Impact of children with complex chronic conditions on costs in a tertiary referral hospital

ABSTRACT OBJECTIVES To investigate the impact of complex chronic conditions on the use of healthcare resources and hospitalization costs in a pediatric ward of a public tertiary referral university hospital in Brazil. METHODS This is a longitudinal study with retrospective data collection. Overall, three one-year periods, separated by five-year intervals (2006, 2011, and 2016), were evaluated. Hospital costs were calculated in three systematic samples of 100 patients each, consisting of patients with and without complex chronic conditions in proportion to their participation in the studied year. RESULTS Over the studied period, the hospital received 2,372 admissions from 2,172 patients. The proportion of hospitalized patients with complex chronic conditions increased from 13.3% in 2006 to 16.9% in 2016 as a result of a greater proportion of neurologically impaired children, which rose from 6.6% to 11.6% of the total number of patients in the same period. Patients' complexity also progressively increased, which greatly impacted the use of healthcare resources and costs, increasing by 11.6% from 2006 (R$1,300,879.20) to 2011 (R$1,452,359.71) and 9.4% from 2011 to 2016 (R$1,589,457.95). CONCLUSIONS Hospitalizations of pediatric patients with complex chronic conditions increased from 2006 to 2016 in a Brazilian tertiary referral university hospital, associated with an important impact on hospital costs. Policies to reduce these costs in Brazil are greatly needed.

Clinical update on scorpion envenoming

Abstract: Scorpion stings are currently the leading cause of venom-related injury to humans in Brazil and are a significant public health problem globally. Only scorpions of the Tityus genus are of medical importance in Brazil, and Tityus serrulatus is responsible for the most serious envenomations and deaths. The toxic effects of scorpion envenomation are due to a massive release of sympathetic and parasympathetic neurotransmitters; the severity is related to cardiac and hemodynamic changes, with cardiogenic shock and pulmonary edema contributing to the main causes of death. The pathophysiology of cardiac involvement has been discussed for decades and has been attributed to adrenergic discharge and a possible toxic effect of venom on the myocardium, while acute pulmonary edema may have a cardiogenic and/or non-cardiogenic origin. Currently, the clinical data point to catecholamine excess as the cause for reversible scorpion cardiomyopathy . These data include electrocardiographic changes, profiling of cardiac enzymes and troponin I, echocardiographic data with global or regional left ventricle dysfunction, and myocardial perfusion alterations compatible with spasm in the coronary microcirculation. Furthermore, recent data on cardiac magnetic resonance imaging findings, which are similar to those observed for stress-induced cardiomyopathy, have also been linked to catecholamine excess. The efficiency of antivenom serum treatment is controversial in the literature. Our experience in Brazil is that the management of patients with systemic manifestations of scorpion stings is based on three approaches, all of which are extremely important. These include symptomatic treatment, antivenom serum, and cardiorespiratory support.

Intoxicação grave por paraquat: achados clínicos e radiológicos em um sobrevivente / Severe paraquat poisoning: clinical and radiological findings in a survivor

O paraquat é um herbicida não seletivo que possui grande importância toxicológica, sendo associado a altas taxas de letalidade, devidas principalmente à insuficiência respiratória. Este é o relato do caso de um homem de 22 anos admitido no departamento de emergência com queixa de dor de garganta, disfagia, hemoptise e dor retroesternal. Ele relatava a ingestão de cerca de 50 mL de uma solução de paraquat quatro dias antes da admissão hospitalar. A TC de tórax exibia opacidades pulmonares, pneumomediastino, pneumotórax e enfisema subcutâneo. O paciente foi submetido a dois ciclos de terapia imunossupressora com ciclofosfamida, metilprednisolona e dexametasona. Os parâmetros gasométricos progressivamente melhoraram, e o paciente recebeu alta hospitalar após quatro semanas. Decorridos quatro meses da alta, o paciente foi submetido a controles clínico e tomográfico, os quais confirmaram a melhora clínica. Apresentamos também uma revisão sucinta da literatura, bem como uma discussão do processo de decisão terapêutica para intoxicação grave por paraquat.

Paraquat is a nonselective contact herbicide of great toxicological importance, being associated with high mortality rates, mainly due to respiratory failure. We report the case of a 22-year-old male admitted to the emergency room with a sore throat, dysphagia, hemoptysis, and retrosternal pain after the ingestion of 50 mL of a paraquat solution, four days prior to admission. Chest CT scans revealed pulmonary opacities, pneumomediastinum, pneumothorax, and subcutaneous emphysema. The patient was submitted to two cycles of immunosuppressive therapy with cyclophosphamide, methylprednisolone, and dexamethasone. The pulmonary gas exchange parameters gradually improved, and the patient was discharged four weeks later. The clinical and tomographic follow-up evaluations performed at four months after discharge showed that there had been further clinical improvement. We also present a brief review of the literature, as well as a discussion of the therapeutic algorithm for severe paraquat poisoning.

Avaliação da perfusão e função miocárdicas em vítimas de escorpionismo utilizando o Gated-SPECT / Assessment of myocardial perfusion and function in victims of scorpion envenomation using Gated-SPECT

FUNDAMENTO: O choque cardiogênico e o edema agudo de pulmão são as principais causas de óbito em pacientes com escorpionismo, cujo mecanismo fisiopatológico ainda é controverso. OBJETIVOS: Investigar a correlação entre os distúrbios da perfusão miocárdica e a função contrátil do ventrículo esquerdo, em vítimas de escorpionismo. MÉTODOS: Quinze pacientes submeteram-se à cintilografia de perfusão miocárdica sincronizada com ECG (Gated SPECT), dentro de 72 horas e 15 dias após o acidente escorpiônico. As imagens foram analisadas visualmente por escore semiquantitativo de perfusão (0 = normal, 4 = ausente) e mobilidade (0 = normal, 4 = acinético), utilizando modelo de 17 segmentos. Para cada paciente foram calculados escores somados de perfusão (ESP) e mobilidade (ESM). A fração de ejeção (FEVE) foi calculada por software comercialmente disponível. RESULTADOS: Na avaliação inicial, 12 dos 15 pacientes apresentaram alterações da contratilidade e da perfusão miocárdica. O ESP foi de 12,5 ± 7,3, o ESM de 17,0 ± 12, 8 e a FEVE de 44,6 ± 16,0 por cento. Houve correlação positiva entre o ESP e o ESM (r = 0,68; p = 0,005) e negativa entre o ESP e a FEVE (r = -0,75; p = 0,0021). Os estudos de seguimento mostraram recuperação da contratilidade global (FEVE de 68,9 ± 9,5, p = 0,0002), segmentar (ESM 2,6 ± 3,1, p = 0,0009) e da perfusão (ESP 3,7 ± 3,3, p = 0,0003). A melhora da FEVE correlacionou-se positivamente com a melhora do ESP (r = 0,72; p = 0,0035). CONCLUSÕES: Alterações perfusionais miocárdicas são comuns no envenenamento escorpiônico e correlacionam-se topograficamente com a disfunção contrátil. A recuperação da contratilidade correlaciona-se com a reversibilidade dos defeitos perfusionais. Estes achados sugerem a participação de alterações perfusionais miocárdicas na fisiopatologia desta forma de insuficiência ventricular aguda. (Arq Bras Cardiol 2010;94(4): 444-451)

BACKGROUND: Cardiogenic shock and acute pulmonary edema are the major causes of death of patients with scorpion envenomation, whose pathophysiological mechanism remains controversial. OBJECTIVE: To investigate the correlation between myocardial perfusion abnormalities and left ventricular contractile function in victims of scorpion envenomation. METHODS: Fifteen patients underwent ECG-gated myocardial perfusion scintigraphy (gated SPECT) within 72 hours of, and 15 days after scorpion envenomation. Images were analyzed by means of a semi-quantitative visual perfusion score (0 = normal, 4 = absent) and motion score (0 = normal, 4 = akinesia), using the 17-segment model. Summed perfusion (SPS) and summed motion (SMS) scores were calculated for each patient. Ejection fraction (LVEF) was calculated by a commercially available software. RESULTS: At baseline, 12 out of the 15 patients presented abnormal myocardial perfusion and contractility. Mean values of SPS, SMS and LVEF were 12.5 ± 7.3, 17.0 ± 12.8, and 44.6 ± 16.0 percent, respectively. A positive correlation between SPS and SMS (r = 0.68; p = 0.005) and negative correlation between SPS and LVEF (r = -0.75; p = 0.0021) were found. The follow-up studies showed recovery of global contractility (LVEF of 68.9 ± 9.5, p = 0.0002), segmental contractility (SMS of 2.6 ± 3.1, p = 0.0009) and perfusion (SPS of 3.7 ± 3.3, p = 0.0003). Improvement of LVEF correlated positively with improvement of SPS (r = 0.72; p = 0.0035). CONCLUSIONS: Myocardial perfusion abnormalities are common in scorpion envenomation and correlate topographically with the contractile dysfunction. Recovery of contractility correlates with reversibility of perfusion defects. These findings suggest the participation of myocardial perfusion abnormalities in the pathophysiology of this form of acute ventricular failure. (Arq Bras Cardiol 2010;94(4): 418-425)

Uso de sistemas hidráulicos de cobre em água residencial coletada em Ribeirão Preto, São Paulo / Use of Copper Hydraulic Systems in Residential Water Collected in Ribeirao Preto, Sao Paulo

Freqüentemente, moradores de residências que possuem tubulações de cobre apresentam questionamentos sobre o risco de exposição crônica ao Cu quando observam manchas verde-azuladas nos azulejos de banheiros e instalações hidráulicas domiciliares, algumas vezes associadas a mudanças na cor da própria água e do cabelo. O presente estudo teve como objetivo avaliar os níveis de cobre em residências da cidade de Ribeirão Preto que possuem tubulações de Cu. Amostras de água foram coletadas de encanamentos comus (amostras-controle) e de encanamentos de Cu em 20 residências que possuem ambos os tipos de tubulações. As amostras foram analisadas por EAA-FG (varian 640-Zeeman). Os valores de Cu obtidos nas amostras-controle variaram entre 5,4 e 206, 0 ug/L, e nas amostras coletadas em sistemas de tubulação de Cu entre 116,0 e 1.835, 0 ug/L. Evidenciou-se que os níveis de Cu, apesar de estarem aumentados nas amostras com tubulações de Cu, encontram-se ainda dentro do limite de potabilidade (2000 ug/L) da Portaria 1469/2000 e 518/2004 do Ministério da Saúde. Os achados são discutidos, também, à luz dos valores normatizados pela OMS/2001 e pela USEPA.

Acidentes por animais peçonhentos: serpentes peçonhetas / Envenomation caused by poisonous animals: poisonous snakes

São abordados aspectos da fisiopatologia, clínica e terapêutica dos envenenamentos humanos, causados por serpentes peçonhentas dos gêneros Bothrops, Crotalus e Micrurus, que ocorrem no sudeste do Brasil. Elaboração de diretrizes para o atendimento dos pacientes na U.E-HCFMRP-USP e reprodução dos princípios para a indicação de soroterapia antiveneno (SAV). Quando aplicada, a SAV deverá ser administrada por via intravenosa, gota a gota, sem diluição, precedida por drogas anti-histamínicas (anti ‘H IND. 1’ e anti ‘H IND. 2’) e corticóides, visando à proteção contra possíveis reações de hipersensibilidade e sem que sejam realizados testes cutâneos previamente

Acidentes por animais peçonhentos: escorpiões e aranhas / Envenomation caused by poisonous animals: scorpions and spiders

São abordados aspectos da fisiopatologia, clínica e terapêutica dos envenenamentos humanos, causados por escorpiões do gênero Tityus e aranhas do gêneros Phoneutria e Loxosceles, encaminhados ao Centro de Controle de Intoxicações (CCI) da U.E.-HCFMRP- USP. Quando indicada, a soroterapia antiveneno (SAV) específica deverá obedecer ao roteiro de aplicação, descrito para os acidentes ofídicos

Proposal of abolition of the skin sensitivity test before equine rabies immune globulin application

An epizootic outbreak of rabies occurred in 1995 in Ribeiräo Preto, SP, with 58 cases of animal rabies (54 dogs, 3 cats and 1 bat) confirmed by the Pasteur Institute of Säo Paulo, and one human death. The need to provide care to a large number of people for the application of equine rabies immune globulin (ERIG) prevented the execution of the skin sensitivity test (SST) and often also the execution of desensitization, procedures routinely used up to that time at the Emergency Unit of the University Hospital of the Faculty of Medicine of Ribeiräo Preto, University of Säo Paulo (EU-UHFMRP-USP), a reference hospital for the application of heterologous sera. In view of our positive experience of several years with the abolition of SST and of the use of premedication before the application of antivenom sera, we used a similar schedule for ERIG application. Of the 1489 victims of animal bites, 1054 (71 percent) received ERIG; no patient was submitted to SST and all received intravenously anti-histamines (anti-H1 + anti-H2) and corticosteroids before the procedure. The patients were kept under observation for 60 to 180 minutes and no adverse reaction was observed. On the basis of these results, since December 1995 ERIG application has been decentralized in Ribeiräo Preto and has become the responsibility of the Emergency Unit of the University Hospital and the Central Basic Health Unit, where the same routine is used. Since then, 4216 patients have received ERIG (1818 at the Basic Health Unit and 2398 at the EU-UHFMRP), with no problems. The ideal would be the routine use of human rabies immune globulin (HRIG) in public health programs, but this is problematic, because of their high cost. However, while this does not occur, the use of SST is no longer justified at the time of application of ERIG, in view of the clinical evidence of low predictive value and low sensitivity of SST involving the application of heterologous sera. It is very important to point out that a negative SST result may lead the health team to a feeling of false safety that no adverse reaction will occur, but this is not true for the anaphylactoid reactions. The decision to use premedication, which is based on knowledge about anaphylaxis and on the pharmacology of the medication used, is left to the judgment of health professionals, who should always be prepared for eventual untoward events

Nutriçäo parenteral - princípios gerais, formulários e prescriçäo e monitorizaçäo / Parenteral nutrition support - prescriptions and follow up

O suporte nutricional, na terapêutica de pacientes hospitalizados, requer o desenvolvimento de princípios que determinaräo a melhor assistência nutricional, associada ao menor custo do procedimento. Reconhece-se, atualmente, o impacto causado pela formaçäo de equipes ou comissöes multidisciplinares de suporte nutricional parenteral, formadas por médicos, enfermeiros e farmacêuticos, sobre a racionalizaçäo da terapêutica nutricional, como a escolha de nutrientes específicos e a padronizaçäo das formulaçöes nutritivas. O objetivo deste trabalho se relaciona com o uso da nutriçäo parenteral total, no Hospital das Clínicas de Ribeiräo Preto, incluindo indicaçöes, formulaçöes, efeitos colaterais e benefícios. Paralelamente, é apresentada a padronizaçäo das formulaçöes nutritivas parenterais, efetuada pela Comissäo de Nutriçäo Parenteral do Hospital das Clínicas de Ribeiräo Preto, a ser utilizada nos pacientes hospitalizados, que necessitem de terapia nutricional parenteral.

Severe scorpion envenomation in Brazil: clinical laboratory and anatomopathological aspects

Os acidentes escorpionicos no Brasil, assumem grande importancia nao so pela sua incidencia como pela sua potencialidade em induzir quadros clinicos graves, muitas vezes fatais, principalmente em criancas. Apresentamos neste relato os dados clinicos e laboratoriais de 4 pacientes vitimas de escorpionismo, causado pelo T. serrulatus, que evoluiram com falencia cardiaca e edema pulmonar, sendo que tres foram a obito dentro das primeiras 24 horas apos acidente...

Acidentes por animais peçonhentos / Envenomation caused by poisonous animals

Säo descritos alguns aspectos da fisiopatologia e os dados fundamentais sobre a clínica e terapêutica dos acidentes provocados por animais peçonhentos mais frequentes na regiäo Sudeste do Brasil. Säo abordados os acidentes por serpentes peçonhentas do gênero Bothrops, Crotalus e Micrurus e os aracnídeos, escorpiöes do gênero Tityus e aranhas dos gêneros Loxosceles e Phoneutria. Quando indicada, a soroterapia antiveneno (SAV) deve ser aplicada intravenosamente, gota a gota, sem diluiçäo, precedida por antihistamínicos (anti-H1 e anti-H2) e corticóides, visando a proteçäo contra possíveis reaçöes de hipersensibilidade e sem que sejam realizados testes cutâneos previamente

Acidente crotálico na infância: aspectos clínicos, laboratoriais, epidemiológicos e abordagem terapêutica / Crotalid bites in children: clinical, laboratory, epidemiologic aspects and treatment approach

Foram atendidas no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeiräo Preto/USP, durante os anos de 1980 a 1989, 21 crianças vítimas de acidente crotálico, 16 das quais apresentaram sinais clínicos de envenenamento grave à admissäo e 5, de envenenamento moderado. Quatro pacientes (20 por cento desenvolveram necrose tubular aguda, dois dos quais necessitaram métodos dialíticos. Um paciente (5 por cento) foi a óbito no 13§ dia do acidente, após intercorrências graves, como hemorragia digestiva e insuficiência respiratória aguda. Säo apresentadas as características clínicas, laboratoriais e epidemiológicas do acidente crotálico nesses pacientes, enfatizando os conhecimentos atuais sobre a fisiopatologia do envenenamento por Crotalus durissus terrificus. Ao mesmo tempo, pretendeu-se contribuir para a correta abordagem terapêutica, no que diz respeito ao emprego adequado do soro antiveneno e à prevençäo da necrose tubular aguda, a mais séria e grave complicaçäo do acidente crotálico

Avaliaçäo clínico-laboratorial da eficácia e segurança de soluçäo hidratante oral com alto teor de sódio no tratamento da desidrataçäo em crianças abaixo dos dois meses de idade por doença diarréica aguda / Clinical and laboratorial evaluation of the efficacy and security of oral rehydration solution with high sodium content in the treatment of dehydration in child under two months with acute diarrhoea

Uma soluçäo hidratante oral (SHO) com composiçäo semelhante à preconizada pela OMS - pronta para beber - foi utilizada no tratamento de desidrataçäo por diarréia aguda, tanto na fase de reparaçäo quanto na fase de manutençäo, em 50 crianças abaixo dos dois meses de idade. A fase de reidrataçäo teve a duraçäo de seis horas e o volume administrado de SHO dependeu do grau de desidrataçäo (desidrataçäo de 1§ grau, 25-50 ml/Kg e desidrataçäo de 2§ grau, 55-100 ml/Kg), acrescentando-se 50% desse volume para compensar as perdas diarréicas ocorridas durante esse período. A partir da quarta hora, as crianças já apresentavam sinais de melhora clínica; ao final dessa fase, todas as crianças estavam hidratadas. Na fase de manutençäo, foi utilizada a mesma soluçäo, alternada com fórmula láctea diluída, no esquema 2:1, no sentido de contornar o problema do "alto teor de sódio" nessa segunda etapa do tratamento. Nas primeiras 24 horas de manutençäo programou-se um volume de 100 a 200 ml/Kg da SHO, mais 50 ml/Kg de leite; essas quantidades foram individualizadas de acordo com o débito fecal apresentado pelo paciente. Hipermatremia assintomática foi detectada em apenas um paciente. Edema palpebral, discreto e transitório, foi observado - na fase de manutençäo - em dez pacientes, regredindo ao final e 12 a 24 horas, com a diminuiçäo da oferta da SHO. Näo foram observados outros sinais decorrentes de maior retençäo de sódio, quais sejam: irritabilidade, ganho de peso excessivo ou convulsöes. Com o decorrer do tratamento, ocorreu melhora progressiva nos níveis sangüíneos do pH, bicarbonato, pCO2 e, praticamente, manutençäo dos níveis séricos de sódio e potássio, bem como normalizaçäo da uréia plasmática. Os dados obtidos no presente estudo demonstram claramente a eficácia e segurança da soluçäo hidratante oral com alto teor de sódio no tratamento de crianças de baixa idade, tanto na fase de reidrataçäo quanto na fase de manutençäo, desde que haja vigilância quanto ao débito fecal e volume de SHO fornecido

Conteúdo do zinco contaminante nas soluçöes rotineiramente utilizadas em hidrataçäo e/ou alimentaçäo parenteral / Contaminant zinc content in solutions routinarily used in rehydration and or parenteral feeding

Com o objetivo de avaliar as necessidades de suplementaçäo de zinco a crianças submetidas à hidrataçäo e/ou alimentaçäo parenteral, foi analisado o teor de zinco contaminante em soluçöes para uso endovenoso de uso rotineiro no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeiräo Preto, da Universidade de Säo Paulo (HC-FMRPUSP). Foi dosado o zinco em 40 frascos de soros contendo água desionizada, submetidos ao tratamento de rotina empregado na industrializaçäo dos soros para uso parenteral, segundo as normas da Farmácia Industrial do HC-FMRPUSP. Foi observada a influência do tipo de material empregado na vedaçäo dos fracos (rolha vermelha, polida, e rolha preta, näo polida), bem como do tempo de contato das soluçöes com as tampas de borrachas e lâminas de látex ou da forma de acondicionamento dos fracos (posiçäo vertical ou horizontal), que permitem o contato das soluçöes com as tampas de borracha. Soluçöes glico-salinas industrializadas no HC-FMRPUSP armazenadas em frascos de vidro com rolhas de borracha preta näo polida e lâmina de látex, apresentaram teores consideráveis de zinco (1,220 a 4,860 microgramas/ml, n= 30). As mesmas soluçöes, em ampolas de vidro ou frascos de plásticos, foram isentas do oligoelemento. As maiores concentraçöes de zinco foram constatadas nas soluçöes de aminoácidos acondicionadas em frascos vedados com a rolha preta näo polida (11,690 a 24,310 microgramas/ml, n = 20). É necessário levar-se em conta o conhecimento desses valores de zinco contaminante, para uma terapêutica adequada em relaçäo a esse micronutriente

Avaliaçäo clínica da eficácia e segurança de uma soluçäo eletrolítica de alto teor de sódio em desidrataçäo por doença diarréica aguda / Clinical evaluation of efficiency and security of a electrolytic solution of high sodium substance in dehydration by acute diarrheal disease

Objetivou-se avaliar a eficiência de uma soluçäo hidratante oral, de composiçäo semelhante à da OMS, no tratamento da fase de reparaçäo da desidrataçäo. Participaram deste estudo, 25 crianças de ambos os sexos, de idade compreendida entre 2 e 16 meses, desidratadas de 1§ e 2§ graus e com diferentes graus de desnutriçäo. A reidrataçäo oral foi planejada para 6 horas, utilizando-se apenas a soluçäo hidratante, sem adiçäo de água livre, fornecendo-se um volume correspondente ao grau da desidrataçäo mais 50%. Todas as crianças apresentavam-se hidratadas no final do tempo programado, com diurese presente e com melhora dos dados de bioquímica sanguínea: Näo foram observados efeitos adversos relativos ao uso da soluçäo hidratante oral, nem alteraçöes importantes da natremia

Uso de potássio e magnésio na reidrataçäo de crianças desidratadas até dois meses de idade / Uso of potassium and magnesium in the rehydration of dehydrated children until two months of age

Com a finalidade de avaliar as vantagens da suplementaçäo de magnésio por via parenteral durante terapêutica hidroeletrolítica, foram estudadas 10 crianças desnutridas e desidratadas, cuja idade variou de 12 a 54 dias, as quais foram divididas em dois grupos, um dos quais recebeu suplementaçäo de magnésio durante a fase de manutençäo. Através da técnica de balanço metabólico, observou-se que as crianças receberam suplementaçäo apresentaram balaços mais positivos de sódio e potássio - às custas de uma menor excreçäo urinária desses elementos - e magnésio em relaçäo ao grupo controle, e por esse motivo, foi introduzido rotinariamente o emprego de soluçäo de sulfato de magnésio a 20%, na base de 1 ml/kg peso corpórepo/24 h, no esquema de hidrataçäo para crianças desnutridas e desidratadas nos dois primeiros meses de vida, no Serviço de Hidrataçäo do HCFMRPUSP