Implante Percutâneo Transeptal de Bioprótese em Disfunção de Prótese Valvar Cirúrgica Mitral - Experiência Multicêntrica Brasileira / Percutaneous Transseptal Bioprosthetic Implantation in Failed Prosthetic Surgical Mitral Valve - Brazilian Multicenter Experience

Resumo Fundamento A intervenção percutânea em pacientes com disfunção de prótese biológica mitral apresenta-se como uma alternativa ao tratamento cirúrgico convencional. Objetivo Relatar a primeira experiência brasileira de implante transcateter de bioprótese valve-in-valve mitral via transeptal (TMVIV-via transeptal). Métodos Foram incluídos pacientes portadores de disfunção de bioprótese cirúrgica submetidos ao TMVIV-transeptal em 12 hospitais brasileiros. Foram considerados estatisticamente significativos valores de p<0,05. Resultados Entre junho/2016 e fevereiro/2019, 17 pacientes foram submetidos ao TMVIV-via transeptal. A mediana de idade foi 77 anos (IIQ,70-82), a mediana do escore STS-PROM foi 8,7% (IIQ,7,2-17,8). Todos os pacientes tinham sintomas limitantes de insuficiência cardíaca (CF≥III), tendo 5 (29,4%) sido submetidos a mais de uma toracotomia prévia. Obteve-se sucesso do TMVIV-via transeptal em todos os pacientes. A avaliação ecocardiográfica demonstrou redução significativa do gradiente médio (pré-intervenção, 12±3,8 mmHg; pós-intervenção, 5,3±2,6 mmHg; p<0,001), assim como aumento da área valvar mitral (pré-intervenção, 1,06±0,59 cm2; pós-intervenção, 2,18±0,36 cm2; p<0,001) sustentados em 30 dias. Houve redução significativa e imediata da pressão sistólica de artéria pulmonar, com redução adicional em 30 dias (pré-intervenção, 68,9±16,4 mmHg; pós-intervenção, 57,7±16,5 mmHg; 30 dias, 50,9±18,7 mmHg; p<0,001). Durante o seguimento, com mediana de 162 dias (IIQ, 102-411), observou-se marcada melhora clínica (CF≤II) em 87,5%. Um paciente (5,9%) apresentou obstrução de via de saída de ventrículo esquerdo (VSVE), evoluindo para óbito logo após o procedimento, e outro morreu aos 161 dias de seguimento.Conclusão: A primeira experiência brasileira de TMVIV-transeptal demonstra a segurança e a efetividade dessa nova técnica. A obstrução da VSVE é uma complicação potencialmente fatal, reforçando a importância da seleção dos pacientes e do planejamento do procedimento. (Arq Bras Cardiol. 2020; [online].ahead print, PP.0-0)

Abstract Background Percutaneous intervention in patients with bioprosthetic mitral valve dysfunction is an alternative to conventional surgical treatment. Objectives To report the first Brazilian experience with transseptal transcatheter bioprosthetic mitral valve-in-valve implantation (transseptal-TMVIV). Methods Patients with surgical bioprosthetic dysfunction submitted to transseptal-TMVIV in 12 Brazilian hospitals were included. The significance level adopted was p<0.05. Results From June/2016 to February/2019, 17 patients underwent transseptal-TMVIV. Their median age was 77 years (IQR,70-82) and median Society of Thoracic Surgeons predicted risk of mortality (STS-PROM) score was 8.7% (IQR,7.2-17.8). All patients had limiting symptoms of heart failure (FC≥III) and 5 (29.4%) had undergone more than one previous thoracotomy. Transseptal-TMVIV was successful in all patients. Echocardiographic assessment showed a significant reduction in mean mitral valve gradient (pre-intervention, 12±3.8 mmHg; post-intervention, 5.3±2.6 mmHg; p<0.001), in addition to an increase in mitral valve area (pre-intervention, 1.06±0.59 cm2; post-intervention, 2.18±0.36 cm2; p<0.001) sustained for 30 days. There was a significant and immediate reduction in the pulmonary artery systolic pressure, with an additional reduction in 30 days (pre-intervention, 68.9±16.4 mmHg; post-intervention, 57.7±16.5 mmHg; 30 days, 50.9±18.7 mmHg; p<0.001). During follow-up (median, 162 days; IQR, 102-411), significant clinical improvement (FC≤II) was observed in 87.5% of the patients. One patient (5.9%) had left ventricular outflow tract (LVOT) obstruction and died right after the procedure, and another died at 161 days of follow-up. Conclusion The first Brazilian experience with transseptal-TMVIV shows the safety and effectivity of the new technique. The LVOT obstruction is a potentially fatal complication, reinforcing the importance of patients' selection and of procedural planning. (Arq Bras Cardiol. 2020; [online].ahead print, PP.0-0)

Mamária tortuosa: abordagem do leito nativo da artéria descendente anterior / Tortuous mammary: treatment of native left anterior descending artery

Paciente masculino, 51 anos, apresentava angina instável e passado de revascularização miocárdica: artéria torácica interna esquerda (ATI) para artéria descendente anterior (ADA) e ponte de safena para artéria coronária direita (ACD). A coronariografia mostrou ATI pérvia com acentuada tortuosidade e estenose de 90% no terço distal do leito nativo da ADA. Foi tentada angioplastia do leito nativo da ADA pelo enxerto de ATI pelos métodosconvencionais, sem sucesso. Devido à acentuada tortuosidade da ATI e o insucesso pela técnica convencional foram utilizados materiais dedicados à neurointervenção (vasos com grande tortuosidade) com corda-guia extremamente flexível, facilitando a passagem pelas tortuosidades e cateter-guia com extremidade distal flexível, possibilitando o seu posicionamento até o terço médio do enxerto. A utilização desses materiais tornou possível a realização do procedimento com sucesso.

Male patient, 51, presented unstable angina with a history of myocardial revascularization: left internal thoracic artery (ITA) to anterior descending artery (ADA) and saphenous vein to right coronary artery (RCA). Coronary angiography showed patent ITA with severe tortuosity and 90% stenosis in the distal third of the native ADA bed. Native ADA bed angioplasty was attempted unsuccessfully by ITA grafting through conventional methods. Due to the severe tortuosity of the ITA and the failure of the conventional technique, neurointervention materials were used (extremely tortuous vessels) with a very flexible guidewire for easy passage through tortuous areas and a guide catheter with a flexible distal tip that allowed it to be positioned in the middle third of the graft. The use of these materials ensured that the procedure was performed successfully.

Incidência e preditores de eventos cardiovasculares adversos maiores no tratamento percutâneo contemporâneo de enxertos de veia safena / Incidence and predictors of major adverse cardiac events in contemporary percutaneous treatment of saphenous vein grafts

Introdução: Pacientes submetidos a intervenção coronária percutânea (ICP) em enxertos de veia safena caracteristicamente exibem maior risco de eventos cardiovasculares adversos maiores (ECAM). Foram avaliados a incidência e os preditores de ECAM no cenário atual, em que dispositivos de proteção distal e de aspiração de trombos e o uso de stents farmacológicos fazem parte da prática diária. Métodos: Neste estudo foram avaliados 69 casos consecutivos de pacientes com enxertos de veia safena, tratados com stents, entre janeiro de 2005 e dezembro de 2008. Foram avaliadas as características clínicas, angiográficas e relacionadas ao procedimento, bem como a incidência e preditores de ECAM na evolução tardia. Resultados: A média de idade dos pacientes foi de 72 + 10,2 anos, 79,7% eram do sexo masculino, 31,9% eram diabéticos, e 56,5% foram tratados na vigência de síndrome coronária aguda. Foram abordados 71 enxertos de veia safena, com lesões predominantemente localizadas no corpo (35,3%), tratadas mais frequentemente com stents farmacológicos (82,8%). Dispositivos de proteção distal foram utilizados em 31,9% e de aspiração de trombo em 1,4% dos pacientes, e em 30,4% foram utilizados inibidores da glicoproteína IIb/IIIa. No-reflow ocorreu em 8,7% e o sucesso do procedimento foi constatado em 89,9% dos casos. Na evolução tardia, ECAM, óbito, infarto agudo do miocárdio e revascularização do vaso-alvo ocorreram em 15,9%, 7,2%, 4,3% e 14,5%, respectivamente, e trombose de stent foi observada em 2,9% dos pacientes. Na regressão de Cox apenas o uso de stents não-farmacológicos foi associado a ECAM [hazard ratio (HR) 4,1, intervalo de confiança de 95% (IC 95%) 1,2-13,3; P = 0,02]. Conclusões: Pacientes com lesões em enxertos de veia safena, tratados percutaneamente, exibiram elevada taxa de eventos adversos a médio prazo e o uso de stents não-farmacológicos esteve associado a pior evolução.

Background: Patients undergoing percutaneous coronary interventions(PCI) in saphenous vein grafts tipically have a higher risk of major adverse cardiac events (MACE). MACE incidence and predictors were evaluated in the current scenario, where distal protection and thrombus aspirationdevices and the use of drug-eluting stents are part of the daily practice. Methods: Sixty-nine consecutive patients undergoing coronary stenting in saphenous vein grafts from January 2005 to December 2008 were evaluated. Clinical, angiographic and procedure-related variables were evaluated as well as the incidence and predictors of MACE in the late follow-up. Results: Mean age was 72 + 10.2 years, 79.7% were male, 31.9% were diabetic, and 56.5% presented withacute coronary syndromes. Seventy-one saphenous vein grafts were treated, with lesions located mainly in the body of the graft (35.3%) and more frequently treated with drug-elutingstents (82.8%). Distal protection devices were used in 31.9% and thrombus aspiration in 1.4% of the patients, and 30.4% received glycoprotein IIb/IIIa inhibitors. No-reflow was observed in 8.7% and procedure success was observed in 89.9% of the cases. In the late follow-up, MACE, death, acutemyocardial infarction and target vessel revascularization were observed in 15.9%, 7.2%, 4.3%, and 14.5%, respectively and stent thrombosis was observed in 2.9% of the patients.In the Cox regression analysis only the use of bare metal stents was associated with MACE [hazard ratio (HR) 4.1, 95% confidence interval (95% CI) 1.2-13.3; P = 0.02]. Conclusions: Patients with lesions in saphenous vein grafts treated by percutaneous interventions had a high rate of mid-term adverse events and the use of bare metal stents was associated to a worse clinical outcome.

Implante de válvula aórtica percutânea: experiência inicial no estado do Rio de Janeiro / Transcatheter aortic valve implantation: initial experience in Rio de Janeiro state, Brazil

Fundamentos: O implante de válvula aórtica percutânea (IVAP) é uma recente alternativa para o tratamento de pacientes com estenose aórtica sintomática com alto risco operatório. Os bons resultados obtidos, principalmente na Europa, precisam ser reprodutíveis com a disseminação da técnica pelo mundo. Objetivo: Relatar a experiência inicial com o implante de válvula aórtica percutânea no Estado do Rio de Janeiro. Métodos: Série de cinco casos de implante percutâneo da bioprótese CoreValve na posição aórtica. Descreve-se a técnica do procedimento e os resultados imediatos relativos à segurança e eficácia na redução do gradiente transvalvar aórtico e dos sintomas. A mortalidade, os eventos adversos e os sintomas foram avaliados em 30 dias. Resultados: Cinco pacientes (4 mulheres), com 83,4 + ou - 6,4 anos apresentavam estenose aórtica grave com sintomas de insuficiência cardíaca, classe funcional NYHA III ou IV. O EuroSCORE logístico...

Segurança do transplante autólogo, intra-arterial, de células mononucleares da medula óssea na fase aguda do acidente vascular cerebral isquêmico / Intra-arterial autologous bone marrow mononuclear cell transplantation for acute ischemic stroke

O acidente vascular cerebral (AVC) é a terceira causa de óbito e a principal causa de incapacidade em indivíduos adultos. Embora a mortalidade do AVC esteja diminuindo em alguns países, a morbidade tem aumentado em razão do envelhecimento da população e do aumento da sobrevida dos pacientes . O tratamento com ativador do plasminogênio tissular recombinante (rt-PA) é eficaz quando instituído em até 3 horas após o início dos sintomas², porém seu uso está limitado a cerca de 5 por cento dos pacientes na fase aguda do AVC isquêmico. Além disso, nenhum agente para neuroproteção teve sua eficácia comprovada em estudos clínicos em humanos. Portanto, outras estratégias terapêuticas precisam ser desenvolvidas. Em modelos animais, o uso de células-tronco correlacionou-se com melhora funcional após o AVC . Publicações recentes têm demonstrado a segurança do tratamento com células mononucleares da medula óssea (CMMO) injetadas via intracoronária em pacientes portadores de cardiopatia isquêmica aguda ou crônica4,5. Baseado nesses dados iniciais, há crescente interesse no estudo do transplante com CMMO na fase aguda do AVC. Relatamos o primeiro caso de transplante autólogo de CMMO via intra-arterial na fase aguda do AVC isquêmico.