Asistencia ventilatoria no invasiva en el tratamiento inicial de la insuficiencia respiratoria aguda / Non-invasive ventilatory support on initial treatment of acute respiratory failure

Introducción: la ventilación mecánica invasiva connota riesgo de neumonía y daño traumático de vía aérea. La ventilación no invasiva (VNI) demostró beneficios en insuficiencia respiratoria aguda (IRA), en enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y en edema agudo pulmonar cardiogénico (EAP), pero disparidad en la insuficiencia respiratoria hipoxémica no EAP. Objetivos: evaluar VNI en IRA hipoxémica e hipercápnica como tratamiento inicial. Respuesta, evolución, riesgo de fracaso y muerte. Material y método: estudio de cohorte prospectivo que incluyó a adultos inmunocompetentes tratados con VNI. Período: enero de 2011 a julio de 2013. Fueron pacientes ingresados en UCI-CI polivalente de 16 camas con IRA hipercápnica: presión arterial de anhídrido carbónico (PaCO2) ≥45 mm Hg, y pH ≤7,35 y >7,25, o hipoxémica: presión arterial de oxígeno (PaO2) con máscara de oxígeno >80 y ≤150 mmHg. Se excluían si había: indicación de intubación inmediata, depresión sensorial, inestabilidad hemodinámica, broncoplejía. Resultados: fueron 61 pacientes, 62 ± 14 años (edad media ± 1 desvío estándar). Apache II 15 ± 5,5. Hubo 36 pacientes con IRA hipoxémica, fracasaron 9 (25%) y fallecieron 7 (19%); con IRA hipercápnica fueron 25 pacientes, fracasaron 5 (20%) y fallecieron 4 (16%). Los que fracasaron tuvieron una internación más prolongada, p=0,01, mayor incidencia de infecciones respiratorias, p=0,009, y extrarrespiratorias, p=0,03. Los factores independientes de riesgo relacionados a fracaso y muerte (regresión logística) fueron: - Fracaso: cada incremento unitario de la frecuencia respiratoria (FR) en primera hora de VNI, odds ratio (OR) 2,2 (IC 95% 1,4-3,5). - Muerte: fracaso de la VNI, OR 19,5 (IC 95% 4,0-94,6). Conclusiones: cada incremento de la FR en la primera hora de VNI duplica el riesgo de fracaso y este multiplica por 20 la probabilidad de muerte...

Destete en una UCI polivalente: incidencia y factores de riesgo de fracaso, valoración de índices predictivos / Weaning in comprehensive ICU: incidence and risk factors causing failure, predictive index assessment

La desvinculación de la ventilación mecánica (VM) es controversial. Su fracaso genera morbimortalidad. Objetivos: determinar incidencia de destete, factores de riesgo de fracaso: necesidad de reintubación antes de 48 horas posextubación, valoración de índices predictivos.Material y método: estudio prospectivo. Cohorte abierta, adultos destetados de VM por 24 horas o más, período mayode 2010 a junio de 2011. Excluidos: traqueostomizados. Evaluados diariamente con parámetros clínico-gasométricos para prueba de ventilación espontánea, medición previa: presión inspiratoria máxima (Pimax), presión-oclusión en primeros 100 milisegundos de inicio de inspiración (P0.1), cocienteP0.1/ Pimax. Previo a extubar: medida del índice de Yang-Tobin (frecuencia respiratoria/volumen corriente en litros).Resultados: 78 pacientes, 58,7 años ± 21,4 (edad media ± 1 desvío estándar), 59% hombres; 61,5%, destete simple entubo T. Fracaso de destete: 12,8%. Fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) < 45% determinó riesgo relativo de destete dificultoso o prolongado = 3,08, intervalo de confianza (IC) 95%, 1,72-5,51 (p = 0,0001) y fue el único factor de riesgo independiente de fracaso (regresión logística), Odds Ratio = 6,01, IC 95%, 1,40-25,72, (p=0,01). Fueron estadísticamente significativas las diferencias en grupos éxito y fracaso de: balance hídrico en últimas 24 horas, p = 0,002; Pimax, p = 0,006; P0.1, p = 0,04; P0.1/Pimax, p = 0,0001; índiceYang-Tobin, p = 0,03. Mortalidad 30% en fracaso y 4,4% en éxito, p = 0,03. Áreas bajo la curva ROC (ôreceiver operating characteristicõ) de significación estadística para Pimax: 0,77, IC 95%, 0,62-0,92; P0.1: 0,70, IC 95%, 0,51-0,90; P0.1/Pimax: 0,85, IC 95%, 0,73-0, 97.Conclusiones: incidencia de destete simple menor a los reportes. Fracaso connota mayor mortalidad. FEVI < 45%:factor de riesgo independiente de fracaso. Índices predictivos P0.1, Pimax, P0.1/Pimax significativos.

Weaning from mechanical ventilation (MV) is a controversial issue. Weaning failure results in morbimortality. Objectives: to determine the incidence of weaning, the risk factors for failure: need for reintubation within 48 hours of extubation, and to assess predictive factors. Method: prospective study. Open cohort, adults who were weaned from mechanical during 24 hours or more, from May 2010 through June 2011. Tracheostomized patients were excluded. Patients were assessed daily in terms of clinical-gasometric parameters to test spontaneous ventilation, initial measurements: maximum inspiratory pressure (Mip), occlusion pressure in the first 100 milliseconds after inspiration onset (P0.1), quotient P0.1/maximum inspiratory pressure (Mip). Prior to extubation: measurement of the Yang Tobin index (respiratory frequency/tidal volume in liters). Results: 78 patient s, 58.7 years old ± 21.4 (average age ± 1 standard deviation), 59% men; 61.5%, T-tube simple weaning. Weaning failure: 12.8%. Ejection fraction of the left ventricle (LVEF) < 45% determined a relative risk of difficult or long weaning = 3.08, confidence interval (CI) 95%, 1.72-5.51 (p = 0,0001) and it was the only independent risk factor for failure (logistic regression), Odds Ratio = 6.01, CI 95%, 1.40-25.72, (p=0.01). The differences between the success and failure groups were statistically significant in terms of: water balance in the last 24 hours, p = 0.002; Mip, p = 0.006; P 0.1, p = 0.04; P0.1/Mip, p = 0.0001; Yang-Tobin index, p = 0.03.Mortality was 30% in the case of failure and 4.4% when weaning was successful, p = 0.03. Areas under the ROC (receiver operating characteristic) curve that were statistically significant for Mip: 0.77, IC 95%, 0.62-0.92; P0.1: 0.70, IC 95%, 0.51-0.90; P0.1/Pimax: 0.85, IC 95%, 0.73-0. 97. Conclusions: incidence of simple weaning is lower than reported. Failure implies a higher mortality. LVEF < 45%: independent risk factor for failure. Predictive...

A desconexão da ventilação mecânica (VM) é um tema que gera controvérsia, cujo fracasso gera morbimortalidade. Objetivos: determinar a incidência de desmame, e fatores de risco de fracasso: necessidade de reintubação antes de 48 horas posextubação e avaliação de índices preditivos. Material e método: estudo prospectivo com uma coorte aberta, adultos desmamados de VM por 24 horas ou mais, estudados durante o período maio de 2010 a junho de 2011. Foram excluídos os pacientes traqueostomizados. Os pacientes incluídos foram avaliados diariamente com parâmetros clínico-gasométricos para prova de ventilação espontânea, medição previa: pressão inspiratória máxima (Pimax), pressão-oclusão nosprimeiros 100 milissegundos de inicio de inspiração (P0.1), quociente P0.1/ Pimax. Prévio a extubar: medida del índice de Yang-Tobin (frequência respiratória/volume corrente em litros).Resultados: foram estudados 78 pacientes, com idade média 58,7 anos ± 21,4 (idade media ± 1 desvio padrão), sendo 59% do sexo masculino; 61,5%, desmame simples en tubo T. Foi observado um fracasso de desmame de 12,8%. A fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVI) < 45% determinou um risco relativo de desmame difícil ouprolongado = 3,08, com intervalo de confiança (IC) 95%, 1,72-5,51 (p = 0,0001) e foi o único fator de riscoindependente de fracasso (regressão logística), Odds Ratio = 6,01, IC 95%, 1,40-25,72, (p=0,01). Foram estatisticamente significativas as diferenças nos grupos êxito e fracasso de: balance hídrico nas últimas 24 horas, p = 0,002; Pimax, p = 0,006; P0.1, p = 0,04; P0.1/Pimax, p = 0,0001; índice Yang-Tobin, p = 0,03.A mortalidade foi de 30% nos casos de fracasso e 4,4% nos de êxito, p = 0,03.As áreas sob a curva ROC (ôreceiver operating characteristicõ) de significação estatística para Pimax: 0,77,IC 95%, 0,62-0,92; P0.1: 0,70, IC 95%, 0,51-0,90; P0.1/Pimax: 0,85, IC 95%, 0,73-0, 97. Conclusões: a incidência de desmame simples foimenor à registrada na literatura...

Factores de riesgo para desarrollar neumonía asociada a la ventilación por Acinetobacter spp / Risk factors for developing ventilation-associated pneumonia due to Acinetobacter spp

La incidencia de neumonía asociada a la ventilación (NAV) por Acinetobacter spp. a nivel nacional e internacional es creciente y determina una elevada mortalidad atribuible. Los factores de riesgo para adquirir una neumonía por este patógeno varían en los diferentes centros. El objetivo del trabajo fue identificar los factores de riesgo específicos para adquirir NAV por Acinetobacter spp. El estudio clínico prospectivo se realizó durante un período de 24 meses (entre mayo del año 2000 a mayo del año 2002) en las unidades de cuidados intensivos (UCI) del Hospital Pasteur y Hospital Policial. Se incluyeron todos los pacientes ventilados por un período mayor o igual a 48 horas que tuvieran sospecha de estar desarrollando una NAV. Se analizaron solo las neumonías bacteriológicamente confirmadas. Resultados: se enrolaron 137 pacientes por tener sospecha clínica de NAV, de los que 77 episodios de NAV fueron bacteriológicamente confirmados: 27 por Acinetobacter spp. y 50 por otros patógenos. Los datos fueron analizados en un modelo de regresión logística donde la variable dependiente fue Acinetobacter spp. El uso previo de ceftriaxona (CRO) (p=0,0001, OR=11,2) y el uso previo de fluorquinolonas (p=0,003, OR=7,0) predicen significativamente y en forma independiente el desarrollo de NAV por Acinetobacter spp. Conclusiones: se identificaron como factores de riesgo para desarrollar NAV por Acinetobacter spp. el uso previo de CRO y fluorquinolonas. Se sugiere la restricción de ceftriaxona - fluorquinolonas y rotación con otras moléculas de espectro similar.

Summary The incidence of pneumonia associated with Acinetobacter spp.-ventilation (PAV) has risen both at national and international levels and determines high mortality rates. Risk factors for developing this hospital-acquired pneumonia vary in every centre. We aimed at identifying specific risk factors for developing PAV. This 24-month prospective study (May 2000-May 2002) took place in the intensive care units (IUC) of the Hospital Pasteur and the Hospital Policial. All ventilated patients for a period of 48 hours or more, suspected to carry PAV were enrolled. Only pneumonias bacterial-proved were analyzed. Results. In a sample of 137 patients, suspected carriers of PAV, 77 PAV events were bacterial-proved: 27 for Acinetobacter spp. and 50 for other pathogens. Logistic regression was used to analyze data, the independent variable was Acinetobacter spp. Previous use of ceftriaxone (CRE) (p = 0,0001, OR = 11,2) and flurquinolone (p=0,003, OR=7,0) significant and independently predicted PAV. Conclusions. CRE and fluorquinolone were indentified as risk factors for developing PAV. Restriction on CRE and fluorquinolone and use of other molecules of similar spectrum in rotation.

Résumé L'incidence de pneumonie associée à la ventilation (NAV) par Acinetobacter spp. au domanine national et interna-tional est croissante et détermine un ehaite mortalité attribuable. Les facteurs de risque pour acquérir une pneu-monie par ce pathogène varient aux différents centres. Le but de ce travail a été d'identifier les facteurs de risque spécifiques pour acquérir NAV par Acinetobacter spp. L'étude clinique prospective a été faite pendant une période de 24 mois (entre mai 2000 et mai 2002) aux unités de soins intensifs (UCI) de l'Hôpital Pasteur et de l'Hôpital Policier. On a inclu tous les patients ventilés pour une période de 48 heures ou plus qui soient soupçonnés de développer une NAV. On n'a analysé que les pneumonies bactériologiquement confirmées. Résultats: 137 patients à soupçon clinique de NAV, dont 77 épisodes de NAV ont été confirmées bactériolo-giquement: 27 par Acinetobacter spp. et 50 par d'autres pathogènes. Les données ont été analysées dans un modèle de régression logistique où la variable dépendante a été Acinetobacter spp. L'emploi préalable de cephriaxone (CRO) (p=0,0001, OR=11,2) et l'emploi préalable de fluorquinolones (p=0,0003, OR=7,0) prédisent remar-quablement et de manière indépendante le développement de NAV par Acinetobacter spp. Conclusions: On a identifié comme facteurs de risque pour développer NAV par Acinetobacter spp. l'emploi préalable de CRO et de fluorquinolones. On suggère la restriction de cephriaxone-fluorquinolones et rotation avec d'autres molécules à spectre semblable.