Caracterización de Candida spp. aisladas a partir de urocultivos en la ciudad de Medellín / Characterization of Candida spp isolated from urine cultures of Medellín

Resumen Candida spp. es un agente etiológico importante en infecciones del tracto urinario, principalmente en población con terapia antimicótica de amplio espectro y con catéteres urinarios. Candida albicans es la especie más frecuente, pero otras especies han surgido como patógenos emergentes. En este trabajo se recolectaron aislamientos de Candida spp. de urocultivos de pacientes que consultaron en Dinamica IPS entre enero 2016 y noviembre 2017. Para estimar la frecuencia de las especies y observar los patrones de sensibilidad, se realizó la identificación fenotípica y su perfil de sensibilidad con el sistema comercial Vitek 2® (BioMérieux, Inc.), adicionalmente se evaluaron mediante análisis de las secuencia y filogenética ITS1-5.8S-ITS2. En el estudio se incluyeron 78 aislamientos de Candida spp. Las frecuencias de especies de Candida identificadas empleando las herramientas moleculares fueron: C. albicans (38,5%), C. tropicalis (23,1%), C. glabrata (21,8%), C. parapsilosis (10,3%), C. metapsilosis y C. krusei (2,5%) y C. guillermondi (1,3%). La identificación por métodos moleculares y por el sistema Vitek 2 fue: C. albicans (93,3%), C. glabrata (94,1%), C. tropicalis (83,3%), C. parapsilosis (75%) C. guilliermondii y C. krusei (100%). La sensibilidad de todos los aislamientos al fluconazol fue 93,6%.

Abstract Candida spp is an important etiologic agent in urinary tract infections, mainly in patients in broad-spectrum antifungal therapy, with urinary catheters. Candida albicans is the most frequent specie; but other species have arised as emerging pathogens. In this study, isolates of Candida spp. of urine cultures from patients who consulted in Dinamica IPS between January 2016 and November 2017 were evaluated. To estimate the frequency of the species and to observe the sensitivity patterns, the phenotypic identification and its sensitivity profile was performed employed the Vitek 2® commercial system. (BioMérieux, Inc) In addition the isolates were evaluated by sequence analysis and phylogenetics ITS1-5.8S-ITS2. This study included 78 isolates of Candida spp. The frequencies of Candida species identified using the molecular tools were: C. albicans (38.5%), C. tropicalis (23.1%), C. glabrata (21.8%), C. parapsilosis (10.3%), C. guillermondi (1.3%) and C. metapsilosis and C. krusei (2.5%). The identification by molecular methods and by Vitek 2 system were: C. albicans (93.3%), for C. glabrata (94.1%), C. tropicalis (83.3%), C. parapsilosis (75%) and 100% for C. guilliermondii and C. krusei.. fluconazole sensitivity of all isolates was 93.6%

Evaluación de una técnica de PCR en tiempo real para determinar colonización por Streptococcusagalactiae en mujeres gestantes de Medellín que consultan en Dinamica IPS / Evaluation of a real-time PCR technique to determine colonization by Streptococcus agalactiae in pregnant women of Medellín who consult in Dinamica IPS

Objetivo: Evaluar una técnica de PCR en tiempo real para determinar colonización por Streptococcus agalactiae en mujeres gestantes de Medellín. Materiales Y Métodos: Se realizó un estudio descriptivo prospectivo, en 150 mujeres gestantes, seleccionadas de forma aleatoria, en una IPS en el periodo comprendido entre Enero-Julio 2016. Criterio de inclusión: Ser gestante entre la semana 35-37, declaración voluntaria de participación en el estudio y de exclusión el uso de antibióticos. A las pacientes, se les tomó muestra con hisopo de lintroito vaginal y de la región anal. Las muestras se procesaron para qPCR, cultivo en caldo selectivo con posterior siembra en agar sangre de carnero y medio cromogénico para S. agalactiae STRB (ChromIDTMStrepto,BioMérieuxSA.). Resultados: La prevalencia de colonización por S. agalactiae en las gestantes fue de 20,9% y 22,3% en agar sangre y agar cromogénico STRB respectivamente, mientras que mediante PCR en tiempo real la prevalencia fue de 36%. Al comparar la qPCR con la prueba de oro se encontró: sensibilidad 79,31% (ICdel95%:0,61-0,90), especificidad 75,45% (IC del 95%: 0,66-0,82), valor predictivo positivo 46% (IC del 95%:0,32-0,59) y negativo 93,2% (IC del 95%: 0,86-0,96). Discusión: Elempleo de la qPCR permitió aumentar la sensibilidad y la oportunidad diagnostica (Eltiempo requerido empleando elcultivo fue de 24-48 Horas y por qPCR 6 horas) ,impactando la reducción de riesgos de transmisión neonata lde S.agalactiae, lo cualpodría representar una Disminución en días de estancia y costos hospitalarios por una infección prevenible.

Materials and Methods: A prospective and descriptive study was conducted in 150 pregnant women, randomly selected, at an IPS between January and July 2016. Inclusion criteria: gestation period week 35-37, voluntary declaration of participation in the study. Exclusion criteria: the use of antibiotics. Samples were taken from the vaginal introitus and the anal region using a hyssop and processed for qPCR as well as the gold standard test [selective broth culture with subsequent culture in blood agar and chromogenic medium for S. agalactiae STRB (ChromIDTMStrepto, BioMérieux SA)]. Results: The prevalence of colonization by S. agalactiae in pregnant women was 20.9% and 22.3% in blood agar and chromogenic agar STRB respectively, where as using qPCR the prevalence was 36.0%. The time required using the culture was 24-48h compared to 6h for qPCR. Our data comparing qPCR with the gold standard test showed: sensitivity 79.31% (95% CI: 0.61-0.90), specificity 75.45% (95% CI: 0.66-0.82), positive predictive value 46.0% (95% CI: 0.32-0.59) and negative 93.2%(95% CI: 0.86-0.96). Discussion: The use of the qPCR increased the sensitivity and the diagnostic opportunity (4x to 8x faster using qPCR), which can lead to a decrease in the risk of neonatal transmission of S. agalactiae and result in a reduction in the length of hospital stay and costs induced by a preventable infection.

Caracterización del gen mecA de Staphylococcus aureus resistentes a meticilina aislados de tres grupos poblacionales de la ciudad de Medellín / Characterization of mecA gene of methicillin-resistant Staphylococcus aureus Isolated from three population groups in Medellín

Introducción: Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) es responsable de infecciones intrahospitalarias, las que constituyen una importante causa de morbilidad y mortalidad en nuestro medio, por lo cual la rápida identificación y tipificación molecular de la resistencia como el complejo SSCmec es esencial para entender la epidemiología de la infección. Objetivo: Caracterizar fenotípicamente la resistencia a meticilina y genotípicamente el casete cromosomal SSCmec en cepas de S. aureus aislados de individuos de la ciudad de Medellín mediante PCR múltiple. Materiales y métodos: A 41 aislamientos (hospitalarios y de la comunidad) de S. aureus se les estableció la resistencia a cefoxitin mediante la técnica de Kirby-Bauer y la concentración inhibitoria mínima para oxacilina. Mediante PCR convencional se les confirmó la presencia del gen mecA. Para la tipificación del complejo SSCmec se utilizó PCR múltiple para amplificar 6 loci diferentes de este gen. Resultados: A todos los aislamientos se les confirmó resistencia a meticilina y la presencia del gen mecA, de los cuales 17 fueron clasificados como SSC mec I, 1 como SSC mec II, 21 como SSC mecIV; dos aislamientos no fue posible clasificarlos. Conclusiones: Con el uso de esta técnica clasificamos el 95% de los aislamientos del estudio, encontrando una mayor prevalencia de los SSCmec I y IV. La implementación de esta técnica permite una fácil caracterización de los aislamientos SARM y un apropiado manejo de la información de los integrantes de los comités de infecciones hospitalarios, lo cual podría impactar positivamente en el tratamiento a los pacientes y el control de enfermedades infecciosas intrahospitalarias.

Introduction: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) is involved in nosocomial infections, representing an important cause of morbidity and mortality. The rapid identification and molecular classification of resistance, such as the SSCmec complex, is essential to understanding the epidemiology of infection. Objective: To phenotypically characterize methicillin resistance and to genotype the SSCmec complex in S. aureus isolates collected from a cohort of patients from Medellín, Colombia. Materials and Methods: Cefoxtin resistance was evaluated in 41 S. aureus isolates, using the Kirby-Bauer method and determining the minimal bactericidal concentration of oxacillin. To confirm the presence of the mecA gene, conventional PCR was performed. The classification of the SSCmec complex was carried out by multiple PCR, amplifying 6 different loci in this gene. Results: Methicillin resistance and the presence of the mecA gene were confirmed in all isolates. A total of 17 were classified as SSCmec I, one as SSCmec II, and 21 SSCmec IV (only two isolates were not classified). Conclusions: Using this method, it was possible to classify 95% of the studied isolates, with a higher prevalence of SSCmec I and IV. The implementation of this technique allows the characterization of MRSA isolates and an appropriate management of the information by the members of the Hospital Infection Committee. Altogether, this method may have a positive impact on the treatment of patients with MRSA infections.

Del entendimiento al bien-decir: Un estudio comparativo sobre la ética entre Spinoza y Lacan / From understanding to ‘putting it well’ (bien-dire): a comparative study on ethics between Spinoza and Lacan / De l'entendement au bien-dire: une étude comparative sur l'éthique entre Spinoza et Lacan

La presente investigación es un diálogo entre dos pensamientos: uno de Baruch Spinoza y el otro de Jacques Lacan, quien es sin duda un seguidor del pensamiento freudiano. El punto que se tomó como eje para el diálogo fue el postulado en el cual ambos fundan su ética: el deseo como esen-cia del hombre. Un recorrido por cada una de las concepciones permite llegar a encontrar puntos referenciales de gran valor, lo que no obliga ni implica identidad de pensamiento...

This research is a dialog between two thinkings: Baruch Spinoza's and Jacques Lacan's, the latter being undoubtedly a follower of Freud's thinking. The central topic of this dialog is the postulate around which both base their ethics: desire as human essence. Tracing each of their concep-tions there are noteworthy points of reference, which do not mean nor imply that these are iden-tical...

Cette recherche est un dialogue entre deux pen-sées: celle de Baruch Spinoza et celle de Jacques Lacan qui est, sans aucun doute, un adepte de la pensée freudienne. Le point qui a articulé ce dialogue était le postulat sur lequel les deux fondent leur éthique : le désir comme es-sence de l'homme. Un parcours pour chacune des conceptions permet de trouver des points de référence d’une grande valeur, ce qui n’implique pas d’identité de pensée...

El niño homicida: La estirpe de Caín. Un estudio psicoanalítico / The murder child: Cain’s lineage. A psychoan-alytical study / L’enfant meurtrier: la lignee de caïn. Une etude psychanalytique

El artículo, es el informe de una investigación realizada en la Universidad de Antioquia sobre el fenómeno que se ha producido en Colombia en los últimos años, según el cual muchachos cada vez más jóvenes se comprometen en actos homi-cidas, con los cuales establecen un circuito a repetición en el que matan y se hacen matar ante la mirada perpleja del sistema jurídico. La inves-tigación, sirviéndose del psicoanálisis, se propu-so, no solamente intentar explicar el circuito mor-tífero, sino además producir una propuesta de intervención en la cual sea posible escuchar estos jóvenes, darles un lugar en el dispositivo jurídico que, permitiéndoles hacerse responsable de su acto, logre allanar su camino hacia la muer-te y favorezca el restablecimiento del lazo social...

The article is the research report from the Univer-sity of Antioquia about phenomenon in Colombia the last years, according to which younger and younger boys come into murder acts, establishing a repetitive circuit where they kill and are killed before the perplexed gaze of the legal system. Using the psychoanalysis, the research proposes to try to explain the deadly circuit as well as to produce an intervention answer, making possible to listen these young people and giving them a place inside the legal device –also allowing them become responsible for their acts– that achieve to calm their rush towards the death, and offering the reestablishment of the social fabric...

Ceci est le rapport d’une recherche menée à l’Université d’Antioquia sur le phénomène produit en Colombie les dernières années, où des enfants de plus en plus jeunes s’engagent dans des meurtres, en établissant un circuit de répétition où ils tuent et se font tuer face au regard perplexe du système juridique. Cette recherche,, en se servant de la psychanalyse, s’est proposée non seulement de tenter d’expliquer le circuit meurtrier mais aussi de produire une proposition d’intervention où il soit possible d’écouter ces jeunes, de leur donner une place à l’intérieur du dispositif juridique qui, en leur permettant de se faire responsables de leurs actes, réussisse à surmonter leur chemin vers la mort, et soit favorable au rétablissement du lien social...

Perfil de sensibilidad de S. agalactiae obtenido a partir de muestras de introito vaginal y región perineal de mujeres gestantes de Medellín (Colombia) / To determine the susceptibility profile of S. agalactiae isolated from vaginal cavity and perineal region from pregnant women in Medellín (Colombia)

El presente trabajo tuvo como objetivo determinar el Perfil de sensibilidad de S. agalactiae obtenido a partir de muestras de introito vaginal y región perineal de mujeres gestantes de Medellín mediante un estudio descriptivo de corte en el cual se determino el perfil de sensibilidad de asilamientos de S. agalactiae obtenidos de muestras de introito vaginal y región perineal de mujeres gestantes de la ciudad de Medellín en el periodo 2008-2010. Los aislamientos de S. agalactiae se recuperaron al sembrar las muestras en medio caldo ToddHewitt con suplemento de antibióticos, a partir del cual se hizo un subcultivo en agar sangre de carnero al 5. A los 50 aislamientos obtenidos se les evaluó el perfil de sensibilidad antimicrobiana utilizando la técnica de Kirby-Bauer, según método estandarizado por Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Se observó sensibilidad para ampicilina y vancomicina del 100, 25 para tetraciclina, 72 para eritromicina y clindamicina.

Colonización por Staphylococcus aureus en una población de pacientes VIH positivos de la ciudad de Medellín: perfil de sensibilidad antimicrobiana y caracterización de la resistencia a la meticilina / Colonization by Staphylococcus aureus in an HIV-positive patient population of the city of Medellín: antimicrobial susceptibility patterns and characterization of resistance to methicillin

El objetivo del estudio fue determinar prevalencia de colonización nasal por S. aureus, así como el perfil de sensibilidad antimicrobiana, resistencia a meticilina en las cepas aisladas y relación entre el estado de portador, estado inmunológico y administración de antimicrobianos en un grupo de pacientes infectados con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) en la ciudad de Medellín. De esta forma, se tomaron muestras nasales de 151 pacientes ambulatorios VIH positivos. A los aislamientos de Staphylococcus aureus se les evaluó el perfil de sensibilidad antimicrobiana utilizando la técnica de Kirby-Bauer. A los aislamientos resistentes a cefoxitin, se les determinó concentración inhibitoria mínima para oxacilina y vancomicina. A las cepas de S. aureus meticilino resistentes (SARM) se les realizó reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para confirmar la presencia del gen MecA. Se encontró una prevalencia de colonización nasal por S. aureus en 37.7% de los pacientes; la colonización por SARM fue 1.9% y por S. aureus sensible a meticilina (SASM) de 35.7%. Los aislamientos SARM se observó sensibilidad para eritromicina 66.6%, clindamicina 100%, gentamicina 100%, tetraciclina 66.6% y vancomicina 100%. La PCR mostró el gen MecA en los aislamientos SARM. Se determinó la prevalencia de colonización por S. aureus en la población estudiada, no se observó relación estadísticamente significativa entre el estado de portador, estado inmunológico, administración de antimicrobianos, períodos previos de hospitalización o sexo en la población estudiada. Los hallazgos microbiológicos se correlacionaron con la presencia del gen Mec A. No se detectaron cepas con sensibilidad disminuida a glicopéptidos ni resistentes a vancomicina.

Comparación de métodos para la recuperación y determinación de la prevalencia de Streptococcus agalactiae en mujeres gestantes de Medellín / Method comparison for the recovery from Streptococcus agalactiae and its prevalence determination in pregnant women of Medellín

Objetivo: Comparar la sensibilidad de losmétodos para la recuperación y la determinación de la prevalencia de S. agalactiae en un grupo de mujeres gestantes de Medellín. Materiales y métodos: Se llevó a cabo un estudio descriptivo de corte. La poblaciónestudiada fueron 362 mujeres gestantes que consultaron en el periodo comprendido entre febrero y octubre de 2008, a las que se les tomaron muestras con hisopo del introitovaginal y de la región anal. Las muestras se cultivaron simultáneamente en agar NuevaGranada y caldo Todd Hewitt con suplemento de antibióticos, a partir del cual se hizo un subcultivo en agar sangre de carnero al 5%. Resultados: Al comparar el método de recuperación en agar Nueva Granada con el método de referencia en caldo Todd Hewitt, la sensibilidad del primero fue de 44% y elvalor diagnóstico positivo de 58%; presentó una alta especificidad (98%) y un valor diagnóstico negativo de 99%. Se identificó S. agalactiae en 21 (5,8%) gestantes. Conclusión: El cultivo en caldo Todd Hewitt es un método sensible para la recuperación deS. agalactiae. Por consiguiente, se recomienda continuar con esta metodología para la tamización de mujeres gestantes en nuestro medio. La prevalencia de 5,8% encontrada eneste estudio concuerda con los reportes de la literatura mundial y, teniendo en cuenta que la tasa de transmisión vertical es, aproximadamente, de 50% (1), se demuestra la necesidad de implementar medidas de vigilancia epidemiológica en nuestro medio.

Objective: Compare method sensitivityfor recovery from S. agalactiae and to determine its prevalence in a group of pregnant women of the city of Medellín.Materials and methods: Cross-sectionaldescriptive study. The population waspregnant women of Medellín who consulted from February to October, 2008; 362 pregnant women were included; the samples were taken from vagina introitus and anal area. The samples were simultaneously cultured in New Granada Agar and Todd Hewitt Broth supplemented with antibiotics, which was the base for the performance of a subculture in Ram Blood Agar at 5%.Results: When comparing the New Granada Agar method of recovery with the Todd Hewitt Broth gold test, the sensitivity of the first was 44% and the positive predictive value was 58%; it presented 98% specificity and a negative predictive value of 99%. S. agalactiae was found in 21 (5.8%)pregnant women. Conclusions: Todd Hewitt Broth is a sensitive method for the recovery from S. agalactiae; therefore, continuing with this methodology for the screening of pregnant women in ourenvironment is recommended. The 5,8% prevalence found in this study is consistent with the reports in world-wide literature. Considering that the rate of vertical transmission isapproximately 50%, the need to implement epidemiological surveillance measures in our environment is evident.

Candidiasis vulvovaginal en un grupo mujeres gestantes de Medellín / Vulvovaginal candidiasis in a group of pregnant women from Medellín

Introducción. En la mujer embarazada, factores como la carga hormonal y los altos niveles de glucogéno favorecen la colonización y la infección vaginal por levaduras. Objetivo. Determinar la prevalencia de levaduras del género Candida, aisladas de muestras de flujo vaginal de un grupo de mujeres embarazadas de la ciudad de Medellín y evaluar la sensibilidad a los antifúngicos. Materiales y métodos. Estudio descriptivo en el cual se estudiaron 300 mujeres gestantes que acudieron a los programas de control prenatal de diferentes IPS de Medellín, en el período de febrero de 2006 a junio de 2007. Se determinó la prevalencia de Candida spp. mediante cultivo e identificación de las levaduras obtenidas, y se determinó la sensibilidad a fluconazol e itraconazol por el método comercial del ATB fungus. A las cepas en las que se evidenció crecimiento residual en fluconazol por dicho método, se les realizó antibiograma por los métodos avalados por el Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) microdilución M27-A y método de difusión en disco M-44P. Resultados. La prevalencia de Candida spp. fue de 33,3% (C. albicans, 77%; C. parapsilosis, 11%; C. tropicalis, 5%; C. glabrata, 3%; C. guillermondii, 2%; C. kefyr, 1%, y C. famata, 1%). Todos los aislamientos mostraron sensibilidad al fluconazol. Se halló resistencia al itraconazol en 9% de los aislamientos de C. albicans y en 100% de los de C. glabrata. El 2,5% de los aislamientos de C. albicans y el 100% de los de C. kefyr resultaron sensibles dependiente de la dosis a dicho antifúngico. Conclusiones. C. albicans fue la levadura más frecuentemente aislada de flujo vaginal, seguida por patógenos emergentes, como C. parapsilosis y C. tropicalis. En la población estudiada, las levaduras del género Candida son aún ampliamente sensibles a los antifúngicos. Se recomienda la identificación de la levadura a nivel de especie y hacer pruebas de sensibilidad en el caso de falla terapéutica y en infecciones recidivantes.

During pregnancy, risk factors such as the high hormonal load and high levels of glucogen allow vaginal colonization and infection by yeasts. Objective: To determine the prevalence of Candida spp. isolated from samples of vaginal discharge from pregnant women in Medellín and to test their sensitivity to antimycotic agents. Materials and methods: Descriptive study in which 300 pregnant women were tested between February 2006 to June 2007. The prevalence of Candida spp. was determined by culture, the yeasts were identified, and the sensitivity to fluconazole and itraconazole was determined by the ATB fungus method; the strains with residual growth in fluconazole by such method were submitted to antibiogram by the methods approved by the CLSI. Results: The prevalence of Candida spp. was 33.3% (C. albicans, 77%). All the isolations showed sensitivity to fluconazole. Resistance to itraconazole was found in 9% of C. albicans isolates, and in 100% of C. glabrata; 2.5% of the isolates of C. albicans and 100% of C. kefyr resulted sensitive dose-dependent to such antymicotyc. Conclusions: C. albicans was the yeast most frequently isolated from vaginal discharge, followed by emergent pathogens such as C. parasilopsis and C. tropicalis. In the studied population, yeasts from the Candida gender were still very sensitive to antimycotic agets. It is recommended to identify the yeast to its gender and to perform sensitivity tests in case of therapeutic failure or in recurrent infections.

Histología y biología celular y molecular como antecedentes del proyecto de programa de Morfofisiología I / Histology I and molecular cellular biology as antecessors of the program of Morph physiology I

Se analizaron los Programas de Histología I y de Biología Celular y Molecular que se impartían en Primer Año de la Carrera de Medicina en Cuba, hasta el Curso 2006-2007, con el propósito de valorar sus objetivos instructivos y sus contenidos, para facilitar las modificaciones a introducir en la creación de la asignatura Morfofisiología I. Se revisaron y compararon ambos documentos bajo un enfoque teórico, en lo relativo a las repeticiones que provocaban áreas de solapamiento entre ambos .Se encontró, que excepto la fundamentación, los dos programas presentaban todos los componentes, pero no obstante, existían numerosas repeticiones entre sus objetivos instructivos y contenidos, en lo que respecta a la célula eucariota, entre los Tema1 del Programa de Histología I y los Temas I, V, VI y VII del Programa de Biología Celular y Molecular, evidenciándose la necesidad de hacerlos coincidir, para evitar las repeticiones innecesarias que dañaban el proceso enseñanza-aprendizaje y que mostraban tendencias al solapamiento en estas asignaturas. En el análisis efectuado, también se evidenció, que deben abordarse los puntos coincidentes con los programas de Embriología en el orden horizontal y los de Anatomía Patológica y Agentes Biológicos en el orden vertical, como aspectos conducentes a la creación de un programa novedoso de Ciencias Básicas Biomédicas, que a partir de la Morfofisiología I permitan establecer las adecuadas relaciones con la clínica y la atención primaria de salud.

An analysis of the Programs of the Histology I and Cellular and Molecular Biology subjects of the Curriculum of the career of Medicine in Cuba, is carried out with the purpose of valuing the objectives and contents of both subjects, in order to facilitate the understanding of the modifications to insert it in the new design of the program of Morphophysiology I. For that reason we revised and compared both programs and it was studied, under a theoretical point of view, the coincidences between both programs. Numerous repetitions among the aims and contents were found, in what concerns to the description and analysis of the eukaryotic cell, being evidenced the requirement to make them coincide among the subjects and in that way to avoid superfluous repetitions that would damage the teaching - learning process and with the evident tendencies to the overlapping, to the encyclopedic knowledge and the cloistering of the specialties in the respective departments that leadership the teaching process of these sciences. In this analysis, it was also evidenced that the points of possible coincidences should be approached with those contents in the programs of Embryology subject in the horizontal order and those of Pathological Anatomy and Biological agents subjects in the vertical order, as conducive aspects to the creation of a novel program of Basic Biomedical Sciences that starting from Morphophysiology subject allows to establish the appropriate relationships with the clinic and the primary attention of health.