Avaliação do viés de classificação da laceração perineal no parto normal / Evaluation of bias in classification of perineal lacerations in vaginal delivery / Evaluación del sesgo en la clasificación de la laceración perineal en el parto normal

OBJETIVO: Avaliar o viés de classificação do grau de laceração perineal no parto normal entre pesquisadora e enfermeiras obstétricas atuantes como juízas na pesquisa. MÉTODOS: Foi adotado o Ciclo PDSA (Plan,Do,Study and Act) realizando-se avaliações independentes das condições perineais de 26 mulheres, antes (etapa 1) e após a apresentação do protocolo de pesquisa às enfermeiras (etapa 2). Os dados foram coletados, no ano de 2007, no Amparo Maternal, instituição situada no Município de São Paulo-SP. Participaram 14 enfermeiras e uma pesquisadora. RESULTADOS: Na etapa 1, ocorreram 72,7 por cento de repetibilidade e concordância e, na etapa 2, estas características totalizaram 66,7 por cento, indicando persistência do viés na classificação do grau de laceração perineal. CONCLUSÃO: A ausência de 100 por cento de repetibilidade e concordância entre pesquisadora e enfermeiras juízas evidenciou a necessidade de adoção de uma classificação mais precisa do grau de laceração mediante capacitação dessas profissionais.

OBJECTIVE: To evaluate the bias of perineal laceration classification, between the researcher and nurse midwives who functioned as experts within the research project. METHODS: The PDSA Cycle (Plan, Do, Study and Act) was used, with independent assessments of the perineal conditions of 26 women before (step 1) and after (step 2) presenting the research protocol to nurse midwives. Data were collected in 2007 at Amparo Maternal, an institution located in São Paulo-SP. Fourteen nurse midwives and one researcher participated. RESULTS: In step 1, we obtained 72.7 percent repeatability and agreement between the researcher and nurse midwives. During step 2, these characteristics decreased to 66.7 percent, indicating the persistence of bias in determining the degree of perineal laceration. CONCLUSION: The lack of 100 percent repeatability and agreement between the researcher and expert nurse midwives highlights the need for adopting a more precise classification for the degree of laceration, through education of these professionals.

OBJETIVO: Evaluar el sesgo en la clasificación del grado de laceración perineal en el parto normal entre investigadora y enfermeras obstétricas actuantes como jueces en la investigación. MÉTODOS: Fue adoptado el Ciclo PDSA (Plan,Do,Study and Act) realizándose evaluaciones independientes de las condiciones perineales de 26 mujeres, antes (etapa 1) y después de la presentación del protocolo de investigación a las enfermeras (etapa 2). Los datos fueron recolectados, en el año 2007, en el Amparo Maternal, institución situada en el Municipio de Sao Paulo-SP. Participaron 14 enfermeras y una investigadora. RESULTADOS: En la etapa 1, ocurrieron 72,7 por ciento repeticiones y concordancia y, en la etapa 2, estas características totalizaron 66,7 por ciento, indicando persistencia del sesgo en la clasificación del grado de laceración perineal. CONCLUSIÓN: La ausencia del 100 por ciento de repeticiones y concordancia entre investigadora y enfermeras jueces evidenció la necesidad de adopción de una clasificación más precisa del grado de laceración mediante la capacitación de esos profesionales.

Uso da hialuronidase na prevenção do trauma perineal no parto normal: ensaio clínico aleatório placebo-controlado duplo-cego / Use of hyaluronidase in the prevention of perineal trauma in spontaneous delivery: a randomized clinical trial placebo-controlled double-blind

A hialuronidase (HAase) é um complexo enzimático que age sobre o tecido conjuntivo frouxo. Existem vários estudos sobre a aplicação da HAase na região perineal, com a finalidade de reduzir a ocorrência de episiotomia e lacerações espontâneas. Apesar dos resultados positivos, as limitações metodológicas destes estudos justificam a controvérsia sobre os benefícios de sua utilização no parto normal. O objetivo do presente estudo foi comparar a frequência de trauma perineal e o grau de laceração perineal espontânea no parto normal, com e sem uso da HAase injetável no períneo. Trata-se de um ensaio clínico aleatório, placebo-controlado e duplo-cego, realizado em 2008, no Centro de Parto Normal do Amparo Maternal, na cidade de São Paulo. A amostra foi de 156 parturientes, alocadas aleatoriamente nos grupos experimental (n=76) e controle (n = 80). Foram incluídas apenas mulheres com feto único e gestação a termo, sem partos vaginais anteriores, que tiveram parto normal na posição semissentada, sem anestesia por bloqueio intra ou extradural. No segundo período do parto, as mulheres do grupo experimental receberam injeção de HAase na região perineal posterior e as do grupo controle, injeção de placebo. Os frascos com a solução foram previamente mascarados e identificados por código numérico. A avaliação do desfecho perineal também foi realizada de forma mascarada por uma enfermeira-juíza. Para a análise inferencial dos dados o teste exato de Fisher foi realizado deforma monocaudal, sendo considerados estatisticamente significantes os valores de p < 0,025. Os resultados mostraram que a integridade perineal (ausência de laceração de qualquer grau na região posterior do períneo ou episiotomia) ocorreu em 34,2% das mulheres do grupo experimental e em 32,5% do grupo controle, sem diferença estatisticamente significante entre os grupos (p = 0,477). O trauma perineal grave ) (lacerações de 2º e 3º graus e episiotomia) ocorreu em 28,9% das mulheres do grupo experimental e em 38,8% do grupo controle, sem diferença estatisticamente significante (p = 0,131). A profundidade da laceração de 2º grau nos grupos experimental e controle, avaliada com a Peri-Rule®, foi de 1,9 e 2,3 cm, respectivamente. A episiotomia foi realizada em 11 parturientes e quatro mulheres do grupo controle tiveram laceração de 3º grau. Entre as mulheres de ambos os grupos, o trauma mais frequente na região perineal posterior foi a laceração de primeiro grau (56% e 42,6% nos grupos experimental e controle, respectivamente). As únicas alterações perineais observadas, entre 24 a 48 horas após o parto, foram edema ou equimose, presentes em 14,7% e 32,5% das mulheres dos grupos experimental e controle, respectivamente. A média do perímetro cefálico dos recém-nascidos foi maior entre as mulheres com episiotomia e laceração de 3º grau, com valores do IC de 95% não coincidente para os casos de integridade perineal e laceração de 1º e 2º graus, sugerindo que a medida doperímetro cefálico dos recém-nascidos de mães submetidas a episiotomia era maior que dos demais bebês. A quase totalidade dos recém-nascidos apresentou Apgar maior ou igual a sete nos primeiro e quinto minutos de vida (94,2% e 99,4%, respectivamente), indicando a boa vitalidade ao nascer. Todos os bebês permaneceram internados com a mãe no Alojamento Conjunto. Concluiu-se que a utilização da HAase injetável não aumentou a proporção de períneo íntegro nem reduziu a proporção de trauma perineal grave na amostra estudada.

Hyaluronidase (Haas) is a complex enzyme that acts on the connective tissue. There are several studies on the implementation of Haas in the perineal area in order to reduce the incidence of episiotomy and spontaneous lacerations Despite positive results, methodological limitations of these studies justify the controversy about the benefits of its use in spontaneous delivery. The aim of this study was to compare the frequency of trauma and the degree of perineal lacerations in vaginal deliveries, with and without the use of injectable Haase in the posterior region of the perineum. This is a randomized clinical trial, placebo-controlled, double-blind study, conducted in 2008 in the Amparo Maternal Birth Center located in São Paulo city. The sample of 156 pregnant women were randomly allocated to experimental groups (n = 76) and control (n = 80). We included only women with singleton pregnancies, pregnancy to term without previous vaginal deliveries and who had spontaneous delivery in semi-sitting position without anesthesia by intra or extra-dural. In the second stage of labor, women in the experimental group received injections of Haas in the posterior perineal area and those of the control group received injections of placebo. The vials of solution were previously masked and identified by code number. The assessment of perineal outcome was also performed under masked by a nurse-judge. For the inferential analysis of data, we performed the Fisher exact test, sotailed and were considered statistically significant p values.

Laceração perineal no manejo ativo versus manejo expectante do feto durante o nascimento / Desgarro perineal en el manejo activo versus el manejo expectante del feto en el nacimiento / Perineal laceration in the active management versus expectant management of the fetus during childbirth

Estudo quase-experimental com 70 nulíparas. O objetivo foi analisar a ocorrência, o grau e a localização da laceração perineal e as condições do recém-nascido com uso do “manejo ativo” comparado ao “manejo expectante” do feto no parto normal. A ocorrência de laceração perineal nos partos com “manejo ativo” foi de 81,1 por cento e naqueles com “manejo expectante” foi de 82,4 por cento, predominando a laceração de primeiro grau em ambos os grupos. A de segundo grau ocorreu em 14 por cento e 28,6 por cento dos partos com uso dos manejos ativo e expectante respectivamente. A laceração foi mais freqüente na região anterior do períneo (71,4 por cento com o “manejo expectante” contra 65,1 por cento com o “manejo ativo”). A vitalidade fetal foi preservada e o peso dos recém-nascidos foi semelhante nos dois grupos. O “manejo ativo” do feto, quando comparado com o “manejo expectante”, não está relacionado às condições do períneo e às do recém-nascido no parto normal.

Quasi-experimental study with 70 nulliparous. The aim was to verify the occurrence, degree and location of perineal lacerations and the neonatal outcomes by the use of the “active management” versus “expectant management” of the fetus in childbirth. The occurrence of perineal laceration with “active management” during delivery was 81.1 per cent and with “expectant management” was 82.4 per cent, with predominance of first degree lacerations in both groups. The second degree lacerations occurred in 14 per cent and 28.6 per cent of deliveries, with the active and expectant managements, respectively. The perineal laceration was more frequently in the anterior region of the perineum (71.4 per cent with “expectant management” versus 65.1 per cent with “active management”). Neonatal outcomes were preserved and the weight of the newborn was similar in the both groups. “Active management” of the fetus whencompared to “expectant management” is not related to perineal and neonatal outcomes in spontaneous delivery.

Estudio casi-experimental con 70 nulíparas. El objetivo fue analizar la ocurrencia, el grado y la localización deldesgarro perineal y las condiciones del recién-nacido con el empleo de los “manejo activo” versus “manejoexpectante” del feto en el parto normal. La ocurrencia de desgarros perineales en los partos con “manejo activo” fue de 81,1 por ciento y en aquellos con “manejo expectante” fue de 82,4 por ciento, con predominancia del primer grado, enambos los grupos. El desgarro de segundo grado ocurrió en 14 por ciento y 28,6 por ciento de los partos, con el empleo de losmanejos activo y expectante, respectivamente. El desgarro fue más frecuente el la región anterior del perineo (71,4 por ciento con el “manejo expectante” contra 65,1 por ciento con el “manejo activo”). La vitalidad fetal se mantuvo preservada y el peso de los recién-nacidos fue semejante en los dos grupos. El “manejo activo” del feto, cuando comparado con el “manejo expectante”, no está relacionado con a las condiciones del perineo y del recién-nacidos en el parto normal.

Uso da anestesia local para episiotomia e reparo do trauma perineal no parto normal: práticas de enfermeiras e médicos / Local anesthesia use to episiotomy and care of perineal trauma in spontaneous vaginal delivery: nurses and physicians practice

Estudo descritivo, quantitativo, com o objetivo identificar a técnica e os anestésicos usados para anestesia local no parto normal e conhecer a prática de obstetrizes, enfermeiras e médicos sobre sua eficácia, vantagens e desvantagens. As técnicas utilizadas são bloqueio e infiltração perineal, com lidocaína. As vantagens são a recuperação mais rápida da mulher, a promoção de analgesia ou relaxamento pélvico. As desvantagens são a dor que a mulher continua sentindo e o edema vulvar. Os profissionais reconhecem manifestações freqüentes de dor durante a sutura, mas nem sempre complementam a anestesia.

Anestesia local no reparo do trauma perineal no parto normal: estudo comparativo da eficácia da solução anestésica com e sem vasoconstritor / Local anesthesia in the repair of perineal trauma in vaginal delivery: comparative study of the efficacy of anesthetic solution with and without vasoconstrictor

|a No parto normal, o trauma provocado por episiotomia ou roturas, é frequente e a anestesia local é bastante utilizada no reparo das lesões da região vulvoperineal. Na literatura especializada, os estudos sobre as soluções anestésicas mais adequadas são escassos para essa anestesia. No entanto existem recomendações para a adoção de anestésicos com vasoconstritor pela permanência mais prolongada da solução anestésica no local, garantindo maior ação e redução da concentração plasmática da droga, mas na prática seu uso é restrito. O objetivo do estudo foi comparar a quantidade de anestésico necessária para inibir a dor durante a sutura do trauma perineal, em mulheres com episiotomia ou laceração espontânea de primeiro ou segundo graus, conforme o uso ou não de vasoconstritor na solução anestésica. Trata-se de uma pesquisa aleatorizada e controlada com mascaramento duplo, realizada no Centro de Parto Normal do Amparo Maternal na cidade de São Paulo. Foram incluídas 96 parturientes, alocadas em três blocos - laceração de primeiro grau, laceração de segundo grau e episiotomia. Em cada bloco, constituído por 32 mulheres, 16 receberam solução anestésica com vasoconstritor e 16 sem vasoconstritor. Os resultados mostraram que, na laceração de primeiro grau, a média de anestésico com vasoconstritor apresentou diferença estatisticamente significante (p=0,002), com 1,0 ml (I.C. -1,6; -0,4) menos que a média do anestésico sem vasoconstritor; em 95% dos casos, foram usados de 1 a 2 ml de solução com vasoconstritor, e em 87,5% dos casos para o anestésico sem vasoconstritor, o volume usado variou de 2 a 4 ml. Para a laceração de segundo grau, a média do anestésico com vasoconstritor foi 3,7 ml (I.C. -5,8; -1,6) menos que a média do anestésico sem vasoconstritor, sendo estatisticamente significante (p=0,001); em 87,5% dos casos, a quantidade máxima de anestésico com vasoconstritor administrada foi 6 ml, e 81,3% das mulheres ) que receberam anestésico sem vasoconstritor, a dose administrada foi de 7 ml ou mais. Considerando a extensão da laceração, adotou-se o tamanho da episiotomia praticada nas mulheres do estudo, como parâmetro para classificar a extensão da laceração. Foram agrupadas como pequenas as lacerações de menor extensão, como médias aquelas com tamanho semelhante à episiotomia e como grandes aquelas cuja extensão superou o tamanho da episiotomia. Para a episiotomia, a média de anestésico com vasoconstritor foi 0,3 ml (I.C. -2,1; 1,5) a menos que a média do anestésico sem vasoconstritor, considerada sem significância estatística (p=0,724). Os resultados permitiram confirmar a hipótese de que uso de anestésico com vasoconstritor na anestesia local para a sutura de lacerações perineais no parto normal aumenta a eficácia da anestesia local. Embora o volume de anestésico utilizado na sutura de laceração de primeiro e segundo graus seja significativamente reduzido pela associação com vasoconstritor, a relevância clínica

The perineal trauma, caused by episiotomy or ruptures, is quite frequent during the spontaneous delivery, being the local anesthesia widely utilized when repairing lesions in the vulvo-perineal region. Throughout the specialized literature, scarce are the studies on the most suitable anesthetic solutions for this kind of anesthesia. Even though there are recommendations for the adoption of the anesthetic with vasoconstrictor, because of the prolonged permanence of the anesthetic solution in the region, thus ensuring a bigger time of action, and because of the reduction in the plasmatic concentration of the drug, its utilization in practice is restricted. The goal of the study was to compare the necessary quantity of anesthetic to inhibit pain during the suture of the perineal trauma in women with an episiotomy or with first or second degree spontaneous lacerations, according to the use or not of vasoconstrictor in the anesthetic solution. This is a randomized and controlled research, with double blind trial, performed in the Birth Centre at Amparo Maternal, in the city of Sao Paulo. There were 96 parturients included in the study and then divided into three blocks: first degree laceration, second degree laceration and episiotomy. In each block, constituted of 32 women, 16 women were administered the anesthetic solution with vasoconstrictor and 16 with no vasoconstrictor. Results show that in the first degree laceration block the average of anesthetic with vasoconstrictor presented a statistically significant difference (p=0,002), with 1,0 ml (C.I. -1,6; -0,4) less than the average of the anesthetic without vasoconstrictor; in 95% of the cases, 1 to 2 ml of the solution with vasoconstrictor was utilized, while in 87,5% of the cases, the anesthetic without vasoconstrictor varied from 2 to 4 ml. In the second degree laceration block, the average of anesthetic solution with vasoconstrictor was 3,7 ml (C.I. -5,8; -1,6) less than the average of the anesthetic without vasoconstrictor, being statistically significant (p=0,001); in 87,5% of the cases, the maximum quantity of anesthetic with vasoconstrictor administered was 6 ml, while in 81,3% of the cases, women who were given the anesthetic without vasoconstrictor, received 7 ml or more. Considering the extent of the laceration, the size of the episiotomy practiced on the women of the study was adopted as a parameter to classify the extent of the laceration. The lacerations of a smaller extent were grouped as small-sized, the ones in which the size was similar to the size of the episiotomy were grouped as medium-sized, and as large-sized the ones that oversized the episiotomy. For the episiotomy, the average of anesthetic with vasoconstrictor was 0,3 ml (C.I. -2,1; 1,5) less than the average of the anesthetic without vasoconstrictor, with no statistic significance (p=0,724). Results allow us to confirm the hypothesis that the utilization of the anesthetic