RESUMO
El sistema de utilización de medicamentos (SUM) está compuesto por múltiples procesos donde interactúan enfermeras, médicos y personal de farmacia, siendo las primeras quienes tienen más responsabilidades. Este estudio buscó establecer la prevalencia y posibles causas de los errores en los pacientes de alto riesgo farmacológico en un hospital de alta complejidad. Método: estudio de corte transversal con seguimiento durante tres meses al SUM, con un total de 318 adultos; se revisó el cumplimiento en la formulación, entrega, preparación y administración de los medicamentos. Los datos se obtuvieron mediante observación en campo y revisión de historias clínicas. Resultados: la prevalencia global de error por cada 100 dosis/ pacientes en todo el SUM fue de 5% o más en 95% de los casos. Del total de errores reportados, 1.89% llegó a causar daño al paciente. Los turnos de la mañana y el fin de semana, la experiencia menor de seis meses del personal de enfermería y la estancia hospitalaria mayor de diez días fueron situaciones con mayor prevalencia. Conclusión: la prevalencia superior de errores en pacientes de alto riesgo farmacológico sugiere una mayor dificultad en el manejo de medicamentos en estos casos. Las estrategias de mejoramiento deben estar alineadas con el contexto institucional y ser específicas para este grupo de pacientes...
The medication use system (MUS) comprises multiple processes where nurses, doctors and pharmacists interact. Nurse practitioners have the greatest responsibility of the three. The aim of this study was to establish the prevalence and possible causes for medication errors in patients with high pharmacological risk in a high complexity hospital. Method: this was a three-month MUS follow-up cross-sectional study, including 318 adult participants; reviewing medication prescription compliance, delivery, preparation and administration. Data was obtained through field observation and a review of clinical records. Results: overall error prevalence per 100 doses/patients in the entire MUS was 5% or more, in 95% of the cases. Of the total amount of reported errors, 1.89% caused patient harm. Situations with the greatest prevalence were: morning and week end shifts, nurses with less than six month of experience and length of hospital stay greater than ten days. Conclusion: the highest prevalence of errors in patients with high pharmacological risk suggests a greater difficulty in medication management. Improvement strategies need to be aligned with institutional context and be specific for this group of patients...