Complicated diverticular disease: the changing paradigm for treatment / Doença diverticular complicada: alterando o padrão de tratamento

The term "complicated" diverticulitis is reserved for inflamed diverticular disease complicated by bleeding, abscess, peritonitis, fistula or bowel obstruction. Hemorrhage is best treated by angioembolization (interventional radiology). Treatment of infected diverticulitis has evolved enormously thanks to: 1) laparoscopic colonic resection followed or not (Hartmann's procedure) by restoration of intestinal continuity, 2) simple laparoscopic lavage (for peritonitis +/- resection). Diverticulitis (inflammation) may be treated with antibiotics alone, anti-inflammatory drugs, combined with bed rest and hygienic measures. Diverticular abscesses (Hinchey Grades I, II) may be initially treated by antibiotics alone and/or percutaneous drainage, depending on the size of the abscess. Generalized purulent peritonitis (Hinchey III) may be treated by the classic Hartmann procedure, or exteriorization of the perforation as a stoma, primary resection with or without anastomosis, with or without diversion, and last, simple laparoscopic lavage, usually even without drainage. Feculent peritonitis (Hinchey IV), a traditional indication for Hartmann's procedure, may also benefit from primary resection followed by anastomosis, with or without diversion, and even laparoscopic lavage. Acute obstruction (nearby inflammation, or adhesions, pseudotumoral formation, chronic strictures) and fistula are most often treated by resection, ideally laparoscopic. Minimal invasive therapeutic algorithms that, combined with less strict indications for radical surgery before a definite recurrence pattern is established, has definitely lead to fewer resections and/or stomas, reducing their attendant morbidity and mortality, improved post-interventional quality of life, and less costly therapeutic policies.

O termo diverticulite "complicada" é reservado para a doença diverticular complicada por sangramento, abscesso, peritonite, fístula ou obstrução intestinal. A hemorragia é melhor tratada por angioembolização (radiologia intervencionista). O tratamento de diverticulite infectada evoluiu enormemente graças a: 1) ressecção laparoscópica do cólon seguida ou não (procedimento de Hartmann) pelo restabelecimento de continuidade intestinal, 2) lavado laparoscópico simples (peritonite + / - ressecção). A diverticulite (inflamação) pode ser tratada somente com antibióticos, anti-inflamatórios, combinados com repouso e medidas de higiene. O abscesso diverticular (Hinchey graus I, II) pode ser inicialmente tratado somente com antibióticos e / ou drenagem percutânea, dependendo do tamanho do abcesso. A peritonite purulenta generalizada (Hinchey III) pode ser tratada pelo clássico procedimento Hartmann, pela exteriorização da perfuração, como se fosse um estoma, pela ressecção primária com ou sem anastomose, com ou sem desvio do trânsito e, por último, a simples lavagem laparoscópica, geralmente, sem drenagem. A peritonite por fezes (Hinchey IV), uma indicação para o tradicional procedimento de Hartmann, também pode se beneficiar da ressecção primária seguida de anastomose, com ou sem desvio e lavagem laparoscópica. A obstrução aguda (inflamação local, ou aderências, formação pseudotumoral, estenoses crônicas) e fístula são, na maioria das vezes, tratadas por ressecção, preferencialmente, laparoscópica. Algoritmos terapêuticos pouco invasivos combinadas com indicações menos rigorosas para a o emprego da cirurgia radical antes de um padrão definido de recorrência, estão estabelecidos, ocasionando um número menor de ressecções e / ou estomas, reduzindo a morbidade e a mortalidade, melhorando a qualidade de vida após a intervenção, e geram uma tratamento menos dispendioso.

Budd-Chiari syndrome associated with inferior vena caval obstruction: surgical treatment; cavo-or meso-atrial shunt

Em 6 anos, 17 pacientes foram submetidos à derivaçäo entre o sistema mesentérico-esplenoportal (15 vezes) ou o sistema cava inferior com anastomose mesentérico ou portocava (duas vezes) e o átrio direito. O grupo era composto de nove homens e oito mulheres; entre estes, 14 eram adultos com idades de 19 a 61 anos e três crianças, com idades de 2 a 5 anos. Com uma exceçäo, todos apresentavam ascite. Três pacientes foram operados na urgência devido: hemorragia por ruptura de varizes do fundo gástrico, síndrome hepato-renal e um por aumento súbito das transaminases (cinco vezes o normal). As lesöes centrolobulares foram confirmadas, em todos os casos, através de biopsia pré-operatória e/ou per-operatória. A oclusäo das veias sub-hepáticas foi demonstrada em todos os casos por, no mínimo, dois dos exames seguintes: ultra-sonografia, angio tomografia, flebografia supra-hepática, ou portografia transhepática. A cavografia demonstrou obstruçäo completa de veia cava em oito casos e incompleta em nove, acarretando hipertensäo de veia cava, com gradiente porto-cava variando de -6a +6mm de mercúrio. Nas anastomoses utilizou-se próteses de politetrafluor e tileno (Gore-Tex), com uma única exceçäo, onde foi utilizada prótese de dacron. As próteses foram passadas sete vezes à frente do fígado e dez vezes por trás do lobo esquerdo. A anastomose foi feita dez vezes com a face inferior do átrio direito, abordando nove vezes por frenotomia e uma vez por esternotomia; seis vezes com face anterior do átrio direito abordado por esternotomia; e uma vez com a veia cava superior intra-pericárdica, abordada por toracotomia ântero-lateral direita. Setenta por cento dos pacientes apresentaram ascite no pós-operatório. Seis pacientes morreram no primeiro mês pós-operatório, respectivamente pelas seguintes causas: choque séptico com ascite infectada, insuficiência renal, erro de técnica, insuficiência múltipla de órgäos com isquemia do miocárdio e dois por síndromes hepato-renal...