Uso de fibrinolítico em tromboembolismo pulmonar e comparação de resultado em estudos de imagem. Relato de caso / Fibrinolysis in pulmonary embolism and results comparison in imaging studies. Case report

Tromboembolismo pulmonar é uma doença caracterizada por êmbolos alojados na artéria pulmonar principal ou em seus ramos, gerando bloqueio do fluxo sanguíneo pelos pulmões. Um grande êmbolo pulmonar é uma das poucas causas de morte virtualmente instantânea, sendo considerado uma das etiologias possíveis de atividade elétrica sem pulso. O tratamento do tromboembolismo pulmonar agudo deve incluir anticoagulação com heparina de baixo peso molecular, fondaparinux ou heparina comum endovenosa em bólus seguida de infusão contínua. Nos pacientes hemodinamicamente estáveis e sem disfunção de ventrículo direito, a anticoagulação sistêmica tem bom prognóstico, não sendo indicada a realização de trombólise. No grupo de pacientes hemodinamicamente instáveis, o uso de fibrinolíticos pode ter benefícios como a dissolução de grande parte do trombo obstrutivo da circulação pulmonar, assim como a promoção de lise da fonte do êmbolo nas veias profundas dos membros inferiores. Em pacientes hemodinamicamente estáveis e com disfunção de ventrículo direito, há controvérsias quanto à realização de trombólise. Alguns ensaios clínicos controlados sugerem que estes pacientes podem se beneficiar da resolução mais rápida do êmbolo, com melhora da função do ventrículo direito. Um dos argumentos de estudos que questionam a decisão por trombólise em pacientes hemodinamicamente estáveis e com disfunção de ventrículo direito é o de que esta pode ser resultado de outra doença de base do paciente, não sendo, pois, uma consequência do tromboembolismo pulmonar. Este relato de caso descreve um caso de tromboembolismo pulmonar, além de apresentar uma revisão de literatura do tema embolia pulmonar.

Pulmonary embolism is a disease characterized by the presence of emboli lodged in the main pulmonary artery or in its branches, causing an obstruction to blood flow through the lungs. A large pulmonary embolus is one of the of the few cases of sudden death, being one of the possible aetiologies of pulseless electric activity. The treatment of pulmonary embolismshould include anticoagulation with low molecular weight heparin, fondaparinux or IV bolus of unfractionated heparin followed by continuous infusion. In hemodynamically stable patients with no right ventricular dysfunction, systemic anticoagulation carries a good prognosis, with thrombolysis not being indicated in those patients. In hemodynamically unstable patients, the use of fibrinolytic agents can lead to the dissolution of a large part of the obstructing thrombus in the pulmonary circulation, as well as the promotion of lysis of the primary thrombus in the deep veins of the lower limbs, which originated the pulmonary emboli. In hemodynamically stable patients with right ventricular dysfunction, there are controversies as to the use of thrombolysis. A few controlled clinical trials have suggested that these patients could benefit from the more rapid dissolution of thrombi seen with thrombolysis, leading to a greater improvement in right ventricular function. One of the arguments of the articles that question the use thrombolysis in hemodinamically stable patients with right ventricle dysfunction is that this dysfunction could be the result of another underlying disease the patient may have, rather than a result of pulmonary embolism. This case report describes a case of pulmonary embolism and presents a literature review of the referred theme.

Bloqueio atrioventricular total em dextrocardia e doença de Chagas: implante de marcapasso dupla-câmara com upgrade para estimulação biventricular / Complete atrioventricular block in dextrocardia and Chagas disease: implant of a dual chamber pacemaker with upgrade to biventricular stimulation

A dextrocardia é uma anomalia rara e sua associação ao bloqueio atrioventricular total é ainda maisincomum. A cardiopatia chagásica crônica é uma doença endêmica no Brasil, onde o aparecimento dessaarritmia é relativamente frequente (forma arritmogênica). Relatamos o caso de uma paciente de 38 anos de idade submetida a implante de marcapasso dupla-câmara por bloqueio atrioventricular total, portadora de cardiopatia chagásica crônica, que, em seu acompanhamento, apresentou insuficiência cardíaca refratária e necessidade de ressincronização cardíaca, evoluindo com melhora da classe funcional em sua avaliação precoce.

Dextrocardia is a rare anomaly, and its association with complete atrioventricular block is even moreunusual. Chronic Chagasic heart disease is endemic in Brazil, where the onset of this arrhythmia is relatively frequent (arrhythmogenic form). We report a 38-year-old patient with Chagasic heart disease undergoing implantation of a dual chamber pacemaker for complete atrioventricular block, who developed refractory heart failure during the follow-up and required cardiac resynchronization, evolving with improved functional class in the early assessment.

Ensino de emergências na graduação com participação ativa do estudante / Undergraduate training on emergencies with active student participation

O ensino médico sofreu intensas modificações nos últimos anos. A rápida evolução do conhecimento requer metodologias que estimulem a metacognição, substituindo o excesso de conteúdo pelo"aprender a aprender", formando profissionais construtores ativos do seu conhecimento e capacitados para refletir sobre a própria prática. A importância do conteúdo de emergências é inquestionável, especialmente na graduação, pois se trata de uma área de grande carência de profissionais que vem sendo cada vez mais ocupada pelo médico recém-graduado, quase sempre despreparado para se conduzir diante da gravidade dos casos. Simular a realidade integra o saber ao fazer, aliados ao desenvolvimento de habilidades. O ensino das emergências em cenários reais é insubstituível, contudo limitado por questões de segurança do paciente e pela impossibilidade de repetição de procedimentos.A simulação em laboratório de habilidades propicia contato do aluno com diversas situações em ambiente controlado, permite repetição e favorece o aprendizado significativo mediante discussão dos temas e reflexão sobre a própria prática.Este artigo descreve a inserção longitudinal do conteúdo de emergências médicas no currículo de um curso de Medicina,utilizando técnicas de simulação e reflexão acerca da prática como metodologia de aprendizado, além da vivência em ambientes de prática real.

Medical education has undergone substantial changes in recent years. The rapid evolution of knowledge demands new teaching models involving active learning, metacognition and reflexive practice. Training in emergency care is of utmost importance in an undergraduate medical course, since the lack of professionals in this area means that emergency care is often staffed by new graduates, almost always unprepared to deal with the severity of the cases. Training technical medical skills within this scenario is necessary to provide the medical student with a realistic vision of the work,however it is limited due to patient safety and the inability to repeat procedures. Teaching emergency care through high fidelity simulators is an excellent solution that allows procedures to be repeated as many times as necessary and favours meaningful learning through discussion of topics and reflections on the practices. This study describes how emergency care training has been included throughout the curriculum for undergraduate medical training in Brazil, using simulation and reflection on the practice as learning tools, as well as real life experience in emergency care settings.

Comparação das alterações da motilidade segmentar e da perfusão miocárdica durante o estresse pela dobutamina-atropina, pela ecocardiografia com contraste e pela ressonância magnética, na detecção de doença arterial obstrutiva / Comparison of wall motion abnormalities and myocardial perfusion during dobutamine-atropine, by contrast echocardiography and magnetic resonance imaging in the detection of arterial disease

A detecção de alterações da motilidade segmentar do ventrículo esquerdo (VE) induzidas por um estresse farmacológico ou físico tem seu papel bem estabelecido na determinação não-invasiva de isquemia miocárdica. Entretanto, em sequência temporal, vários eventos secundários à isquemia ocorrem no miocárdio, sendo a heterogeneidade de perfusão um dos mais precoces a aparecer. Associação de parâmentros a serem analisados durante exames indutores de isquemia para diagnóstico de doença arterial coronária (DAC) tem sido amplamente estudada nos últimos anos. Ecocardiografia sobe estresse pela dobutamina-atropina quando associada a contraste de microbolhas permite melhor visibilização dos segmentos do VE e análise da perfusão miocárdica. Ressonância magnética cardiovascular (RMC) é uma técnica que vem sendo amplamente utilizada na investigação de DAC tanto pela análise motilidade segmentar quanto pela análise da perfusão miocárdica, embora a combinação destes parâmentros tenha sido pouco estudada. Os objetivos deste estudo foram: determinar o valor incremental da análise de perfusão miocárdica sobre a análise da motilidade segmentar pela ecocardiografia com perfusão miocárdica em tempo real (EPMTR) e pela RMC e comparar, em um mesmo grupo de pacientes, a acurácia diagnóstica da EPMTR e RMC utilizando o mesmo protocolo sob estresse pela dobutamina-atropina, para detecção de DAC angiograficamente significativa...

Comparação das alterações da motilidade segmentar e da perfusão miocárdica durante o estresse pela dobutamina-atropina, pela ecocardiografia com contraste e pela ressonância magnética, na detecção de doença arterial coronária obstrutiva / Comparison of wall motion and myocardial perfusion abnormalities during dobutamine-atropine stress with myocardial contrast echocardiography and magnetic resonance imaging for the detection of obstructive coronary artery disease

A detecção de alterações da motilidade segmentar do ventrículo esquerdo (VE) induzidas por um estresse farmacológico ou físico tem seu papel bem estabelecido na determinação não-invasiva de isquemia miocárdica. Entretanto, em sequência temporal, vários eventos secundários à isquemia ocorrem no miocárdio, sendo a heterogeneidade de perfusão um dos mais precoces a aparecer. Associação de parâmetros a serem analisados durante exames indutores de isquemia para diagnóstico de doença arterial coronária (DAC) tem sido amplamente estudada nos últimos anos. Ecocardiografia sob estresse pela dobutamina-atropina quando associada a contraste de microbolhas permite melhor visibilização dos segmentos do VE e análise da perfusão miocárdica. Ressonância magnética cardiovascular (RMC) é uma técnica que vem sendo amplamente utilizada na investigação de DAC tanto pela análise motilidade segmentar quanto pela análise da perfusão miocárdica, embora a combinação destes parâmetros tenha sido pouco estudada. Os objetivos deste estudo foram: determinar o valor incremental da análise de perfusão miocárdica sobre a análise da motilidade segmentar pela ecocardiografia com perfusão miocárdica em tempo real (EPMTR) e pela RMC e comparar, em um mesmo grupo de pacientes, a acurácia diagnóstica da EPMTR e RMC utilizando o mesmo protocolo sob estresse pela dobutamina-atropina, para detecção de DAC angiograficamente significativa. Estudamos 42 pacientes (média etária de 59 ± 7anos, 20 homens) com suspeita clinica de DAC e indicação de angiografia coronária. Todos os pacientes foram submetidos ao protocolo de estresse pela dobutamina-atropina na EPMTR e na RMC com intervalo de três dias a três meses. Para a obtenção da perfusão foi utilizado o contraste ecocardiográfico perflutreno na EPMTR e o contraste paramagnético baseado em gadolínio na RMC. Análise da motilidade segmentar e perfusão miocárdica foram realizadas, tanto na EPMTR quanto na RMC, por análise visual...

The detection of left ventricular (LV) wall motion abnormalities induced by pharmacological or physical stress has a well established role in the non-invasive determination of myocardial ischemia. However, following the temporal sequence of events in the ischemic cascate, perfusion heterogeneity is one of the earliest and may occur before wall motion abnormalities. In the last years, association between parameters has been demonstrated to improve the diagnoses of coronary artery disease (CAD) during cardiac stress tests. Microbubble-based contrast agent allows for better LV endocardial border delineation and analysis of myocardial perfusion during stress echocardiography. Cardiac magnetic resonance imaging (CMRI) is a technique that has been extensively used to investigate CAD, both for the analysis of wall motion and myocardial perfusion. However, the combination of these parameters has not been completely defined in the literature. The objectives of this study were: to determine the additional value of myocardial perfusion over wall motion analysis with real-time myocardial perfusion echocardiography (RTMPE) and CMRI and to compare, in the same group of patients, the diagnostic accuracy of RTMPE and CMRI using the same dobutamine-atropine stress protocol for detection of angiographically significant CAD. A total of 42 patients were studied (mean age of 59±7 years, 20 men) with clinical suspicion of CAD and indication of coronary angiography. All patients underwent dobutamine-atropine stress protocol during RTMPE and CMRI, with intervals of three days to three months apart. Perflutren contrast agent was used for perfusion analysis by RTMPE, and paramagnetic gadolinium-based contrast was used by CMRI, both injected intravenously. Wall motion and myocardial perfusion were determined by visual analysis both in RTMPE and CMRI using the 17-segment model of the Joint Committee of the American Heart Association. All patients underwent invasive coronary angiography...

Síndrome de Cantrell: relato de caso em adulto / Cantrell syndrome: case report of an adult

Cantrell syndrome is characterized by defects that involve the diaphragm, abdominal wall, pericardium, heart, and lower region of the sternum. It is a rare entity, usually diagnosed at birth and accompanied by high mortality due to the complexity and gravity of the anomalies. In this report, we present a 32-year-old male patient, who was diagnosed in infancy but who reached adult age asymptomatic

Disseminated histoplasmosis

A histoplasmose disseminada é uma doença rara, que apresenta evoluçäo potencialmente fatal, decorrente da deficiência da imunidade celular do hospedeiro, devendo ser relacionada a infecçöes oportunistas. Säo descritos três grupos de possíveis hospedeiros: crianças com imaturidade imunológica, imunossuprimidos e um grupo sem deficiência imune mensurável pelos métodos atuais.