Fatores que influenciaram a evolução de 206 pacientes com traumatismo craniencefálico grave / Relevant factors in 206 patients with severe head injury

A busca de fatores prognósticos para o traumatismo craniencefálico (TCE) tem sido alvo de muitos estudos nas últimas décadas. A identificação de indicadores consistentes da evolução destes pacientes tem representado um grande desafio e sua utilidade considerada evidente tanto para orientar o tratamento, quanto para a estimativa do resultado final. Baseados numa casuística de 206 pacientes com TCE grave (8 pontos ou menos pela Escala de Coma de Glasgow - ECG), estudamos a influência de vários fatores sobre a evolução dos pacientes. A gravidade inicial medida pela ECG, a presença de hipertensão intracraniana (níveis acima de 20 mmHg), o tipo de lesão intracraniana e a presença de hipoxia, hipotensão arterial e a associação de hipóxia e hipotensão arterial tiveram influência significativa sobre a evolução dos pacientes. A presença de politraumatismo (pelo menos dois sítios de lesão além do TCE) e a idade (acima e abaixo de 40 anos) não influenciaram significativamente a evolução dos pacientes desta casuística.

Benefícios da hemisferectomia em pacientes com hemimegalencefalia / Hemispherectomy of hemimegalencephaly

A hemisferectomia é realizada em muitos casos de hemimegalencefalia para controlar a epilepsia refratária ao tratamento medicamentoso. No entanto, apesar de haver concordância sobre a efetividade desse procedimento para controle das crises, a escolha da técnica cirúrgica utilizada ainda é motivo de debate. Relatamos os casos de três crianças com hemimegalencefalia submetidas à hemisferectomia para tratamento de suas crises refratárias: uma foi submetida à hemisferectomia anatômica e as outras duas, à hemisferectomia funcional. Os resultados confirmam a efetividade da hemisferectomia para o controle das crises epilépticas nesses casos.

Consentimento médico informado em hérnia discal lombar / Informed consent form in lumbar disc surgery

Analisamos os resultados e as complicações do tratamento cirúrgico da hérnia discal lombar em nossas casuísticas anteriormente apresentadas e realizamos uma revisão da literatura sobre esse assunto. Comparando os dados obtidos, esquematizamos informações a serem transmitidas aos pacientes sobre a enfermidade. Realizamos a microdiscectomia (1980-1982), em 46 pacientes: confirmaram-se bons resultados em 85 por cento deles; reoperações ocorreram em 8,7 por cento. Em outra casuística (1990-1991) com 160 pacientes, reoperações ocorreram em 21 casos (13 por cento). Desses 21 pacientes, em apenas 8 realizamos a primeira cirurgia. Encontramos recidiva em 9 (5,6 por cento), operação no espaço errado em 6 (3,7 por cento), fibrose em 3 (1,9 por cento) e hérnia nova (pseudo-recorrência) em 3 (1,9 por cento). Para 27 pacientes submetidos à discectomia a laser (1996-1999), o índice de bons resultados foi de 66,7 por cento. Para se indicar cirurgia, deve haver uma perfeita correlação entre as queixas do paciente, o comprometimento neurológico e o diagnóstico por neuroimagem. Atualmente, há uma tendência a se realizar o tratamento clínico por três meses antes de indicação cirúrgica. A cirurgia é segura e eficaz e, quando os resultados são analisados em longo prazo, são semelhantes aos do tratamento conservador. As complicações mais freqüentes da cirurgia, citadas na literatura, são: recidiva da hérnia, operação no espaço errado, descompressão radicular indadequada, lesão radicular e fibrose. Há casos registrados de óbitos relacionados a discite e lesões vasculares. O nosso propósito ao rever os dados apontados é o de propor que o médico, antes de realizar a cirurgia, peça que se assine um termo de consentimento médico em que consta que o paciente foi informado sobre a enfermidade, sobre a necessidade de cirurgia e quais são os objetivos, as possibilidades de sucesso, complicações e reoperações. Os pacientes orientados com tratamento conservador devem ser informados sobre a natureza da enfermidade e o planejamento do tratamento.

Aspectos técnicos da monitorizaçäo da pressäo intracraniana pelo método subaracnóideo no traumatismo craniencefálico grave / Technical aspects of intracranial pressure monitoring by subarachnoid method in severe head injury

Foram analisados prospectivamente 206 pacientes com traumatismo craniencefálico (TCE) grave (8 pontos ou menos na Escala de Coma de Glasgow), internados na Unidade de Terapia Intensiva do Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de Campinas. Após avaliaçäo por tomografia computadorizada de crânio (TC), 72 pacientes necessitaram de tratamento neurocirúrgico. Todos os pacientes foram submetidos à monitorizaçäo contínua da pressäo intracraniana (PIC) pelo método subaracnóideo (11 com parafuso metálico e 195 com cateter plástico). Os níveis de PIC foram registrados continuamente na tela do monitor, sendo os seus valores de final de hora anotados em ficha padronizada. Todos os pacientes foram tratados segundo um protocolo orientado pelos níveis da PIC. Näo foram observadas complicaçöes hemorrágicas ou hematomas intracranianos relacionados ao método de monitorizaçäo em TC de controle. Para controle de infecçöes intracranianas, foram colhidas amostras de líquido cefalorraquidiano através de punçäo lateral C1-C2 em 66 pacientes com PIC abaixo de 20 mm Hg, sendo positivas as culturas para Acinetobacter sp em 2 pacientes. O resultado final na alta hospitalar mostrou 75 (36,40 por cento) óbitos e 131 (63,6 por cento) sobreviventes. Os níveis de PIC influenciaram significativamente o resultado final (p<0,001), o que confirma a importância de sua monitorizaçäo e controle no tratamento do TCE grave. O método subaracnóideo para a monitorizaçäo contínua da PIC foi considerado aplicável, seguro, simples, de baixo custo e útil para a orientaçäo do tratamento. A metodologia de registro da PIC foi considerada útil e prática. Apesar dos avanços técnicos nesta área, o método subaracnóideo mostrou-se uma alternativa bastante viável para a monitorizaçäo da PIC em pacientes com traumatismo craniencefálico grave

Discectomia percutânea a laser / Percutaneous laser lumbar disc decompression

Analisamos os resultados da discetomia percutânea a laser em 27 pacientes com hérnia discal lombar. O tratamento é feito com anestesia local, em âmbito ambulatorial. Para a punção do disco, que é feita sob controle radiológico, utiliza-se uma agulha especial com mandril cuja retirada permite a introdução de uma fibra óptica de 800 u de diâmetro, que conduzirá o laser. Para po procedimento utilizamos o equipamento Diodo Laser Sharplan 6020. Foi aplicado, em média, um total de 1.800 joules de energia distribuido em três pontos do núcleo pulposo. Para cada ponto realizamos uma série de cinco sequencias de disparos-laser, cada série correspondendo a oito pulsos-laser de 15 watts, com duração de um segundo, atingindo-se 600 joules de energia. O período de seguimento foi de 1 a 38 meses, média de 8 meses. Os resultados foram considerados bons, com desaparecimento da dor e retorno do paciente ao mesmo trabalho anterior em 66,7 por cento dos casos.

Hematoma epidural espontâneo. Relato de dois casos / Spontaneous epidural hematoma. Report of two cases

Os hematomas epidurais espontâneos sao raramente descritos na literatura. Estao associados a doenças infecciosas do crânio, distúrbios da coagulaçao, malformaçoes vasculares da dura-máter e metástases na calota craniana. Os autores relatam dois casos de hematomas epidurais espontâneos de diferentes etiologias e discutem aspectos relacionados à hemostasia.

Hematoma epidural de início tardio: relato de caso / Delayed onset of epidural hematoma: case report

Os hematomas epidurais (HED) de início tardio säo bem definidos na literatura e ocorrem em cerca de 1 por cento a 10 por cento dentre os hematomas epidurais pós-traumáticos. Os autores relatam um caso de HED diagnosticado 24 horas após a drenagem de outro HED contralateral e fazem consideraçöes sobre a maneira de apresentaçäo, o grupo de pacientes com maior chance de desenvolvê-los e a importância do diagnóstico precoce destes hematomas.

Uso de cola de fibrina na hemostasia dos tumores encefálicos / Use of fibrin glue to control tumor bed bleeding

Analisamos o uso de cola de fibrina na hemostasia do leito tumoral em nove pacientes submetidos à craniotomia para exérese do tumor. A cola de fibrina por nós utilizada é preparada com sangue do próprio doente, evitando-se, com isto, a contaminaçao por enfermidades transmitidas por transfusao. Utilizamos a cola de fibrina que é polimerizada no momento do seu uso, pela mistura de uma soluçao de fibrinogênio com outra soluçao, contendo trombina, na concentraçao de 300 U/ml e cloreto de cálcio. Estas soluçoes sao apresentadas em seringas separadas, em volumes iguais de 2 a 2,5 ml e injetadas no leito tumoral com a ponta das agulhas aproximadas para facilitar a mistura. O objetivo deste estudo foi o de padronizar o uso de um elemento autólogo como único coadjuvante da hemostasia do leito tumoral. A análise dos resultados demonstrou hemostasia adequada em todos os pacientes, dispensando-se o uso de elementos estranhos aplicados rotineiramente para controle da hemostasia, como "gelfoam" ou "surgicel".

Estudo da fibrinólise em meningeomas / Study of fibrinolysis in meningiomas

Neste trabalho apresentamos os parâmetros da hemostasia em 3 pacientes com diagnóstico de meningeomas intracranianos, submetidos a craniotomia e exérese completa do tumor. A análise foi feita antes da cirurgia, durante a exérese do tumor, no primeiro dia do pós-operatório e após o trigésimo dia da cirurgia. Foram dosados os seguintes parâmetros: Tempo de Protrombina (TP), Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado (TTPA), Tempo de Trombina (TT), Plaquetas (PQ), Alfa-2-Macroglobulina (A2MC), C 1 inibidor (C1), Antitrombina III (AT III), Fator V (FV), Fibrinogênio (FIBR), Plasminogênio (PLASM), area de Lise em Placa de Fibrina (ALPF), Produto de Degradaçäo da Fibrina e Fibrinogênio (PDF), Procalicreina Plasmática (PK) e Pr'e-Albumina (PRE ALB). Este estudo demonstrou a ocorrência de fibrinólise no intraoperatório e primeiro dia do pós-operatório de intensidade variável para cada paciente. Sugerimos, com base neste trabalho e revisäo da literatura que, durante o manuseio dos meningeomas, ocorrendo grande sangramento que näo se justifique por lesöes de grandes vasos, se deva fazer uso de drogas inibidoras da plasmina (Acido tranexâmico, Gabaxate, Acido Epsilon Amino Caproico)

Reoperaçäo em cirurgia da hérnia discal lombar / Reoperation in lumbar disc hernia surgery

No período de 2 anos (1990 e 1991) foram realizadas 21 reoperaçöes para tratamento de hérnia de disco lombar. Dentro deste grupo, 13 tinham sido operados em outro serviço. Constatamos que as causas mais freqüentes de insucesso na cirurgia da hérnia discal lombar foram decorrentes do próprio procedimento cirúrgico utilizado para a abordagem da hérnia. Entre os 21 pacientes reoperados, encontramos restos volumosos de material discal em 9. Seis pacientes tinham sido operados em espaço errado e em 3 havia intensa fibrose pós-operatória. A reoperaçäo trouxe bons resultados em 12 pacientes.

Correlaçäo clínica do vasoespasmo na cirurgia de aneurisma / Clinical correlation of vasospasm in aneurysm surgery

Sessenta e dois pacientes com hemorragia subaracnóidea causada por aneurisma foram tratados no Hospital das Clíncias da Universidade Estadual de Campinas, durante 1984 e 1985. Somente 52 pacientes foram submetidos à cirurgia. Destes, apenas 18 (35%) apresentavam vasespasmo (VS) pré-operatório. Trinta e quatro pacientes, näo portadores de VS, foram operados nos primeiros 6 dias; 7 (20%) dentre eles sofreram deterioraçäo clínica pós-cirurgia. A mortalidade foi de 23% (12 pacientes), sendo que 41% destes (5 pacientes) eram portadores de VS pré-operatório. Dos 10 pacientes näo operados, 3 vieram a falecer

Correlaçäo entre tomografia computadorizada e diagnóstico cirúrgico de hérnia discal lombar / Correlation between computed tomography and surgical diagnosis of lumbar disk hernia

Neste estudo analisamos a eficácia da tomografia computadorizada (TC) no diagnóstico da hérnia discal lombar. Os resultados säo comparados com os achados cirúrgicos. Em nossa pequena casuística de 24 casos encontramos estreita correlaçäo entre a TC e a verificaçäo cirúrgica em 95,8%. Consideramos a TC como o primeiro exame a ser realizado para comprovar o diagnóstico clínico da hérnia discal lombar

Microneurocirurgia para o tratamento da hérnia discal lombar: contribuiçäo ao estudo do seu valor / Microsurgery for treatment of lumbar herniated disc:

Apresentamos os resultados do tratamento da hérnia discal lombar em 46 pacientes submetidos a técnica microneurocirúrgica. A indicaçäo operatória se baseou na ineficácia do tratamento clínico, na ocorrència de sinais sensitivos e/ou motores e na comprovaçäo pela radiculografia, do comprometimento radicular. O período de seguimento foi de 30 dias a 4 anos e 8 meses. Os pacientes foram operados em decúbito ventral. A cirurgía, realizada através de incisäo mediana de aproximadamente 3 cm, é interlaminar e o espaço intervertebral comprometido é localizado com exame radiológico no ato operatório. A análise dos resultados nos permitiu chegar às seguintes conclusöes: 1) o uso do microscópio cirúrgico possibilita excelente iluminaçäo e visualizaçäo precisa das estruturas, facilitando a curetagem e exérese do núcleo pulposo: 2) para os 46 pacientes de nossa casuística, verificamos desaparecimento no pós-operatório imediato da dor lombar e/ou radicular em grande número de doentes; estas queixas, quando presentes, eram atenuadas, permitindo à maioria dos operados deambular no mesmo dia da cirurgia e possibilitando que a alta hospitalar fosse concedida, em média, 3,5 dias após a cirurgia; 3) os resultados cirúrgicos foram considerados bons em 85% dos pacientes, com período médio de seguimento de 17 meses, tendo ocorrido o retorno ao trabalho em 4 semanas, em média, após a cirurgia; 4) os casos estudados indicam, portanto, que o tratamento microneurocirúrgico para os pacientes com hérnia de disco lombar é extremamente eficaz e fornece bons resultados