Urorectal fistula repair using different approaches: operative results and quality of life issues

ABSTRACT Purpose: To evaluate efficacy of urorectal fistula (URF) repair using different approaches and the clinical factor determinant of success, and also the morbidity associated to the procedure and health-related quality of life (HRQoL) in male survivors of pelvic malignancies. Material and Methods: Retrospective evaluation of 39 patients with URF primarily intervened in three institutions using different surgical approaches. Success was defined as effective fistula closure. Variables evaluated included demographics, previous treatments, surgical approach, ancillary surgeries, complications and HRQoL by using a standardized non-validated specific questionnaire. Median follow-up from surgery to interview was 55 months (interquartile range 49, range 4-112). Factors determinant of success were investigated using logistic regression. Safety of the procedure was evaluated by Clavien-Dindo scale. Deterioration of continence and erectile function and other HRQoL issues were evaluated. Results: Prostate cancer treatment was the predominant etiology. The success rate for fistula repair was 89.5%. The surgical approach was not related to failed repair (p=0.35) or complications (p=0.29). Factors associated with failure were complications (p=0.025), radiotherapy (p=0.03), fistula location (p=0.04) and fistula size (p=0.007). Multivariate analysis revealed fistula size was the only independent determinant of failure (OR 6.904, 1.01-47.75). Complications occurred in 46.2% and severe complications in 12.8%. The mortality related to the procedure was 2.6%. Urinary incontinence was present before repair in 26.3% and erectile dysfunction in 89.5%. Fistula repair caused de novo urinary incontinence in 7.9% and deterioration of erectile status in 44.7%. Globally 79% were satisfied after repair and only 7.9% rated HRQoL as unhappy. Trans-sphincteric approach was related to less deterioration of erectile function (p=0.003), and higher perceived satisfaction in QoL (p=0.04). Conclusions: The surgical approach elected to correct URF is not determinant of success nor of complications. Fistula size appears as independent determinant for failure. Transsphincteric approach could be advantageous over other procedures regarding HRQoL issues.

Diabetes mellitus no Brasil: características clínicas, padrão de tratamento e custos associados ao cuidado da doença / Diabetes Mellitus in Brazil: clinical characteristics, standard treatment choice and cost

Objetivo: Descrever a utilização de recursos de saúde associados ao tratamento do Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) no sistema público de saúde brasileiro, assim como o padrão de tratamento e seus eventos adversos, a ocorrência de complicações vasculares e o controle metabólico nos pacientes. Métodos: Estudo observacional, retrospectivo, conduzido em 4 centros do Sistema Único de Saúde envolvendo pacientes com DM2. Os dados foram coletados dos prontuários médicos de setembro a dezembro de 2013. Foi conduzida análise descritiva considerando três faixas de duração da doença desde o seu diagnóstico e a estratificação dos pacientes de acordo com o período recordatório e presença de complicações vasculares. Resultados: 161 pacientes foram analisados. Os principais esquemas terapêuticos utilizados foram a combinação de metformina, insulina NPH e insulina regular; de glibenclamida e metformina; e metformina isolada. A associação metformina e insulina apresentou maior frequência de eventos adversos (28,9%) e a glibenclamida, metformina e insulina, menor frequência (5,7%). A maioria dos pacientes mostrou complicações microvasculares, sendo nefropatia e neuropatia frequentes em todos os estratos analisados. Em pacientes com DM2 avançado (≥ 15 anos de duração), a retinopatia mostrou-se prevalente. A frequência de eventos macrovasculares variou de 21,3% a 37,9% entre os grupos, sendo a doença coronariana a mais frequente. Um custo total médio de R$ 931,88±1.400,75 por paciente foi observado para os pacientes sem complicações vasculares e de R$ 1.212,37±1.012,38 para aqueles com complicações. Conclusão: Informações relevantes sobre o manejo de pacientes brasileiros com DM2 foram descritas, sugerindo alta frequência de complicações vasculares e maiores custos associados a elas.

Objective: The aim of this study is to describe the use of public health resources to Type 2 Diabetes Mellitus (T2DM) and its costs in Brazil. Furthermore, we describe the standard treatment choice and its related adverse events as well as patients' metabolic control and vascular complications. Methods: This observational and retrospective study was conducted in four public health centers from Brazilian Public Health System (SUS); a secondary assistance level for long-term treatment for outpatients with T2DM. Data were collected from medical records from September to December 2013. A descriptive analysis is available for three groups according to time of disease since diagnosis. The recall and vascular complications were also considered. Results: 161 patients were studied. The most frequent treatments were metformin in monotherapy, metformin + NPH insulin + regular insulin and metformin + glibenclamide. Metformin + insulin therapy had the highest rate of adverse events (28.9%), while glibenclamide + metformin + insulin therapy, the lowest rate (5.7%). The majority of patients developed microvascular complications, specially nephropathy and neuropathy. Retinopathy was the most frequent complication for the group of patients with end stage T2DM (≥ 15 years). The frequency of macrovascular events ranged from 21.3% to 37.9% between groups. Coronary disease was the most frequent macrovascular complications. The mean cost per patient was R$ 1.212,37±1.012,38 for patient group presenting vascular complications and R$ 931,88±1.400,75 for the group not presenting complications. Conclusion: We describe current use of public health resources regarding T2DM treatment in Brazil, as well as T2DM treatment´s characteristics.

Diabetes mellitus and spinal epidural abscess: clinical or surgical treatment? / Diabetes melito e abscesso epidural espinhal: tratamento clínico ou cirúrgico?

Spinal epidural abscess (SEA) is an uncommon condition and its most important predisposing factor is diabetes mellitus. Although the treatment of choice is prompt surgical abscess evacuation, followed by antibiotic therapy, successful conservative treatment of SEA has been reported in some cases. We describe a SEA case in a 23-year old white woman with diabetes for 14 years, who was successfully treated only with antibiotics, and achieved full recovery at the fourth month of follow-up.

O abscesso epidural espinhal (AEE) é uma doença incomum e o diabetes melito é o seu fator predisponente mais importante. O tratamento de escolha é a imediata drenagem cirúrgica, seguida de antibioticoterapia, entretanto, casos já foram relatados em que o AEE foi tratado clinicamente com sucesso. Descrevemos um caso de AEE em um paciente diabético tratado satisfatoriamente com uso isolado de antibióticos e que evoluiu com recuperação total no quarto mês de seguimento.

Reprodutibilidade da medida ambulatorial da pressão arterial em pacientes hipertensos com diabete melito tipo 2 / Reproducibility of ambulatory blood pressure monitoring in hypertensive patients with type 2 diabetes mellitus

OBJETIVO: Avaliar a reprodutibilidade e o efeito placebo sobre a monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) (SpaceLabs-90207). MÉTODOS: Mensurou-se a PA no consultório e por meio de duas MAPA, realizadas em um intervalo de 1 a 10 meses (média de 4,9 meses), de 26 pacientes com diabetes tipo 2 e hipertensão. Onze pacientes (G1) realizaram as duas MAPA sem medicação anti-hipertensiva por 15 dias, enquanto o G2 (N = 15) fez a segunda MAPA em uso de placebo pelo mesmo período. RESULTADOS: Ao avaliarmos os coeficientes de variação (CV) da PA sistólica na vigília (PASV), PA diastólica na vigília (PADV), PA sistólica nas 24h (PAS24h) e PA diastólica nas 24h (PAD24h), encontramos valores de 4,6 por cento, 3,9 por cento, 5,0 por cento e 4,0 por cento no G1 e 4,3 por cento, 5,1 por cento, 3,7 por cento e 5,1 por cento no G2, respectivamente. Quanto ao CV da PA sistólica e diastólica durante o sono (PASS e PADS), encontramos 7,7 por cento e 8,2 por cento para G1, e 5,6 por cento e 6,3 por cento para G2, respectivamente. O CV da freqüência cardíaca na vigília e durante o sono foram: G1 = 5,9 por cento e 9,0 por cento, G2 = 6,9 por cento e 5,8 por cento, respectivamente. Analisando o total dos pacientes, todas as variáveis mostraram fortes correlações entre a primeira e a segunda MAPA (PASV, r=0,76; P<0,001; PADV, r=0,65; p<0,001; PAS24h, r=0,77; p<0,001; PAD24h, r=0,70; p<0,001; PASS, r=0,62; p<0,001; PADS, r=0,52; p<0,01). Ocorreram também correlações entre a PA sistólica e a diastólica de consultório e a PAS24h e PAD24h (r=0,65; p<0,001; r=0,57; p<0,01). CONCLUSÃO: A média dos níveis pressóricos avaliados pela MAPA apresentou boa reprodutibilidade e esses não foram afetados pelo efeito placebo.

OBJECTIVE: To evaluate the reproducibility of ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) (SpaceLabs-90207) and placebo effect on ABPM. METHODS: Blood pressure was measured in the office and over two ABPM periods with an interval from one to ten months (mean 4.9 months), in 26 patients with type 2 diabetes mellitus and hypertension. Eleven patients (G1) had two ABPMs without taking antihypertensive drugs for 15 days, whereas G2 (N=15) had the second ABPM after administration of a placebo for 15 days. RESULTS: In the evaluation of the coefficient of variation (CV) of diurnal (awake) systolic BP (DSBP), of diurnal (awake) diastolic BP (DDBP), of 24-hour systolic BP (24hSBP) and of 24-hour diastolic BP (24hDBP), the values found were 4.6 percent, 3.9 percent, 5.0 percent, 4.0 percent for G1 and 4.3 percent, 5.1 percent, 3.7 percent, 5.1 percent for G2 respectively. We also determined the CV of nocturnal (sleep) systolic and diastolic BP (NSBP and NDBP) for G1 (7.7 percent; 8.2 percent) and G2 (5.6 percent; 6.3 percent). Heart rate CV during alertness and sleep were: G1=5.9 percent and 9.0 percent; G2=6.9 percent and 5.8 percent respectively. When the total number of 'patients was analyzed, all variables showed a strong correlation between the first and second ABPM measurements (DSBP, r = 0.76; P < 0.001; DDBP, r = 0.65; p < 0.001; 24hSBP, r = 0.77; p < 0.001; 24hDBP, r = 0.70; p < 0.001; NSBP, r = 0.62; p < 0.001; NDBP, r = 0.52; p < 0.01). Office systolic and diastolic BP and 24hSBP and 24hDBP also showed correlation (r = 0.65; p < 0.001; r = 0.57; p < 0.01). CONCLUSION: Mean of pressure levels measured by ABPM presented good reproducibility and were not affected by placebo.

Doença de basedow graves associada à acidose tubular renal e paralisia periódica tireotóxica: relato de um caso e revisäo da literatura / Graves' basedow disease associated acidosis renal tubular and thyrotoxic periodic paralysis: report of a case and review of the literature

Doenças tireoidianas autoimunes (DTA) tem sido associadas esporadicamente à acidose tubular renal tipo 1 (ART-1). Apresentamos o segundo caso descrito na literatura, de nosso conhecimento, de doenças de Basedow-Graves associada à ATR e à paralisia periódica tiretóxica (PPT). Os níveis de pH sanguíneo e de eletrólitos nao se normalizaram com a correçao da disfunçao tireodiana. A paralisia revertou com a administraçao de grandes quantidades de potássio (300-445 mEq/dia) e a acidose com ingestao de bicarbonato (15g/24h). Nefrocalcinose bilateral estava presente com hipercalciúria (310-603 mg/24 h) e diabetes insípidus nefrogênico (Osmolaridade urinárias= 347 mOsm após DDAVP). Aventa-se um mecanismo autoimune na gênese da ATR-1à semelhança do que ocorre na doença tireodiana associada. (Arq Bras Endocrinol Metab 1994; 38/1:35-38).