RESUMO
ABSTRACT Objectives: to identify, classify, and analyze modes of failure in the medication process. Methods: evaluative research that used the Healthcare Failure Mode and Effect Analysis (HFMEA) in a service of bone marrow transplant from June to September 2018, with the participation of 35 health workers. Results: 207 modes of failure were identified and classified as mistakes in verification (14%), scheduling (25.6%), administration (29%), dilution (16.4%), prescription (2.4%), and identification (12.6%). The analysis of risk showed a moderate (51.7%) and high (30.9%) need of intervention, leading to the creation of an internal quality assurance group and of continued education activities. Conclusions: the Healthcare Failure Mode and Effect Analysis showed itself to be a tool to actively identify, classify, and analyze failures in the process of medication, contributing for the proposal of actions aimed at patient safety.
RESUMEN Objetivos: identificar, clasificar y analizar modos de fallos en el proceso de medicación. Métodos: investigación evaluativa que utilizó el Healthcare Failure Mode and Effect Analysis (HFMEA) en Servicio de Trasplante de Médula Ósea, de junio a septiembre de 2018, con la participación de 35 profesionales de salud. Resultados: han sido identificados 207 modos de fallos, clasificados en errores de chequeo (14%); aplazamiento (25,6%); administración (29%); dilución (16,4%); prescripción (2,4%) e identificación (12,6%). El análisis del riesgo evidenció la necesidad de intervención moderada (51,7%) y alta (30,9%), resultando en la creación del equipo interno de calidad y actividades de educación continua. Conclusiones: el Healthcare Failure Mode and Effect Analysis demostró ser herramienta para identificar, clasificar y analizar, activamente, fallos en el proceso de medicación, contribuyendo para la proposición de acciones con objetivo de seguridad del paciente.
RESUMO Objetivos: identificar, classificar e analisar modos de falhas no processo de medicação. Métodos: pesquisa avaliativa que utilizou o Healthcare Failure Mode and Effect Analysis (HFMEA) em Serviço de Transplante de Medula Óssea, de junho a setembro de 2018, com a participação de 35 profissionais de saúde. Resultados: foram identificados 207 modos de falhas, classificados em erros de checagem (14%); aprazamento (25,6%); administração (29%); diluição (16,4%); prescrição (2,4%) e identificação (12,6%). A análise do risco evidenciou a necessidade de intervenção moderada (51,7%) e alta (30,9%), resultando na criação do grupo interno de qualidade e atividades de educação continuada. Conclusões: o Healthcare Failure Mode and Effect Analysis demonstrou ser ferramenta para identificar, classificar e analisar, ativamente, falhas no processo de medicação, contribuindo para a proposição de ações com vistas à segurança do paciente.