m/s apresentou maior sensibilidade para EMIC aumentada (AUC = 0,678, sensibilidade 62,2), HVE (AUC = 0,717, sensibilidade 87,2), e presença de placas (AUC = 0,649, sensibilidade 74,51) na análise das curvas ROC. Conclusão O valor de 8,2m/s de VOP foi mais sensível em identificar, precocemente, a existência de biomarcadores cardiovasculares de LOA.

Abstract Background Previous studies have established normal and reference values for Pulse Wave Velocity (PWV). However, the PWV value that has the strongest association with cardiovascular biomarkers remains poorly understood. Objective This study aimed to determine the PWV value more likely to be associated with left ventricular hypertrophy (LVH), increased intima-media thickness (IMT), and presence of carotid plaques in patients with hypertension. Methods This cross-sectional study included 119 patients. Analysis of receiver operating characteristic (ROC) curves was performed for each cardiovascular biomarker. Statistical significance was set at p < 0.05. Results According to the ROC curve analysis, the PWV values were 8.1 m/s, 8.2 m/s, and 8.7 for the LVH, IMT, and presence of carotid plaques, respectively. A PWV value of 8.2 m/s was identified as the best parameter to determine the three TOD biomarkers. PWV above 8.2 m/s was associated with increased CIMT (p = 0.004) and the presence of carotid plaques (p = 0.003) and LVH (p<0.001). PWV above 8.2 showed greater sensitivity for increased CIMT (AUC = 0.678, sensitivity = 62.2), LVH (AUC = 0.717, sensitivity = 87.2), and the presence of plaques (AUC = 0.649, sensitivity = 74.51) in the ROC curve analysis. Conclusion The PWV value 8.2 m/s was more sensitive in early identifying the existence of cardiovascular biomarkers of TOD.

Bloqueadores do Receptor de Angiotensina Avaliados por Medida de Consultório e Residencial da Pressão Arterial. Estudo TeleMRPA / Angiotensin Receptor Blockers Evaluated by Office and Home Blood Pressure Measurements. TeleHBPM Study

Resumo Fundamento O tratamento adequado e a obtenção das metas na hipertensão arterial são importantes na redução dos desfechos cardiovasculares. Objetivos Descrever os bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA) em monoterapia ou combinação dupla e a taxa de controle da hipertensão arterial. Métodos Estudo transversal que avaliou pacientes em uso de BRA entre 2017 e 2020. Foram excluídos aqueles em uso de três ou mais anti-hipertensivos. As variáveis analisadas foram: sexo, idade, índice de massa corporal, medidas válidas da medida residencial da pressão arterial (MRPA); pressão arterial sistólica (PAS) e diastólica (PAD) obtidas pela MRPA e de forma casual; variabilidade pressórica; classe dos anti-hipertensivos e dos BRAs. Foram utilizados testes de t pareado, qui-quadrado e Fisher, além de sobreposição dos intervalos de confiança de 95% com nível de significância de 5% (p < 0,05). Resultados Foram selecionados 17.013 pacientes; destes, 12.813 preencheram os critérios, dos quais 62,1% eram do sexo feminino. O número médio de medidas válidas foi de 23,3 (±2,0), com médias para a PAS de 126,8±15,8 mmHg e 133,5±20,1 mmHg (p < 0,001) e para a PAD de 79,1±9,7 mmHg e 83,6±11,9 mmHg (p < 0,001) pela MRPA e medida casual, respectivamente. Losartana foi o BRA mais utilizado e o que apresentou comportamentos mais elevados da pressão arterial. As combinações de BRA com diuréticos ou com antagonistas de canal de cálcio tiveram menores valores de pressão arterial. Conclusões Losartana foi utilizada em mais da metade dos pacientes, apesar de ser a menos eficiente na redução e no controle da pressão arterial.

Abstract Background Adequate treatment of arterial hypertension and achieving arterial hypertension goals in are important in reducing cardiovascular outcomes. Objectives To describe angiotensin receptor blockers in monotherapy or double combination therapy and the rate of arterial hypertension control. Methods This cross-sectional study evaluated patients who were using angiotensin receptor blockers between 2017 and 2020. Those using three or more antihypertensive drugs were excluded. The analyzed variables included sex, age, body mass index, valid home blood pressure monitoring (HBPM) measurements, casual and HBPM systolic and diastolic blood pressure measurements, blood pressure variability, and antihypertensive and angiotensin receptor blocker class. Paired t, chi-square, and Fisher's exact tests were used, as well as overlapping 95% confidence intervals and a significance level of 5% (p < 0.05). Results Of 17,013 patients, 12,813 met the inclusion criteria, 62.1% of whom were female. The mean number of valid measurements was 23.3 (SD, 2.0). The mean HBPM and casual measurements for systolic blood pressure were 126.8 (SD, 15.8) mmHg and 133.5 (SD, 20.1) mmHg (p <0.001), respectively, while those for diastolic blood pressure were 79.1 (SD, 9.7 mmHg) and 83.6 (SD, 11.9) mmHg (p <0.001), respectively. Losartan was the most common angiotensin receptor blocker and resulted in the highest blood pressure values. Combinations of angiotensin receptor blockers with diuretics or calcium channel antagonists resulted in lower blood pressure values. Conclusions More than half of the patients used losartan, although it was the least efficient drug for reducing and controlling blood pressure.

Efeito da Redução do Sal de Adição sobre a Pressão Arterial Central e Periférica / Effects of added salt reduction on central and peripheral blood pressure

Resumo Fundamento Os efeitos da redução na ingestão do sal sobre a pressão arterial (PA) casual de hipertensos já foram amplamente estudados, entretanto essa análise ainda é escassa no contexto da redução exclusiva do sal de adição na rigidez arterial e em indivíduos normotensos e pré-hipertensos. Objetivo Avaliar os efeitos da redução progressiva na ingestão do sal de adição (de 6 para 4 g/dia) sobre os valores da pressão periférica e central, a rigidez arterial em normotensos, pré-hipertensos e hipertensos. Métodos Ensaio clínico, simples cego com 13 semanas de seguimento. Foram avaliados normotensos (≤130/85 mmHg), pré-hipertensos (≥130 e <139/≥85 e <90 mmHg) e hipertensos estágio 1 (≥140 e <160/≥90 e <100 mmHg). Utilizou-se medida casual e monitorização residencial da PA com aparelho automático OMRON 705CP, medida central da PA com Sphygmocor®, dosagem do sódio urinário de 24h (colhido no intervalo entre cada visita) e mensuração de sal de adição. Foi adotado nível de significância p<0,05 para todas as análises. Resultados Foram avaliados 55 participantes (18 normotensos; 15 pré-hipertensos; 22 hipertensos) com mediana 48 anos (IQ:39-54). Os grupos foram semelhantes em relação a idade e sexo. Não houve diferença entre medidas de PA e excreção de sódio antes e depois da intervenção. Os parâmetros de rigidez arterial também não sofreram alterações significativas. Conclusão A redução gradativa da ingestão de sal de adição num seguimento de 13 semanas não foi capaz de reduzir de maneira significativa os valores periféricos e centrais da PA. (Arq Bras Cardiol. 2020; 114(3):554-561)

Abstract Background Although the effects of salt intake reduction on casual blood pressure have been extensively studied in hypertensive individuals, data on reductions of added salt on arterial stiffness in both normotensive and prehypertensive subjects are scarce. Objective To evaluate the effects of progressive reduction in added salt intake (from 6 grams to 4 grams per day) on peripheral and central blood pressure and arterial stiffness in normotensive, prehypertensive and hypertensive individuals. Methods This was a single-blinded clinical trial with 13 weeks of follow-up. Normotensive (≤ 130/85 mmHg), prehypertensive (≥ 130 e < 139/≥ 85 e < 90 mmHg) and stage 1 hypertensive individuals (< 139/≥ 85 and < 90 mmHg) were assessed. Casual blood pressure measurements and ambulatory blood pressure monitoring were performed using the automated OMRON 705CP device, and central blood pressure was measured using the Sphygmocor®. Twenty-four-hour urinary sodium excretion and the amounts of added salt consumed were measured. Statistically significance level was set at p < 0.05 for all analysis. Results A total of 55 participants (18 normotensive, 15 prehypertensive and 22 hypertensive), median age 48 years (IQR:39-54) were studied. The groups were not different in age or sex. No difference was observed in blood pressure or sodium excretion levels before and after the intervention. No significant changes in arterial stiffness parameters were observed. Conclusion The progressive reduction in added salt intake during a period of 13 weeks did not cause significant reductions in peripheral and central blood pressure. (Arq Bras Cardiol. 2020; 114(3):554-561)

Avaliação da medida central da pressão e rigidez arterial em participantes de caminhada de longa distância / Assessment of central Blood pressure and arterial stiffness in practicing long-distance walking race

Fundamento: A Caminhada Ecológica que ocorre anualmente no Brasil, é um evento único por sua distância (310 Km) e dinâmica de realização (média de 62 km/dia por 5 dias, com ritmo médio de 7,6 km/h). Embora os efeitos benéficos de exercícios de intensidade moderada sejam bem conhecidos, os efeitos do exercício intenso e de longa duração ainda requerem estudo. Objetivo: Avaliar os efeitos da modalidade mista caminhada/corrida em vários parâmetros de pressão arterial (PA) 30 dias antes (A0) do evento, e ao final dos dias 2 (A2), 3 (A3) e 4 (A4) da caminhada. Métodos: Foram medidas PA sistólica e diastólica central (cPAS e cPAD, respectivamente), PA sistólica e diastólica periférica (pPAS e pPAD, respectivamente), pressão de pulso central (cPP), pressão de pulso periférica (pPP), pressão de pulso amplificada (aPP), augmentation index ajustado (AIx75%) e velocidade da onda de pulso (VOP) com Mobil-O-Graph ® (IEM, Stolberg, Alemanha) em 25 atletas do sexo masculino (idade média, 45,3 ± 9,1 anos). Foi considerado significativo valor de p < 0,05. Resultados: Houve redução de cPAS de A0 para A2 (109,5 para 118,1 mmHg) e de A0 para A3 (109,5 para 102,5 mmHg); redução de pPP de A0 para A2 (49,2 para 38,2 mmHg) e de A0 para A4 (49,2 para 41,2 mmHg); redução de aPP de A0 para A1 (15,6 para 9,5 mmHg), de A0 para A2 (15,6 para 8,0 mmHg) e de A0 para A3 (15,6 para 11,2 mmHg). VOP correlacionou-se com idade. Conclusões: A PA caiu nos primeiros dias da caminhada de longa distância, retornando a níveis próximos aos basais no final, e a VOP correlacionou-se fortemente com idade. Esse tipo de exercício promove efeitos na PA e na VOP similares aos vistos em esportes de longa duração e alta intensidade. Tais mudanças em indivíduos saudáveis e treinados não parecem aumentar os riscos cardiovasculares. Este foi o primeiro estudo a avaliar os efeitos desse tipo de exercício no sistema cardiovascular

Background: An ecological hiking occurs yearly in Brazil. It is a unique event because of its distance (310 km) and dynamics (mean of 62 km/day for 5 days with mean pace of 7.6 km/h). Although beneficial effects of moderate-intensity exercises are well-known, the effects of intense and long-duration exercise still require study. Objective: To evaluate the effects of mixed walking/running race on various blood pressure (BP) parameters 30 days before (A0), on the 2 nd (A2), 3 rd (A3), and 4 th (A4) days after completing the day's stage. Methods: Central systolic (cSBP) and diastolic BP (cDBP), peripheral systolic (pSBP) and diastolic BP (pDBP), central pulse pressure (cPP), peripheral pulse pressure (pPP), amplified pulse pressure (aPP), corrected augmentation index (AIx75%) and pulse wave velocity (PWV) were measured using an oscillometric Mobil-O-Graph ® (IEM, Stolberg, Germany) in 25 male athletes (mean age of 45.3 ± 9.1 years). A p value < 0.05 was considered a statistically-significant difference. Results: cSBP decreased from A0 to A2 (109.5 to 118.1 mmHg) and from A0 to A3 (109.5 to 102.5 mmHg); pPP decrease from A0 to A2 (49.2 to 38.2 mmHg) and from A0 to A4 (49.2 to 41.2 mmHg); aPP decrease from A0 to A1 (15.6 to 9.5 mmHg), from A0 to A2 (15.6 to 8.0 mmHg) and from A0 to A3 (15.6 to 11.2 mmHg). PWV correlated with age. Conclusions: Blood pressure dropped on the first days of the race and returned to close to baseline values at the end. PWV correlates strongly with age. This type of exercise promotes effects on BP and PWV similar to those seen in long-duration, high-intensity sports. These changes in trained healthy individuals do not seem to increase cardiovascular risks. This was the first study to assess the effects of this type of exercise on the cardiovascular system

Divergencias entre guías de 2013 y 2014 de la hipertensión arterial: Posición de la Sociedad Centroamericana y del Caribe de Hipertensión y Prevención Cardiovascular¹ / Differences between the 2013 and 2014 hypertension guidelines: Position of the Central American and Caribbean Society for Hypertension and Cardiovascular Prevention

Entre finales de 2013 y principios de 2014 se publicaron las guías de hipertensión arterial (HTA) más influyentes a nivel internacional. Aunque no existen grandes diferencias entre ellas, hay discrepancias que pueden repercutir en el tratamiento y el pronóstico de las personas con hipertensión. En este artículo se analizan los principales elementos polémicos de estas guías y se emiten las recomendaciones de la Sociedad Centroamericana y del Caribe de Hipertensión y Prevención Cardiovascular sobre el tema. Las principales divergencias se centran en la categoría de prehipertensión arterial, el uso del riesgo cardiovascular global en la decisión de iniciar el tratamiento antihipertensivo, la vigencia de los betabloqueantes como medicamentos de primera línea en el tratamiento de la HTA no complicada, y el aumento del objetivo terapéutico de mantener las cifras de tensión arterial entre < 140/90 mmHg y < 150/90 mmHg en pacientes mayores de 60 años de edad, sin antecedentes personales de diabetes ni de enfermedad renal crónica. Se analizan críticamente todos los factores a favor y en contra de aceptar cada uno de estos cuatro elementos controvertidos y se incluyen los comentarios que sobre ellos ha realizado la Sociedad. Se concluye que todos los elementos polémicos de las guías de la HTA tienen elementos a favor y en contra. Sin embargo, el peso de la evidencia o el juicio clínico están a favor de subdividir la prehipertensión (Grado I y II), buscar la meta terapéutica de mantener la tensión sistólica de < 140 mmHg en todos los hipertensos de menos de 80 años de edad, mantener a los betabloqueantes como medicamentos de primera línea en la HTA no complicada, y no demorar el inicio del tratamiento farmacológico de la HTA Grado I de bajo riesgo cardiovascular global. Finalmente, se incluyen siete recomendaciones de la Sociedad basadas en los análisis realizados.

Between the end of 2013 and the beginning of 2014 the most internationally influential hypertension guidelines were published. Although there are no major differences between them, there are discrepancies that can have an impact on treatment and prognosis for individuals with hypertension. This article analyzes the main controversial elements in the guides and presents the recommendations of the Sociedad Centroamericana y del Caribe de Hipertensión y Prevención Cardiovascular (Caribbean Society for Hypertension and Cardiovascular Prevention). The main differences are found a) in the categorization of prehypertension, b) in the use of global cardiovascular risk in the decision to begin antihypertensive treatment, c) in the validity of beta-blockers as first-line drugs in treating uncomplicated hypertension, and d) the increase in the therapeutic goal of maintaining values between < 140/90 and < 150/90 mmHg in patients over 60 years of age with no history of diabetes or chronic kidney disease. All the factors in favor of and against accepting each of these four controversial criteria are analyzed critically and the observations made by the Society are included. The conclusion is that there are pros and cons for all controversial elements in the hypertension guides. However, the weight of the evidence and clinical judgment favor subdividing prehypertension into stages I and II, seeking a therapeutic goal of maintaining systolic blood pressure below 140 mmHg in all the hypertensive patients under 80 years of age, retaining beta-blockers as first-line drugs in uncomplicated hypertension, and not delaying the start of drug treatment for hypertension stage I with low global cardiovascular risk. Finally, seven recommendations by the Society based on the analysis are included.

Características fenotípicas da hipertensão arterial resistente na população brasileira / Phenotypic characteristics of resistant hypertension in the Brazilian population

Hipertensão resistente (HAR) é definida como a pressão arterial que permanece acima da meta pressórica, apesar do uso de três classes de anti-hipertensivos em doses otimizadas, sendo um deles um diurético. Além disso, são considerados também hipertensos resistentes os pacientes que usam quatro ou mais classes e possuem suas pressões controladas. Embora essa definição seja útil na categorização de um maior grupo de resistentes, visto esses dois subgrupos compartilharem alto risco cardiovascular, algumas importantes particularidades clínicas e fisiopatológicas necessitam ser mais bem avaliadas antes de resistentes controlados e não controlados pertencerem ao mesmo grupo. Foram comparadas algumas características cardiovasculares nesses dois subgrupos de hipertensos resistentes. Embora algumas semelhanças, o subgrupo HRNC apresenta fenótipos cardiovasculares com pior prognóstico como maior rigidez vascular e hipertrofia ventricular esquerda, além de função endotelial mais prejudicada e menor queda de pressão arterial no período noturno, entre outras. Frente às diferenças, o subgrupo HRNC está associado à maior risco cardiovascular, podendo ser considerado mais resistente ao tratamento anti-hipertensivo. Além da importância de melhor prevenção e tratamento da HAR com medidas de identificar precocemente os fatores de risco e otimizar a terapia farmacológica, algumas implicações clínicas devem ser consideradas na abordagem de pacientes controlados e não controlados como semelhantes ao grupo de resistentes.

Resistant hypertension (RH) is defined as blood pressure that remains above target in spite of the concurrent use of three or more classes of antihypertensive drugs at optimized doses (UCRH), with one of them being a diuretic. Moreover, patients whose blood pressure is controlled while using four or more antihypertensive medications are also considered controlled resistant hypertensive (CRH) subjects. Although this definition may be useful in terms of categorizing a larger group of resistant hypertensive individuals, as these two subgroups share high cardiovascular risk, some important clinical and pathophysiologic particularities need to be better evaluated, before considering resistant controlled and uncontrolled patients as part of the same group. We compared cardiovascular characteristics of these two subgroups with resistant hypertension. In spite of some similar features, the UCRH subgroup has cardiovascular phenotypes with worse prognosis, such as increased vascular stiffness and left ventricular hypertrophy, as well as more impaired endothelial function and lower nocturnal blood pressure dipping, among others. Considering these differences, the UCRH subgroup is associated with greater cardiovascular risk and may be considered as more resistant to antihypertensive treatment. In addition to the importance of better prevention and treatment of resistant hypertension by identifying early risk factors and optimizing drug therapy, some clinical implications must be considered when managing controlled and uncontrolled patients as similar to the resistant hypertension group.

Outpatient Quick Diagnosis Units for the evaluation of suspected severe diseases: an observational, descriptive study

BACKGROUND: Hospitals in countries with public health systems have recently adopted organizational changes to improve efficiency and resource allocation, and reducing inappropriate hospitalizations has been established as an important goal. AIMS: Our goal was to describe the functioning of a Quick Diagnosis Unit in a Spanish public university hospital after evaluating 1,000 consecutive patients. We also aimed to ascertain the degree of satisfaction among Quick Diagnosis Unit patients and the costs of the model compared to conventional hospitalization practices. DESIGN: Observational, descriptive study. METHODS: Our sample comprised 1,000 patients evaluated between November 2008 and January 2010 in the Quick Diagnosis Unit of a tertiary university public hospital in Barcelona. Included patients were those who had potentially severe diseases and would normally require hospital admission for diagnosis but whose general condition allowed outpatient treatment. We analyzed several variables, including time to diagnosis, final diagnoses and hospitalizations avoided, and we also investigated the mean cost (as compared to conventional hospitalization) and the patients' satisfaction. RESULTS: In 88 percent of cases, the reasons for consultation were anemia, anorexia-cachexia syndrome, febrile syndrome, adenopathies, abdominal pain, chronic diarrhea and lung abnormalities. The most frequent diagnoses were cancer (18.8 percent; mainly colon cancer and lymphoma) and Iron-deficiency anemia (18 percent). The mean time to diagnosis was 9.2 days (range 1 to 19 days). An estimated 12.5 admissions/day in a one-year period (in the internal medicine department) were avoided. In a subgroup analysis, the mean cost per process (admission-discharge) for a conventional hospitalization was 3,416.13 Euros, while it was 735.65 Euros in the Quick Diagnosis Unit. Patients expressed a high degree of satisfaction with Quick Diagnosis Unit care. CONCLUSIONS: Quick Diagnosis Units represent a useful and cost-saving model for the diagnostic study of patients with potentially severe diseases. Future randomized study designs involving comparisons between controls and intervention groups would help elucidate the usefulness of Quick Diagnosis Units as an alternative to conventional hospitalization.

Hipertensão arterial, aterosclerose e inflamação: o endotélio como órgão-alvo / Arterial hypertension, atherosclerosis and inflammation: the endothelium

O endotélio vascular contribui para processo inflamatório, assim como é afetado por ele. Alterações na função do endotélio em resposta a ações mecânicas (hipertensão arterial e shear stress), imunológicas e químicas refletem o primeiro passo fisiopatológico da ativação da aterosclerose. Crescem as evidências que indicam que a inflamação vascular possa estar envolvida, tanto no início quanto no desenvolvimento da hipertensão arterial, em conjunto com outros fatores bem estabelecidos. Esses dados têm levado à revisão da fisiopatologia da hipertensão arterial. É provável que haja potencialização ou para-efeitos de antihipertensivos, antiinflamatórios e antiateroscleróticos já conhecidos na normalização da função endotelial ou novos fármacos com mecanismos distintos com o mesmo efeito. Medicamentos citados com ações pleomórficas reforçam a importância de mecanismos de disfunção endotelial, conhecimentos que, por ainda não serem bem esclarecidos, merecem revisão.

Variabilidad de la presión arterial, protección de organos blanco y control de la presión arterial en 24 horas / Variability of the arterial pressure: protection of whiters organs and control of the arterial pressure in 24 hours

La presión arterial no es un parámetro que se mantiene estable en el paríodo de 24 horas, flúctua contínuamente durante el día y la noche, y estas variaciones difieren de un sujeto a otro. tales fluctuaciones pueden ser de muy corta duración, de segundos a minutos, o de larga duración, incluyendo variaciones diurnas y nocturnas y variaciones de la presión arterial con las estaciones. Lo más importante y consistente de la variación de la presión arterial son los cambios diurnos que se producen asociados con el ciclo cicardiano. Por todas estas razones, los valores de la presión arterial que es medida a los pacientes en el consultorio no refleja siempre la presión sanguinea real, ya que es típicamente más elevada que la obtenida por el monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA). Además, Parati y colaboradores recientemente reportaron que las diferencias de la presión arterial ambulatoria persisten durante varias semanas de tratamiento antihipertensivo pero su magnitud es atenuada debido a una disminución progresiva del "efecto de bata blanca". Esto determina una sobrestimación de la efectividad del tratamiento antihipertensivo cuando la presión arterial es evaluada solamente en el consultorio. El progreso técnico en cuanto a la medición de la presión arterial ambulatoria durante 24 horas ha permitido que estas técnica sea empleada en forma rutinaria para evaluar la eficiencia del tratamiento antihipertensivo incluyendo el efecto del perfil de presión arterial y su variabilidad durante 24 horas