Erros de medicação em hospitais: uma análise bioética dos aspectos jurídicos e de saúde / Medication errors in hospitals: a bioethical analysis of legal and health issues

Introdução: O tema dos erros de medicação envolve vários aspectos - éticos,morais, jurídicos, sociais, profissionais, assistenciais, entre outros - merecendo uma reflexão abrangente. Os aspectos éticos referem-se principalmente à adequação das ações frente aos erros e os aspectos jurídicos estão relacionados diretamente com a aferição da responsabilidade civil nos casos da ocorrência de danos. Este estudo busca estabelecer relações entre o Direito, a Saúde e a Bioética, em uma perspectiva interdisciplinar, por meio da avaliação dos acórdãos referentes a erros de medicação em hospitais na jurisprudência do Rio Grande do Sul.Método: Foi realizada uma pesquisa qualitativa, de análise de conteúdo documental, em acórdãos colhidos na base de dados eletrônica do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul. O descritor utilizado para busca foi: erro de medicação em hospitais.Resultados e discussão: foram localizados 43 acórdãos na base de dados no período de 1995 a 2011. Destes, apenas seis referem-se a erros de medicação especificamente, sendo que dois não estão disponíveis na íntegra. Foram analisados os quatro acórdãos envolvendo erros de medicação. Nos quatroacórdãos os demandados foram: três hospitais, um município e um médico. Todas as decisões foram favoráveis aos demandantes.Considerações Finais: O conceito de erro de medicação, embora utilizado na área da saúde e por órgãos oficiais, não tem sido utilizado adequadamente no Poder Judiciário, o que demonstra que uma maior aproximação das áreas envolvidas, incluindo uma melhor comunicação, é necessária para uma adequada compreensão do tema.

Background: Medication errors involve several aspects - ethical, moral, legal, social, professional, welfare, among others -, deserving of a comprehensive reflection. The ethical aspects concern mainly the adequacy of actions related to errors and legal aspects directly involved in the assessment of civil liability in case of damage. This study aimed to establish relationships between law, health and bioethics, using an interdisciplinary perspective to verify the adequacy of legal proceedings about medication errors in hospitals of Rio Grande do Sul, Brazil. Method: We conducted a qualitative, documentary research on the electronic database of judgments of the State of Rio Grande do Sul Court of Justice. The descriptor used to perform the search was: medication error in hospitals.Results and discussion: we found 43 judgments in the database between 1995 and 2011. Only six judgments refer specifically to medication errors, and two are not fully accessible. Thus, we analyzed four judgments involving medicationerrors. In the four cases, the defendants were: three hospitals, one municipality, and one physician. All decisions were favorable to applicants. Final Considerations: The concept of medication error, though used in health care and by official organs, has not been appropriately used in the judiciary. This shows that an approximation of the involved areas, including a better communication,is necessary for proper understanding of the topic.

Medication errors: classification of seriousness, type, and of medications involved in the reports from a university teaching hospital

Medication errors can be frequent in hospitals; these errors are multidisciplinary and occur at various stages of the drug therapy. The present study evaluated the seriousness, the type and the drugs involved in medication errors reported at the Hospital de Clínicas de Porto Alegre. We analyzed written error reports for 2010-2011. The sample consisted of 165 reports. The errors identified were classified according to seriousness, type and pharmacological class. 114 reports were categorized as actual errors (medication errors) and 51 reports were categorized as potential errors. There were more medication error reports in 2011 compared to 2010, but there was no significant change in the seriousness of the reports. The most common type of error was prescribing error (48.25%). Errors that occurred during the process of drug therapy sometimes generated additional medication errors. In 114 reports of medication errors identified, 122 drugs were cited. The reflection on medication errors, the possibility of harm resulting from these errors, and the methods for error identification and evaluation should include a broad perspective of the aspects involved in the occurrence of errors. Patient safety depends on the process of communication involving errors, on the proper recording of information, and on the monitoring itself.

Erros envolvendo medicamentos ocorrem frequentemente em hospitais, possuem natureza multidisciplinar e podem ocorrer nas várias etapas da terapia medicamentosa. O estudo avaliou a seriedade, o tipo e os medicamentos envolvidos nos erros de medicação notificados no Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Foram analisadas notificações de erros realizadas por escrito em 2010-2011. A amostra foi composta por 165 notificações. Cento e catorze notificações foram classificadas como erros de fato (erros de medicação) e 51 notificações, como erros potenciais. Apesar de se ter realizado maior número de notificações de erros de medicação em 2011, comparativamente a 2010, não houve alteração significativa no perfil de seriedade destes eventos. O tipo de erro mais frequente foi o de prescrição (48,25%). Os erros ocorridos ao longo do processo geraram, em algumas situações, novos erros de medicação associados. Nas 114 notificações de erros de medicação identificadas citaram-se 122 medicamentos. A reflexão sobre os erros de medicação e a possibilidade de danos decorrentes dos mesmos, assim como dos métodos para a sua identificação e avaliação, deve incluir uma ampla perspectiva dos aspectos envolvidos na sua ocorrência. A segurança dos pacientes depende deste processo de comunicação, do registro adequado das informações e do monitoramento propriamente dito.