Banderas rojas para sospechar encefalitis anti-NMDAr en un primer episodio psicótico: reporte de dos casos / Red flags for suspecting anti-NMDAr encephalitis in a first psychotic episode: report of two cases

RESUMEN La encefalitis asociada a anticuerpos contra el receptor de N-metil-D-Aspartato (NMDAr) es una entidad clínica recientemente descrita con un número creciente de casos reporta dos. Los síntomas psiquiátricos en etapas tempranas de la enfermedad conforman un reto diagnóstico para el médico tratante. Presentamos dos casos clínicos: el caso clínico 1, un hombre de 26 arios y el caso clínico 2, un joven de 18 arios, ambos abordados como primer episodio de psicosis y hospitalizados en instituciones psiquiátricas. Posteriormente, ambos casos fueron diagnosticados como encefalitis anti-NMDAr. La alta prevalencia de síntomas psiquiátricos en la encefalis anti-NMDAr demanda a los médicos psiquiatras y neurólogos a tener un alto índice de sospecha en presencia de síntomas atípicos en pacientes evaluados por primer episodio de psicosis.

ABSTRACT Anti-N-methyl-D-Aspartate receptor (NMDAr) encephalitis is a recently described clinical entity with an increasing number of reported cases. Psychiatric symptoms in the early stages of the disease constitute a diagnostic challenge for the treating physician. We present two clinical cases: clinical case 1, a 26-year-old man, and clinical case 2, an 18-year-old man; both presented with a first episode of psychosis and were hospitalized as psychiatric disorders. Subsequently, both cases were diagnosed as anti-NMDAr encephalitis. The high prevalence of psychiatric symptoms in anti-NMDAr encephalitis forces psychiatrists and neurologists to have a high degree of suspicion in the presence of atypical symptoms in patients evaluated for the first episode of psychosis.

Non-inflammatory cerebrospinal fluid delays the diagnosis and start of immunotherapy in anti-NMDAR encephalitis / La ausencia de hallazgos de inflamación en líquido cefalorraquídeo retrasa el inicio de inmunoterapia en la encefalitis anti-NMDAR

ABSTRACT Anti-N-methyl-D-aspartate receptor (anti-NMDAR) encephalitis is a form of autoimmune encephalopathy that presents with a wide variety of symptoms, including neuropsychiatric manifestations. The authors' aim for this study was to analyze the results of paraclinical studies of patients with a diagnosis of anti-NMDAR encephalitis and the association between symptom onset and diagnosis, and start of immunotherapy. Retrospective data of 29 patients with anti-NMDAR encephalitis were gathered and analyzed. Abnormal EEG was found in 27 patients (93.1%), whereas MRI was abnormal in 19 patients (65.5%). In contrast, an inflammatory pattern on CSF analysis was found in only 13 patients (44.8%). The absence of pleocytosis or increased proteins in the CSF was associated with a longer time from symptom onset to diagnosis and treatment (p = 0.003). The authors conclude that noninflammatory CSF may delay the correct diagnosis and start of immunotherapy in anti-NMDAR encephalitis. In the presence of suggestive clinical features, extensive studies including EEG are recommended.

RESUMEN La encefalitis por receptor anti-N-metil-D-aspartato (anti-NMDAR) es una encefalopatía autoinmune con una amplia variedad de síntomas, incluyendo manifestaciones neuropsiquiátricas. Nuestro objetivo en este estudio fue analizar los resultados paraclínicos de pacientes diagnosticados con encefalitis anti-NMDAR y la asociación entre inicio de sintomatología, el diagnóstico y el inicio de inmunoterapia. Encontramos un EEG anormal en 27 pacientes (93.1%), así como IRM anormal en 19 de ellos (65.5%). En contraste, el análisis de LCR mostró un patrón inflamatorio en tan solo 13 pacientes (44.8%). La ausencia de pleocitosis o proteínas incrementadas en el LCR se asoció con un mayor tiempo desde el inicio de la sintomatología hasta el inicio del tratamiento (p=0.003). Concluimos que el LCR no inflamatorio puede retrasar el diagnóstico correcto y el inicio de tratamiento en encefalitis anti-NMDAR, por lo que se recomienda la realización de estudios exhaustivos, incluyendo EEG, ante la presencia de indicadores clínicos sugerentes del padecimiento.

Catatonia y delirium: síndromes que pueden confluir en el paciente neuropsiquiátrico / Catatonia and Delirium: Syndromes that may Converge in the Neuropsychiatrie Patient

Resumen Introducción: La catatonia y el delírium son 2 síndromes diferentes e independientes. La catatonia es un síndrome psicomotor asociado a una variedad de enfermedades de diferentes causas médicas y está caracterizado por ausencia de actividad, inducción de posturas pasivas contra gravedad, la oposición o ausencia de respuesta ante estímulos externos, flexibilidad cérea, estereotipias, manierismos y ecofenómenos, entre otros. El delirium se caracteriza por alteraciones de la conciencia y cognitivas, principalmente atención y orientación, habitualmente de aparición aguda, que tiende a fluctuar durante el día y con evidencia de que la alteración es una consecuencia fisiológica directa de una enfermedad, una intoxicación o la abstinencia de alguna sustancia. A pesar de las diferencias y que las clasificaciones excluyen la posibilidad de que estos síndromes puedan presentarse juntos, varios reportes de casos y estudios en grupos de pacientes han planteado que pueden darse las 2 condiciones conjuntamente. Material y métodos: En el presente estudio se detectó a 16 pacientes hospitalizados en quienes concomitaban ambos síndromes, identificados mediante la escala Delirium rating scale-R (DRS-98) y la escala de Bush y Francis de Catatonia (BFCRS). Resultados: Se siguió el desenlace durante la hospitalización y su condición clínica al egreso. Estos pacientes en su mayoría tenían diagnósticos neurológicos, tuvieron una hospitalización larga, requirieron tratamiento con antipsicóticos y benzodiacepinas y sufrieron frecuentes complicaciones. Conclusiones: Catatonia y delirium son síndromes que pueden presentarse al mismo tiempo, lo que lleva a que los pacientes tengan peor desenlace y mayor riesgo de complicaciones.

Abstract Introduction: Catatonia and delirium are two different and independent syndromes. Catatonia is a psychomotor syndrome associated with a variety of diseases of different medical causes and is characterised by lack of activity, induction of passive postures against gravity, opposition or absence of response to external stimuli, waxy flexibility, stereotypies, mannerisms and echophenomena. Delirium is characterised by consciousness and cognitive alterations, mainly attention and orientation and usually of acute onset, which tend to fluctuate during the day and with evidence that the alteration is a direct physiological consequence of a disease, intoxication or substance withdrawal. Despite the differences and the fact that the classifications exclude the possibility that these syndromes may manifest together, several case reports and studies in groups of patients have postulated that the two conditions can occur together. Material and methods: In this study we identified 16 hospitalised patients who experienced both syndromes at the same time as confirmed by the Delirium Rating Scale-Revised (DRS-98) and the Bush-Francis Catatonia Rating Scale (BFCRS). Results: Patient outcome was followed during hospitalisation and the patients' clinical condition upon discharge. These patients had mostly neurological diagnoses, long hospital stays, required treatment with antipsychotics and benzodiazepines and had frequent complications. Conclusions: Catatonia and delirium are syndromes that can present at the same time, resulting in worse patient outcome and an increased risk of complications.

Falta de sentido de vida y suicidio: ¿en qué circunstancias el paternalismo médico puede estar justificado? / Falta de sentido de vida e suicídio: em que circunstâncias o paternalismo médico pode estar justificado? / Lack of sense of life and suicide: In which circumstances medical paternalism may be justified?

Objetivos. Descripción de un caso clínico abordado a través de un enfoque bioético. Materiales y métodos. Por medio de la deliberación moral, se aclararon los hechos relevantes y se identificaron los problemas morales; se seleccionó el problema ético central y se plantearon cursos de acción. Resultados y conclusiones. En este caso clínico la solución más prudente incluyó el paternalismo justificado. La práctica de la deliberación moral es indispensable, porque las decisiones frecuentemente rebasan la técnica médica y exigen la ponderación de valores morales.

Aims: Description of a clinical case addressed by using a bioethical focus. Materials and methods: Relevant facts were clarified and moral problems were identified by moral deliberation; main ethical problem was selected and courses of action were suggested. Results and conclusions: In this clinical case the most prudent solution was justified paternalism. The practice of moral deliberation is essential since decisions frequently surpass medical techniques and demand the deliberation of moral values.

Objetivos. Descrição de um caso clínico abordado através de um enfoque bioético. Materiais e métodos. Por meio da deliberação moral foram esclarecidos os fatos relevantes e se identificaram os problemas morais; se selecionou o problema ético central e se apresentou cursos de ação. Resultados e conclusões. Neste caso clínico a solução mais prudente incluiu o paternalismo justificado. A prática da deliberação moral é indispensável porque as decisões frequentemente ultrapassam a técnica médica e exigem a ponderação de valores morais.