Valoración de la microperfusión esplánica en el postoperatorio inmediato de pacientes críticos / Splanchnic microperfusion evaluation in the postoperative of surgical ill patients

En la presente comunicación se analiza la relación existente entre el estado de la microperfusión esplánica y la incidencia de fallas orgánicas, sepsis y mortalidad, en el postoperatorio de pacientes quirúrgicos críticos. El flujo esplánico fue evaluado directamente a través de la medición del pH intracelular de la mucosa gástrica (pHi). Se estudiaron en forma prospectiva 125 pacientes críticos, operados por patología abdominal. El pHi se midió durante las primeras 24 horas del postoperatorio mediante un tonómetro ubicado en la cavidad gástrica. Se diferenciaron dos grupos de enfermos, Grupo I: con todas las mediciones de pHi superiores a 7.40 y Grupo II: con una o más determinaciones iguales o inferiores a 7.40. La sumatoria de puntos Apache II y el promedio de falls orgánicas fueron significativamente inferiores en el Grupo I (12.6 y 0.4 respectivamente vs. 16.1 y 1.1 respectivamente en el Grupo II) con una p<0.01. Fallecieron 39 pacientes (31.2//). El pHi fue significativamente superior en los sobrevivientes, a partir de las 6 horas del postoperatorio. Otros parámetros habitualmente utilizados para evaluar la gravedad, no mostraron diferencias significativas en ese momento de la evolución. La incidencia de fallas orgánicas y sepsis fue mayor en los fallecidos. La medición del pHi en las primeras 24 horas del postoperatorio fue útil para predecir la evolución de los pacientes

Evaluación de la variación temprana del pH gástrico intramural (pHi) en pacientes críticos / Valuation of gastric intramural pH early variation in critically ill patients

Se evalúan, en 80 pacientes (P) críticos, las relaciones existentes entre el pH gástrico intramural (pHi), determinando tonométricamente en la admisión y a las doce horas de evolución --considerando como valores normales a aquellos iguales o superiores a 7,35 --, y la evolución vital, así como, con la sumatoria APACHE II y los fracasos orgánicos (FO). El pHi del ingreso definió dos grupos (G) de P; el GI con tal valor normal y el G II con niveles reducidos. La mortalidad y la X ñ DS de FO fue significativamente mayor en el G en relación con el G I (p<.04 y p.05 respectivamente). En cada G se distinguió a supervivientes (S) y fallecidos (F); los S del G I mostraron una X ñ DS de pHi inicial sin diferencias con la de las 12 horas; en los F el G I pHi inicial fue similar al de los S y el de las 12 horas cayó en forma significativa (de 7,49 ñ 0,13 a 7,37 ñ 0,13; p<.01). En el G II los S ingresaron con una X ñ DS de pHi significativamente más alta que los F (p<.05) elevándose significativamente en los primeros (p<.05) y no presentándose modificaciones de valor en los F. La X ñ DS de puntos APACHE II no fue significativamente diferente entre los P de los grupos I y II. El pHi inicial normal revela, en general, un pronóstico más favorable; sin embargo, si en la evolución se reduce en más de 0,1 unidades, debe considerarse como una inadecuación de la perfusión y, por ende, como expresión de ineficacia de la autocompensación y/o del tratamiento. En el otro extremo, la elevación en más de 0,1 en P admitidos con pHi bajo (pero menor de 7,22) puede evidenciar la adecuación de la autorregulación y/o de las medidas adoptadas. Una elevación menor, inferior o nula, evidencia lo contrario. La medición mínimamente invasiva de la perfusión esplánica mediante tonometría posibilita no sólo la obtención de información pronóstica sino, y fundamentalmente, el acceso al control de la eficacia del tratamiento planteado

Canalización subclavia percutánea infraclavicular: resultados en 3.238 procedimientos en 2.205 pacientes críticos / Percutaneous infraclavicular subclavian catheterization: results of 3.238 procederes in 2.205 critical patients

Se presentan los resultados de la canalización subclavia infraclavicular tras la protocolización de 3 238 procedimientos en 2 205 enfermos críticos. Se analiza la efectividad del método, la aparición de complicaciones mayores (propias o comunes a otras técnicas), de menores, y la relación de las primeras con respecto a la experiencia de los operadores. El procedimiento resultó exitoso en el 87,9%. Los fracasos no se relacionaron con el lado de acceso ni con la condición (urgencia o programada) y si con la técnica, fueron más frecuentes con la que introduce una variante en el sitio de ingreso (p<0.01). Las complicaciones mayores propias ocurrieron en el 0,98 de los casos, la más frecuente el neumotórax. Ellas ocurrieron más seguidas (p<0,0005) al utilizar el lado izquierdo y en relación con la menor experiencia del operador (p<0,0005). No se observaron otras descritas y ninguna ocurrió con la técnica que varía el sitio de punción. Las complicaciones menores se presentaron en el 4,1% de los casos, fueron más frecuentes con la técnica clásica. La más común fue la punción arterial. Tanto la sepsis como la infección local se relacionaron con la mayor permanencia de los catéteres en posición (p<0,0005). Se concluye en la bondad del método con escasas complicaciones de importancia y mortalidad nula

Hemorragia digestiva aguda alta y niveles de gravedad en pacientes críticos / Acute upper gastrointestinal hemorrhage and graveness levels in critical ill patients

Se analiza la incidencia de hemorragia digestiva (HD) en 780 pacientes (P) críticos que, habiendo ingresado sin la misma, permanecieron en Terapia Intensiva por tres o más días y su relación con los niveles de gravedad IPM así como la existente con la condición de patología quirúrgica (Q) o clínica (C) y con la mortalidad (M). La incidencia de HD fue del 22.9 por ciento siendo significativamente mayor en P Q(p<.0005). La frecuencia se incrementó significativamente a medida que lo hacían los niveles IPM (p<.0005) (en general y en P Q y P C). La M fue del 36.0 por ciento y significativamente mayor en P con HD(p<.0005). La M se elevó significativamente a medida que lo hacían los niveles IPM, tanto en P con HD como en P sin ella. En P Q y P C la presencia de HD aumentó la M elevándose ella significativamente al hacerlo los niveles de gravedad (sin diferencias entre Q y C en cada nivel). La HD es frecuente en P críticos y su incidencia se eleva a medida que lo hace la gravedad, en éste caso determinada por el sistema IPM. La determinación del último permite la identificación de los grupos de riesgo al ingreso a Terapia Intensiva. La prevención de la HD, meta dificultosa, parece incluir, dentro de los posibles enfoques, a la limitación de la injuria original

Mortalidad de la cirugía abdominal en el paciente crítico: analisis de 281 operados / Mortality in abdominal surgery in critically ill patients

Se presenta una experiencia en la atención de 281 pacientes críticos por patología abdominal. Se analizan estadísticamente el tipo de operación realizada, el nivel de gravedad de los pacientes (según índice Apache modificado), la frecuencia de sepsis y del síndrome de insuficiencia múltiple de órganos y sistemas, y la estrecha y significativa correlación existente entre estos factores y la mortalidad. Se discuten consideraciones acerca de las posibilidades de incidir, a través de terapéuticas adecuadas y oportunas, sobre el pronóstico y la evolución de estos enfermos

Insuficiencia respiratoria aguda en el postoperatorio de la cirugía abdominal en el paciente crítico / Acute respiratory failure in the postoperative period of abdominal surgery in critically ill patients

Se analizó la incidencia de insuficiencia respiratoria aguda en el postoperatorio de cirugía abdominal en 254 pacientes críticos, la que afectó al 27,9% de los pacientes y fue más frecuente a la cirugía de urgencia, la sepsis y los antecedentes respiratorios patológicos. Su presencia elevó significativamente la mortalidad postoperatoria. Las causas más frecuentes fueron en la insuficiencia respiratoria aguda inmediata: hipoventilación y atelectasia y en la mediata: infección respiratoria baja. La insuficiencia respiratoria aguda postoperatoria en pacientes críticos ensombrece el pronóstico. Muchas de las complicaciones pueden prevenirse si se consideran los mecanismos que se detallan y si se adoptan medidas perioperatorias

Efectos de la inhibición de los receptores opiaceos mediante la administración del antagonista naloxona en los parámetros hemodinámicos y la evolución vital en el shock séptico humano en fase hipodinámica refractaria: análisis de los hallazgos en 20 pacientes / Effects of inhibition of opiate receptors by administration of naloxone antagonist in hemodynamic parameters and the vital evolution in human septic shock during refractary hypodinamic phase: analysis of findings in 20 patients

El shock séptico en su fase hipodinámica presenta elevada mortalidad. La hipotensión existente involucra gran cantidad de sustancias circulantes; entre ellas las endorfinas con acción depresora cardiovascular que podría ser revertida por la administración del antagonista naloxona. En el presente estudio se administró naloxona (3mg/kg) endonenosa a 20 pacientes con shock séptico hipodinámico refractario, controlándose diversos parámetros hemodinámicos: tensión arterial media (TAM), diuresis minutada (DM), índice cardíaco (IC), resistencia vascular sistémica (RVS), diferencia arteriovenosa (DAV), consumo de O2 (QO2), presión media (PAPM) y de enclave (PE) de arteria pulmonar, frecuencia respiratoria (FR) y cardíaca (FC) y analizándose la evolución vital. La TAM del conjunto se elevó significativamente (p<01) siendo dicho aumento precoz y duradero en los sobrevivientes (S) mientras que en los fallecidos (F) fue fugaz y tardío. La diuresis también se incrementó alcanzando significación a los 120 min. (p<05). El IC, RVS, DAV, y el QO2 también sufrieron incremento. La PAPM y PE así como la FC y FR no tuvieron variaciones de mención. La duración del shock antes de la administración de naloxona marcó una diferencia signifivativa en las respuestas hemodinámicas entre los grupos. La mortalidad general fue del 70 por ciento (quirúrgicos 33.3 por ciento y clínicos 66.6 por ciento). Se concluye en la intervención de opiaceos endógenos en la génesis de la hipotensión en la sepsis, así como en la utilidad de naloxona para permitir el marco temporal necesario para implementar conductas radicales

Sangrado digestivo en la injuria neurológica aguda: prevención mediante la administración de alfalíticos / Gastrointestinal bleeding in acute encephalic injury: prevention by treatment with alfalitics

La hemorragia digestiva alta aguda (HDAA) es común en pacientes (P) con injuria grave del sistema nervioso central, siendo los mecanismos responsables poco conocidos. En la presente comunicación se compara la incidencia de HDAA en un grupo de P (42) con injuria cerebral (con una sumatoria de puntos de 8 o menos en la escala de Glasgow) quienes recibieron tratamiento convencional (corticoides, ranitidina y antiácidos locales) con otro (35) de características similares quienes además recibieron clorpromazina 25 mg/día endovenosa. La incidencia global de HDAA fue del 28,5 por ciento, siendo significativamente menor en los P que recibieron bloqueantes alfa (14,2 por ciento vs 40,4 por ciento, p .0005). Los alfalíticos podrían actuar bloqueando los receptores alfa periféricos, reduciendo la posibilidad de vasoconstricción esplácnica (gastroduodenal) con mantenimiento de los mecanismos protectores de la membrana y/o actuar sobre el complejo calmodulina-calcio y el AMPc inhibiendo la hipersecreción ácida

Cirugía abdominal en 138 pacientes de alto riesgo: correlación entre mortalidad postoperatoria y el síndrome de insuficiencias multiples de órganos y sistemas / Abdominal surgery in 138 patients of high risk: correlation between postoperative mortality and the syndrome of multiple organ and system failure

Se presenta el análisis de 138 pacientes de alto riesgo, intervenidos quirúrgicamente por patología abdominal entre octubre de 1974 y noviembre de 1984, internados en la Unidad de Terapia Intensiva. Se analizó la mortalidad en relación con la edad, sepsis, oportunidad quirúrgica, síndrome de insuficiencias múltiples y el número de órganos o sistemas que presentaron fallas. Se comprobó que este síndrome incrementa la mortalidad y es más grave en la sepsis y en la cirugía de urgencia, y que dicha mortalidad se halla en relación directa al número de órganos o sistemas que presentan fallas. La cirugía que originó mayor mortalidad e incidencia de dicho síndrome fue la del tracto yeyuno-íleo-colónico y la de las complicaciones sépticas parietales y peritoneales. Se hacen consideraciones sobre la etiología y fisiopatología del síndrome de Baue (insuficiencias múltiples de órganos y sistemas

Niveles plasmáticos de magnesio en pacientes críticos / Plasma magnesium levels in critically ill patients

Se exponen los resultados de la determinación de la magnesemia en la admisión y al cabo de 72 h efectuada en 51 pacientes (27 mujeres, 24 hombres) críticamente comprometidos por diversas afecciones médicas o quirúrgicas. A la vez se determinó el nivel de creatininemia que permitió separar dos grupos de enfermos: los que mostraban cifras de 1,4 mg% o menores y los que tenían niveles de 1,5 mg% o mayores. Se encontró que el 50,9% de los sujetos controlados presentaron concentraciones de Mg inferiores a las consideradas normales (1,5 a 2,2 mEq/l), hallándose en el 69,2% de los casos en la admisión y a las 72 h en el resto. El valor medio para ellos fue de (X + ou - DS) 1,27 + ou - 0,18 mEq/l mientras que para los que mostraron cifras normales fue de (X + ou - DS) 1,84 + ou - 0,24 mEq/l (p < 0005). En 29 de los enfermos la creatininemia estaba en niveles normales (X + ou - DS) 1,07 + ou - 0,13 mg%, en ellos la concentración de Mg fue de (X + ou - DS) 1,32 + ou - 0,21 mEq/l, en los 22 restantes se hallaba elevada (X + ou - DS): 2,32 + ou - 0,5 y los niveles de Mg fueron (X + ou - DS) de 1,84 + ou - 0,21 mEq/l (p < 0005). De 14 pacientes se administró digital, 6 de ellos tenían hipomagnesemia desarrollando en el 66,6% arritmias cardíacas; en los 8 restantes la incidencia de las mismas fue de 37,5%. Se concluye en la frecuencia de la presentación de hipomagnesemia en pacientes críticos, en la relación directa entre los niveles de creatinina y el catión y en la conveniencia de administrar rutinariamente Mg (alrededor de 18 mEq/día) en este tipo de enfermos, especialmente si coexisten en ellos terapéutica diurética, hidratación parenteral abundante, digitalización, alcoholismo, desnutrición, hipopotasemia y una funcionalidad renal conservada

Canalización venosa subclavia: resultados de 1.620 punciones / Subclavian venous catheterization: results in 1.620 punctures

Se exponen los resultados de la utilización intensiva de la canalización subclavia infraclavicular. Los datos prospectivos fueron recabados de 1.620 punciones efectuadas en 1.240 pacientes, utilizándose la técnica clásica en 1.411 ocasiones y la variante SDP en el resto (12,9%). La efectividad fue del 90%, no hubo diferencias significativas con referencia al lado utilizado, pero sí con las técnicas (la clásica fue más eficaz (P < 0.001). El total de complicaciones fue de 64 (3,9%). De las mayores ocurrieron 16 (0,9%), todas asociadas a la técnica clásica y el 75% de ellas al acceso izquierdo (p NS), 14 fueron neumotórax, 1 hemoneumotórax y 1 hidreneumotórax; la mortalidad fue nula. De las menores se presentaron 48 (2,9%). La más frecuente fue la infección local y su relación estadística significativa (p .005) entre su aparición y tiempo de permanencia de la vía, ellas al igual que los hematomas y las punciones arteriales no tuvieron otra importancia que la estadística. Por su efectividad, baja incidencia de complicaciones mayores (ninguna con la técnica SDP) y la ventaja de preservar el vaso para futuras canalizaciones, la punción subclavia puede ser considerada como de elección

Determinación de niveles de gravedad en pacientes criticos en la admisión a terapia intensiva: valor pronóstico / Determination of severity levels in critical patients admitted to intensive therapy unit: prognostic value

Se exponen los resultados de la aplicación en 120 pacientes críticos admitidos en terapia intensiva, de un sistema de clasificación de niveles de gravedad con el objeto de obtener índices pronósticos. Basándonos en la categorización del estado previo de salud, edad del enfermo y la sumatoria de puntos dada la valorización de las desviaciones de una serie de parámetros (fundamentalmente clínicos) desde un rango considerado normal, establecimos niveles de gravedad agrupándose a los pacientes según rangos posibles: a) de 0 a 9; b) de 10 a 19; c) de 20 a 29 y d) de 30 a más. La distribución de los pacientes no mostró diferencia al considerar sexos o patologías (médica o quirúrgica) en los diferentes grupos. Los pacientes que sobrevivieron, tuvieron una estadía más prolongada cuanto mayor era su gravedad. La mortalidad general (49,1%) evidenció diferencias significativas al comparar la ocurrida entre los diferentes grupos: 19,3%; 50%; 80,8% y 100% para a), b), c) y d) respectivamente (p < 0,0005). Se concluye la utilidad del sistema como indicador pronóstico en pacientes críticos haciendo hincapié en la posibilidad de su realización en el momento mismo del ingreso y con un costo prácticamente nulo. Además, es adecuado para la comparación de grupos de enfermos con afecciones diferentes pero con similares niveles de gravedad

Hemorragia digestiva aguda alta postoperatoria en pacientes criticos tratados en una unidad de terapia intensiva. / Acute upper gastrointestinal hemorrhage in postoperative period in critical patients treated in an intensive care unit

Se presenta una experiencia, en la observacion y tratamiento de enfermos criticos con hemorragia digestiva aguda alta postoperatoria. Se estudia la correlacion entre esta complicacion y el sindrome de insuficiencia multiple de organos y sistemas.Sobre 247 enfermos quirurgicos, se observaron 49 hemorragias (19,8%), con una mortalidad del 63,3%. Presentaron complicaciones septicas 40 pacientes (81,6%); fueron tratados quirurgicamente en todos los casos, sus focos septicos. Cursaron con el sindrome el 69,4% de los enfermos. Con el analisis retrospectivo de la experiencia se comprueba la importancia fundamental de a) la prevencion del sindrome, b) la deteccion precoz del mismo, c) el tratamiento electivo y temprano, de cada una de las insuficiencias organicas, evitando con ello la incorporacion al cuadro de otros parenquimas y d) ante la comprobacion de esta hemorragia es obligatorio buscar un foco septico, descartar la insuficiencia de otros organos y sistemas y no someter al paciente a cirugia directa de la hemorragia, sin antes descartar la existencia del sindrome