Bioética en tiempos de pandemia COVID-19 / Bioethics in pandemic's time COVID-19

The current CoVID-19 pandemic has changed the world. The role of bioethics is to help us prioritize our values and put them ahead of our personal interests. We have examples of pandemics throughout history, but these happened in completely different living conditions, and decisions were made based on different scenarios. Today, we are facing a society with diverse and especial needs, and advanced technologies that allow us to "save lives". At the same time, our health systems need to make crucial decisions such as who should get the last bed?, the last ventilator?, how to properly manage sensitive populations (e.g., the elderly, patients with chronic or unknown conditions). This is further exacerbated if we consider the limited hospital capacity and lack of basic sanitary resources that countries face. In absence of a definitive treatment and vaccine for this virus, studies that are not properly structured, from an ethics point of view, are being conducted, hence leading to a problematic situation. In this work, we aim to provide a broad overview of the bioethics situation we are facing around the world. It is important to note that at this time there are not sufficient articles of scientific validity available. Resources currently available mostly show experts' opinions on the problem. This is understandable given that the time we have to experiment and find a vaccine for CoVID-19 is rather limited. This pandemic has brought us to a completely new, global situation, and most of us do not have any prior experience with this type of scenarios. In the midst of all, we hope that this global crisis can lead us to a change in society, where we pursue equity and we become more empathetic human beings. This article summarizes the confrontation of the principles of bioethics with the current pandemic situation.

La pandemia de CoVID-19 ha cambiado al mundo. La bioética nos ayuda a ordenar y a colocar nuestros valores por sobre nuestros intereses. La historia nos relata pandemias, pero las condiciones de vida fueron completamente diferentes y las decisiones fueron tomadas en escenarios distintos. Actualmente nos vemos enfrentados a una sociedad con diversas necesidades especiales, una tecnología avanzada que permite "salvar vidas", esto sumado a la imperiosa necesidad de tomar decisiones por parte de los sistemas de salud que están sobrepasados por la situación epidemiológica actual. Así tener que ser parte de la decisión sobre a quién otorgar "la última cama ó "el último ventilador mecánico", además del adecuado manejo de ancianos, pacientes con enfermedades crónicas o sin un pronóstico conocido, se ha vuelto una realidad. Esto se ve vinculado a las deficiencias que afrontan los países en cuanto a la capacidad hospitalaria y de insumos sanitarios básicos. La situación de no tener un tratamiento, una vacuna y la realización de estudios que éticamente no están bien estructurados, llevan a un dilema difícil de resolver. En este artículo se resume el enfrentamiento de los principios de la bioética con la situación de la pandemia actual. Por eso es que decidimos hacer una revisión de lo que sucede a nivel mundial desde el punto de vista bioético, a pesar de que la bibliografía es de escaso contenido científico y se encuentra mayoritariamente como opinión de expertos. Esta pandemia es una condición nueva, no tenemos experiencias, solo esperamos que sirva para una reflexión que lleve a una sociedad más justa y a ser personas mas empáticas.

Es el consentimiento informado, suficientemente informado / Is informed consent sufficient information

Objetivo: describir las características principales del consentimiento informado y establecer en qué medida se explicitan los riesgos involucrados en las acciones por realizar. Método: de 18 instituciones de atención de salud pública y privada se obtuvo un conjunto no aleatorio de formatos que tales instituciones emplean para obtener el consentimiento informado de los pacientes. Resultados: se lograron reunir 190 formatos distintos para el fin perseguido. A grandes rasgos se podían clasificar en 151 (79,4 por ciento documentos que proporcionaban una autorización amplia y 39 (20,5 por ciento) estructurados para un fin especifico, usualmente enunciado en el titulo del formulario. Ningún documento cuantificaba riesgos. Comentario: el primer grupo de formularios es el que presenta aspectos más cuestionables, por otorgar autorización amplia para tratamientos médicos, quirúrgicos y anestesia en términos muy generales de suerte que el enfermo difícilmente podría opinar sobre el asunto. Con el segundo tipo encontrado la situación no cambio demasiado. En ambos se enfatiza que el enfermo está enterado de los riesgos a los que será sometido aunque la expresión de estos fue vaga. Conclusiones: es indispensable introducir modificaciones a la información que se entrega en muchos de los documentos que buscan obtener el consentimiento de los enfermos para que efectivamente constituya una aceptación informada. No basta con un simple listado o enumeración de los posibles efectos adversos o complicaciones involucrados.

Objective: to describe the main aspects considered in documents in use designed to obtain informed consent of patients and if they point out the risks involved in a Quantified way. Method: a non-random sample in18 institutions providing public and private health services was obtained of the documents in use to get the informed consent of patients. Results: 190 different documents were obtained. These could be classified as follows: 151 (79.4 percent) providing authorization in a general fashion for medical and surgical procedures including anesthesia and 39 (20.5 percent) informing the name of the specific procedure and emphasizing that the patient was aware of the risks involved. none giving numbers. Comment: the first group of documents offers the patient the situation in such a general way that he/she can hardly express a clear opinion on the presented issue. The situation remains about the same in the second group, always pointing out that the patient is perfectly aware of the risks he should assume. Conclusions: it is an absolute requirement to inform the patient de specific probabilities of each risk involved in the procedure he is about to consent. Clearly is not enough with a simple list of possible adverse outcomes.

Triage, temperatura, frecuencia cardíaca y saturación de O2, en la clasificación de pacientes en un servicio de urgencia pediátrico / Weight of triage, temperature, cardiac rate, and oxigen saturation in the classification of patients seen in a pediatric emergency service

This study evaluates the association of Triage (Tr), body temperature (t) and Oxygen saturation (SatO2) at the time of admission to a Pediatric Emergency Service (PES) with discharge home or hospitalization. Method: 1 863 patients admitted to a PES in June and July of 2007 were included, stratified by age (< 2 mo, 3-12 mo, 13-36 m, 37-60 mo, 61-120 mo, 121-187 mo). Chi Square test was used, screening for p < 0.05. Results: Hospitalization was most likely for children under 6 months old, (5.42, range 3.9-7.6), scoring Triage < 2 (6.9, range 4.7-10.2), or a Saturation level below 93 percent (23.68, range 14.6-38.3). No significant association was seen between fever and hospitalization (1.31, range 0.9-1.8). SatO2 < 93 percent was associated to tachycardia in all ages (3.62, range 2.09-5.79), so did fever (6.74, range 5.07-8.67). Over half (51.8 percent) of children with fever showed tachycardia, 22.8 percent of afebrile cases were associated to this symptom. Discussion: Risk of hospitalization is higher if a child is younger than 6 months old, with Oxygen Saturation below 93 percent or Triage level < 2. Over 600 children presented tachycardia (33 percent); none progressed to Shock even with SatO2 < 93 percent or Triage level < 2. Tachycardia, as an isolated sign, does not appear to be forecast significant hemodynamic change or need to be treated as such.

Se indagó la asociación Triage (Tr)- temperatura corporal (T°) y saturación de oxígeno (SO2) al consultar en Urgencia, con alta u hospitalización y se postuló asociaciones de taquicardia con T° y SO2. Pacientes y Método: Se configuró un grupo de 1 863 pacientes, de quienes acudieron en junio y julio 2007. Se emplearon razones de riesgo (OR) con IC95 por ciento y análisis estratificado por grupos de edad: < 2 m; 3-12 m; 13-36 m; 37-60 m; 61-120 m; 121-187 m. Se empleó X2 y p ≤ 0,05. Resultados: La probabilidad de hospitalización fue mayor al ser < de 6m (OR = 5,42; IC95 por ciento = 3,9-7,6), tener Triage ≤ 2 (OR: 6,94; IC95 por ciento: 4,7-10,2) o SO2 < a 93 por ciento (OR = 23,68; IC95 por ciento = 14,6-38,3). No se encontró asociación entre fiebre y hospitalización (OR = 1,31; IC95 por ciento = 0,9-1,8; NS) La SO2 < 93 por ciento, se asoció con taquicardia en todas las 3,62; IC95 por ciento = 2,09-5,79; p < 0,000), igual ocurre cuando hubo fiebre (OR = 5,07-8,67; p < 0,000). El 51,8 por ciento de los casos febriles estaban taquicárdicos y el edades (OR ponderado = ponderado = 6,74; IC95 por ciento 22,8 por ciento de los afebriles. Comentario: El riesgo de hospitalización en un niño es mayor si tiene < 6 m, ≤ SO(2)93 por ciento o Triage ≤ 2. En más de 600 niños taquicárdicos (33 por ciento) ninguno evolucionó al shock, incluso si tuvieron Triage ≤ 2 y SO2 ≤ 93. La taquicardia como signo relativamente aislado, no permite plantear alteración hemodinámica de magnitud y menos tratarla como si fuere.

Calidad de vida en el niño asmático y su cuidador / Quality of life in the asthmatic children and their caregiver

Introduction: To measure quality of life in asthma is important for its treatment. Objective: The purpose of this study was to know the quality of life of the asthmatic child and his her caregiver. Method: Two questionnaires of quality of life in asthma of Juniper were applied. The pediatric asthma quality of life questionnaire (PAQLQ) was responded by 267 persistent asthmatic children, 7 to 15 years old from our Unit of Respiratory Diseases of a public children hospital. The pediatric asthma caregiver quality of life questionnaire (PACQLQ) was applied to their respective caregivers. An average of less than 5 points was considered as a significant alteration in quality of life. The impact of the severity and duration of the asthma in the quality of life of the asthmatic children and their caregivers was analyzed. For the statistical analysis the test of Chi square was used and a p < 0.05 was considered significant. Results: A global average of quality of global life less than 5 was found in 39.7 percent of the asthmatic group and in 68.3 percent of the caregivers (p < 0.001). In the subgroups of activity limitation and of emotional functioning we found a bigger proportion less than 5 points in caregivers than in asthmatic children. The severity of asthma affected the global quality of life (p = 0.035) and the subgroup of activity limitation (p = 0.0037) of the caregivers. The asthma duration affected the global quality of life (p = 0.0057), the subgroup of activity limitation (p = 0.00003) and the subgroup emotional functioning (p = 0.018) of the caregivers. Conclusions: Our study highlights a significant percentage of patients with some alteration of quality of life, with a bigger impact on their caregivers. The severity and duration of asthma doesn 't affect the children significantly, but it does affect their caregivers.

Introducción: Medir la calidad de vida en asma es importante para su tratamiento. Objetivo: El propósito del estudio fue conocer la calidad de vida del niño asmático y su cuidador. Método: Se aplicaron dos cuestionarios de calidad de vida en asma de Juniper. El cuestionario de calidad de vida para pacientes pediátricos con asma (PAQLQ) fue respondido por 267 niños asmáticos persistentes de 7 a 15 años de La Unidad de Enfermedades Respiratorias del Hospital Roberto del Río. El cuestionario de calidad de vida para la persona encargada del cuidado del niño con asma (PACQLQ) fue respondido por sus respectivos cuidadores. Se consideró como alteración significativa de calidad de vida un promedio menor de 5 puntos. Se analizó el impacto de la severidad y duración del asma en la calidad de vida del niño asmático y su cuidador. Para el análisis estadístico se utilizó Chi cuadrado considerando como significativo un p < 0,05. Resultados: Promedio de calidad de vida global menor de 5 fue de 39,7 por ciento para los asmáticos y 68,3 por ciento para los cuidadores. En los subgrupos de limitación de actividades y de función emocional se encontró mayor proporción de puntaje < 5 puntos en cuidadores que en asmáticos. La severidad del asma afectó la calidad de vida global (p = 0,035) y del subgrupo limitación de actividades (p = 0,0037) del cuidador. La duración del asma afectó la calidad de vida global (p = 0,0057), la del subgrupo de limitación de actividades (p = 0,00003) y la del subgrupo de la función emocional (p = 0,018) del cuidador. Conclusiones: En nuestro estudio destaca un porcentaje significativo de pacientes con alguna alteración de la calidad de vida, con una mayor proporción en cuidadores. La severidad y duración del asma no afecta significativamente al niño pero sí a su cuidador.

Estudio de concordancia entre nivel plasmático de proteína C reactiva (PCR) y uso de antibióticos en una unidad de pediatría / Equivalence study between plasmatic C reactive protein level and antibiotic use in a pediatrics unit

La proteína C reactiva (PCR) es un mediador de fase aguda de uso frecuente como una herramienta para tratar de diferenciar infecciones bacterianas y virales, pese a que la utilidad para este efecto no cuenta con apoyo de la evidencia científica disponible. En este trabajo se revisaron los resultados de las PCR expresadas en mg/dl, obtenidas en nuestro hospital, evaluando la concordancia entre el nivel de PCR obtenido y la indicación de tratamiento antibiótico. Pacientes y Método: Se evaluaron 165 exámenes obtenidos de los archivos del laboratorio de nuestro hospital seleccionándose aquellos correspondientes a pacientes cursando un cuadro febril sin tratamiento antibiótico en el que la PCR haya sido incluida entre los exámenes de laboratorio solicitados en la evaluación inicial. Posteriormente, se evaluó la concordancia entre valores altos de PCR (> 60) y la indicación de antibióticos. Resultados: Se observó una baja concordancia, con un índice kappa de 0,479, demostrando que el médico tratante frecuentemente no considera el resultado obtenido de PCR para el efecto de decidir el uso de antibióticos. Conclusión: La baja concordancia entre los niveles de PCR y el uso de antibióticos debe ser considerada al momento de evaluar la relación costo beneficio de este examen.

El sector de observación ¿Es necesario en un Servicio de Urgencia Pediátrico? / Is the observation ward (OW) relevant for a pediatric emergency service (ES)?

La atención en el Servicio de Urgencia (SU) es proporcionada en boxes de examen, sector de observación (SO), sala de tratamientos y camas de hospitalización. Objetivos: Indagar aspectos importantes de la estructura de atención en el SO y establecer si sus pacientes difieren de los atendidos en otros sectores del SU (sSU). Material y Método: Previamente estudiamos la estructura de consultas al SU, en una muestra de 4 356 casos. De estos, 1 549 que ingresaron al SO fueron analizados en variables de interés: edad, sexo, hora de ingreso, diagnósticos, estudios de laboratorio, medicamentos usados y luego comparados con los del sSU. Para el efecto, se construyó una base de datos en Excel de Office 2000. La estadística descriptiva incluyó, promedios, medianas, porcentajes y en las medidas de dispersión se recurrió a desviación estándar y rangos. En lo inferencial, intervalos de confianza del 95%, prueba de ?2 con corrección de Yates y estudio de tendencia lineal también por ?2, utilizando el programa Epi Info 6,04. Resultados: La edad mostró una mediana de 25 m (7 d a 199 m). El 52,3% fueron hombres. La distribución por edad fue diferente en el sSU y SO, esencialmente entre los menores de 24 m, quienes además tuvieron mayor probabilidad de ingresar al SO (p = 0,0000). Observamos diferencias importantes en la distribución de los diagnósticos que originan la atención en sSU o en SO. Las internaciones desde SO (10,4%), fueron más frecuentes que desde el sSU (2,8%) (p = 0,000). En 802 atenciones se registraron las horas de ingreso-egreso al SO, constatando que el 31,7% permaneció por 4 hs o más, variando según patología: Síndrome Bronquial Obstructivo: 5,3 hs (1-15), Infección Urinaria: 5,3 hs (3-9), Diarrea con deshidratación: 8,5 hs (3-16). Las principales causas de hospitalización fueron: Bronconeumonía y Síndrome febril. La mayoría de los casos con Laringitis (98%), Crisis asmática (100%), deshidratación diarreica (96,5%), Convulsión febril ...

Management of patients in Emergency is provided in examination boxes, observation rooms, treatment units and hospitalization. Objective: to describe important aspects of health care structure in the OW and establish if the management of these patients differ from others attended in the rest of Emergency areas. Method: 1549 children located in the OW were analyzed out of 4356 cases attending Emergency, in terms of age, sex, time at admission, diagnosis, laboratory exams and treatments. Descriptive statistics included medians, ranks, percentages and SD. Inferential statistics included 95% confidence intervals. For statistical testing, chi square with Yates correction and chi square for trend were used with Epi Info 6,04. Results: Median age was 25 months (7 days to 199 months) and 52,3% were males. Age distribution was significantly different between ES and OW groups, where infants younger than 2 years were more frequently located in the OW (p < 0,0000). Hospitalization from OW was higher (10,4%) compared to ES (2,8%) (p = 0,000). The most common causes for admission were pneumonia and febrile syndrome; instead, most cases of laryngitis (98%), acute asthma (100%), enteric dehydration (96,5%) and febrile seizures (85,7%) were resolved at OW without admission. Conclusions: Patients handled at OW were significantly different from those seen in ES. OW is relevant for ES functioning, where various acute diseases are resolved, avoiding further hospitalization.

Cambio de halo a cánula nasal, un método eficiente y eficaz de oxigenoterapia en lactantes con infección respiratoria aguda baja / Change from headbox to nasal cannula, an efficient oxygen therapy in toddlers with acute low respiratory tract infection

Introducción: La administración de oxígeno en lactantes que lo requieren se realiza preferentemente con halo, lo cual origina un mayor consumo del gas con respecto a una cánula nasal. Hipótesis: “La transición de halo a cánula nasal, se traducirá en una disminución no inferior a un tercio del flujo de O2 necesario para mantener invariable la saturación arterial de O2 (SaO2) en los pacientes con compromiso respiratorio en fase de estado o resolutiva”. Material y Método: Se estudiaron lactantes de 1 a 24 m, con infecciones respiratorias agudas (IRA) estables y fracción inspirada de O2 (FiO2) ≤0,4, sin patologías agravantes asociadas. Se controló la FiO2 del halo, frecuencia respiratoria (FR), SaO2 y retracciones intercostales pre y post transición. Se colocó una naricera con flujo de O2 calculado. A las 2 horas se controló el flujo y se reajustó. Se usaron promedios, desviación estándar, X2 de Mc Nemar y test de Student. Resultados: Ingresaron 41 pacientes cuya edad fue 6,3 ± 4,7 meses, peso 8,4 ± 3,1 kg, respectivamente. La FR no se modificó significativamente durante el estudio. El flujo de O2 requerido descendió en promedio de 7,0 a 1,1 l/min (p < 0,001). Las manifestaciones clínicas mostraron una respuesta favorable, con disminución de las retracciones en 14 niños, con p < 0,002. Conclusión: Se verificó la hipótesis planteada. La transición de halo a cánula nasal se tradujo en una disminución promedio de 5,9 l/min del O2, lo que representa un 84,2 por ciento menor, manteniendo invariable la SaO2, en los pacientes con compromiso respiratorio en fase de estado o resolutiva.

¿Existen bases para el uso de la proteína C reactiva en la detección de infecciones bacterianas en niños? / Usefulness of C-reactive protein for the diagnosis of bacterial infections in children. A review

Although C-Reactive protein (CRP) was described more than 70 years ago and it still is commonly used in practice, studies exploring its usefulness persist while some propose its replacement by other inflammatory acute-phase-mediators. The aim of this clinical review is to answer the question if CRP measurement warrant clinical decisions for febrile children because it discriminates between bacterial from non bacterial etiologies. We made a systematic search by means of MEDLINE, SciELO and LILACS with the following MESH terms: "C-reactive protein", "bacterial", "infection", "children", "diagnosis" or "detection", besides the Haynes selector for articles on diagnosis, between 1950 and 2004. Selection data extraction and critical appraisal were independently made by the two authors, following standard criteria. We selected 7 primary articles, 3 clinical reviews and two randomized clinical trials. There was no disagreement between reviewers. Only one of the clinical reviews followed standard guidelines; two reviews concluded that no isolated CRP values would warrant to make decisions on starting or withholding antimicrobial therapy in febrile children. All primary articles showed methodological flaws in basic validity criteria. Both randomized clinical trials showed that CRP results did not change either doctor's decisions about antimicrobial prescriptions nor the studied patients' prognosis. We did not find evidences that could warrant the use of CRP for the defined problem in Pediatrics. Main problems affecting validity of studies on CRP as diagnostic resource are the lack of laboratory methods uniformity -including the gold standard make up- the heterogeneity of cut off points, clinical spectrum inappropriateness of study groups as well as the resulting diversity of the fixed indexes values. Moreover, no validation of this test in children population has been made so far.

Medicina basada en evidencias: percepciones del médico / Evidence based medicine: medical perceptions

Falta información del grado de penetración que ha tenido en nuestro medio la difusión de los conceptos relativos a Medicina Basada en Evidencias (MBE). Este estudio pretende contribuir a llenar ese vacío. Material y método: Estudio exploratorio por medio de encuesta de 16 preguntas o grupos de ellas, autoaplicada, con presencia de encuestadores, a una muestra no probabilística de 239 médicos de 24 centros académicos y no académicos en diferentes ciudades del país, durante 2003. Resultados: Un 2,1 por ciento rechazó responder la encuesta. El 94 por ciento manifestó actitud personal positiva hacia la promoción de MBE y el 76 por ciento de los colegas de su ámbito. El 94,4 por ciento estimó útiles los hallazgos generados por la investigación. El 50,8 por ciento estimó que del 40 al 60 por ciento de la práctica clínica se basaba en evidencias. La MBE significa mejor atención de los enfermos según el 88,9 por ciento, si bien el 69,2 por ciento consideró que su aplicación es una carga adicional. La vía más empleada para la práctica de MBE se orientó –como método único- hacia las guías y protocolos desarrollados por otros. La adquisición de destrezas personales para analizar la literatura fue poco elegida, aunque, en principio, fue considerada una de las mejores opciones para el usuario y claramente la más recomendable para otros. Las búsquedas bibliográficas en Internet en el mes previo variaron de 0 a 40 con mediana de 2. Todos los encuestados tenían acceso a Internet. El manejo del inglés técnico sería bueno en el 41,5 por ciento. Similar proporción había efectuado al menos un curso sobre MBE. Una idea clara sobre 13 conceptos de MBE varió de 18,7 por ciento a 62,6 por ciento. Menos del 35 por ciento declaraba aquello para 9 de 13 conceptos de uso habitual en MBE. El 54,3 por ciento se había titulado hacía 6 años o más y el 83,3 por ciento tenía de 25 a 39 años de edad. Conclusiones: 1.-El entrenamiento formal en MBE debiera estar incorporado al currículo de pregrado, donde no lo esté. 2.-Tarea permanente será lograr que los usuarios no se dejen llevar por las autoridades en las materias de interés, ahora representados por quienes elaboran guías o normas de conducta clínica o publican revisiones sistemáticas sin la metodología ad-hoc. 4.-Aunque no lo usen, los encuestados recomendaron el análisis y estudio personal de los temas. 4.-Es evidente la necesidad de mejorar el manejo del inglés técnico.

Análisis crítico de software estadístico para personal digital assistant (PDA) / Critical analysis of statistical software for digital personnel assistant (PDA)

Se presentan los resultados y se pone énfasis en los posibles inconvenientes al utilizar el software estadístico “Palm Stat v.1.1” en el análisis de datos de investigación por Ji cuadrado, cálculo de Riesgo relativo (RR) y Razones de ventaja (OR), estudio de Pruebas Diagnósticas y Análisis de Varianza (ANOVA).